QUESTIONARIO PER LA QUALIFICAZIONE

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Sebastiano Stefano Lillo
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1 QUESTIONARIO PER LA QUALIFICAZIONE Il Fornitore dichiara di autorizzare l utilizzo interno delle informazioni riportate nel presente Questionario così come richiesto all art. 23 Consenso del D. Lgs. 196/2003. Richiesta di qualificazione Rinnovo Estensione Soggetto Con sede in Via/Piazza Prov. C.A.P. Codice Fiscale Partita I.V.A. Soggetto Singolo Soggetto Riunito con: Nominativo persona da contattare: Tel.: Fax: Il Questionario: deve essere redatto in lingua italiana deve essere sottoscritto, in ogni sua pagina dal libero professionista, nel caso di associati da ciascun libero professionista, nel caso di società dal legale rappresentante, nel caso di consorzi dal legale rappresentante di ciascun consorziato; deve riportare le risposte richieste o la dicitura non applicabile ; può essere duplicato in merito alle pagine eventualmente necessarie al completamento dei dati assegnando una numerazione progressiva (es etc.). Pag. 1 di 7

2 DATI GENERALI Nome del Soggetto Data di Costituzione/Nascita Forma Legale Indirizzo Sede Sociale/Studio Indirizzo Sede Operativa Telefono Fax Sito Internet N Iscrizione C.C.I.A.A. N Iscrizione Albo Professionale Codice fiscale Partita IVA Legali Rappresentanti Gruppo di appartenenza Società Controllate Pag. 2 di 7

3 DATI RIEPILOGATIVI B. Capacità economico-finanziaria B.1 Fatturato complessivo per prestazioni di servizi d ingegneria eseguiti negli ultimi tre esercizi antecedenti la data di presentazione della domanda. ESERCIZIO TOTALE Pag. 3 di 7

4 C. Capacità tecnico professionale C.1 Elenco dei principali servizi di ingegneria prestati nei cinque anni (60 mesi) antecedenti la data di presentazione della domanda di qualificazione, appartenenti alle categorie per le quali si chiede la qualificazione, con indicazione degli importi, delle date e dei destinatari pubblici o privati delle prestazioni stesse. CATEGORIA RICHIESTA ELENCO SERVIZI ANALOGHI N Committente Descrizione (*) Importo totale dei lavori di progetto Importo totale del servizio (contrattuale) Importo del servizio afferente la Categoria Data inizio/fine (gg/mm/aa) Totale ( ) N.B. TABELLA DA DUPLICARE PER OGNI CATEGORIA RICHIESTA (*) Se servizi di progettazione, aggiungere anche il livello (preliminare, definitivo, esecutivo) Pag. 4 di 7

5 ALTRE ESPERIENZE SIGNIFICATIVE C.2 Elenco dei professionisti in organico al soggetto richiedente la qualificazione, comprensivo del Responsabile Tecnico, con esperienza pluriennale specifica. N.B. Vanno considerati in Organico soci attivi, dipendenti, interinali, consulenti con contratto di collaborazione continuativa su base annua (collaboratori a progetto e similari) desumibile da documentazione fiscale. ID Titolo di Studio Eventuali note Qualifica (A) Rapporto contrattuale (B) Cat. (C) Nominativo Responsabile Tecnico Titolo di studio Qualifica (A) Rapporto contrattuale (B) Num. Iscriz. Albo Cat. (C) Crediti Formativi / Abilitazione CSE SI* NO Non Applicabile *Copia estratto conto crediti formativi / Attestato di formazione (A) Qualifica (B) Posizione Contrattuale (C) Categoria Progettista Senior (PS) Titolare (T) Categorie per le quali Progettista Junior (PJ) Socio attivo (S) si chiede la Caddista (CD) Dipendenti a Tempo indeterminato (DI) qualificazione. Computista (CM) Dipendenti a Tempo determinato (DD) Amministrativo (AM) Contratto Interinale (CI) Segreteria (SG) Contratto di collaborazione a progetto (CC) Qualifiche specifiche di cui alla scheda tecnica (es. Geologo, Tecnico sondatore, Laureato in materie giuridicoamministrative, ecc.) Similari (SCC) Pag. 5 di 7

6 Numero medio annuo delle risorse (dipendenti, soci attivi, interinali, collaboratori a progetto e similari) nei tre anni antecedenti la domanda di qualificazione. ORGANICO (Numero) ESERCIZI Soci attivi: Dipendenti: Interinali: Collaboratori a progetto: Similari: Totale: C.3 Relazione descrittiva della struttura organizzativa del prestatore di servizi con l indicazione dei ruoli e delle specializzazioni professionali presenti in organico. C.4 Titolo di studio e professionale della persona o delle persone responsabili della prestazione dei servizi ed iscrizione agli albi professionali (figure chiave del Soggetto) (Allegare curriculum vitae di ciascuna persona elencata). C.5 Elenco degli strumenti, del materiale, e delle apparecchiature tecniche ed informatiche (hardware e software) disponibili a supporto della progettazione. Pag. 6 di 7

7 D. Organizzazione aziendale per la qualità ISO 9001 a Esiste un Sistema Qualità documentato con Manuale? SI NO Se si, indicare l anno di istituzione e lo standard internazionale al quale si riferisce. b E prevista la figura del Responsabile Assicurazione Qualità? SI NO c Chiarire se il Sistema Qualità è applicato: indistintamente su tutte le prestazioni SI NO solo su specifiche richieste SI NO solo su determinate prestazioni SI NO Pag. 7 di 7

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