Dr. Giuliano Ravasio DVM, PhD. Milano. Casi Clinici. Dip.. Scienze Cliniche Veterinarie Università di

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1 Casi Clinici Dr. Giuliano Ravasio DVM, PhD Dip.. Scienze Cliniche Veterinarie Università di Milano

2 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Peso: 22 Kg Insufficienza mitralica Terapie correnti: furosemide + enalapril No pregresse anestesie GFO: conservate Frequenza cardiaca: 140 bpm Polso: normosfigmico Frequenza respiratoria: 30 / min TRC: 3 sec Mucose pallide Temperamento: Tranquillo Dolore acuto localizzato a livello di sito di frattura

3 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Quanto tempo è intercorso dal trauma? Paziente traumatizzato: quali esami effettuare? - Radiografia torace - Esami ematologici / ematochimici - Ev. radiografia / ecografia addome Come valutare la stabilità emodinamica del paziente: - A quando risale l ultima valutazione cardiaca? - Tolleranza all esercizio? - Tosse?

4 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Quanto tempo è intercorso dal trauma? - Trauma da investimento accaduto circa 6 ore prima Paziente traumatizzato: quali esami effettuare? - Radiografia torace : no evidenza di traumi o contusioni / lieve pattern misto interstiziale silouette cardiaca interstiziale-alveolare alveolare diffuso/ no evidente dilatazione - Esami ematologici / ematochimici: emocromo e ematochimici nella norma - Ev. radiografia / ecografia addome : no rottura vescica, milza, no presenza di emoaddome

5 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Come valutare la stabilità emodinamica del paziente: - Tolleranza all esercizio? In progressivo peggioramento negli ultimi 3 mesi -Tosse? Saltuaria sotto sforzo -A A quando risale l ultima valutazione cardiaca? Ultima ecocardio precedente, nessuna modificazione della terapia medica, no dilatazione atriale sx ecocardio 6 mesi prima, no peggioramenti dall anno

6 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Paziente ortopedico NO EMERGENZA Stabilizzazione del paziente: - Protocollo analgesico - Fluidoterapia - Nuova valutazione cardiologica Metadone 0,3 mg/kg + FANS?

7 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx FANS? - Valutazione pressione - Valutazione funzionalità renale - Valutazione funzionalità epatica 110 / 75 mmhg Funz.. renale ed epatica nella norma Carprofene 2 mg/kg BID

8 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Fluidoterapia? Paziente cardiopatico - Il paziente si alimenta autonomamente: no fluidoterapia - Durante digiuno preoperatorio: possibile fluidoterapia RL ml/kg/h Valutazione cardiologica - Intolleranza all esercizio riscontrata dal proprietario: possibile progressione della malattia cardiaca - Nuova ecocardiografia: Peggioramento del jet mitralico con iniziale dilatazione atriale. Incremento dosaggio farmacologico

9 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Paziente ortopedico NO EMERGENZA CHIRURGICA - Stabilizzazione cardiovascolare di 48 ore Eventuale sospensione di farmaci prima dell anestesia??? - Rischio di ipotensione renale durante l anestesia l generale: Sospensione dalle 12 ore precedenti la chirurgia di FANS e ACE-inibitore

10 1 2 3 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Quale farmaco può essere utilizzato in premedicazione? Metadone 0,2 mg/kg (IM) Atropina 0,03 mg/kg (IM) + Acetilpromazina 0,03mg/kg (IM) Medetomidina 0,01 mg/kg (IM) + Ketamina 0,5 mg/kg (IM)

11 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Induzione? 1 Propofol (IV) 2 Tiopentale (IV) 3 Ketamina (IV) + Diazepam (IV)

12 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Analgesia intraoperatoria? 1 Non necessaria 2 Fentanil 3 Epidurale

13 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Protocollo utilizzato per questo paziente: Premedicazione: Metadone 0,2 mg/kg IM Induzione: Propofol ~ 3 mg/kg ad effetto Analgesia: Epidurale lombosacrale: Ropivacaina 2 mg/kg diluita a 0,3 ml/kg di peso vivo stimati sul peso forma

14 Caso clinico 1 Cane Meticcio, 11 anni, maschio intero Frattura diafisaria composta tibia dx Il blocco epidurale ha permesso di ottenere: Il blocco epidurale ha permesso di ottenere: Stabilità cardiocircolatoria Ottima analgesia Diminuita richiesta di farmaci anestetici/analgesici sistemici Miglior risveglio post-operatorio operatorio

15 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Peso: 5 Kg Insufficienza renale cronica Terapie correnti: dieta Pregresse anestesie: sterilizzazione (no complicazioni) GFO: anoressia e vomito Leggera disidratazione: 5 % Febbre: 40,1 C Frequenza cardiaca: 160 bpm Polso: non palpabile Frequenza respiratoria: 50 / min TRC: 2 sec Mucose rosee Temperamento: nevrile Dolore acuto: falsa cifosi, addome non palpabile

16 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale A quando risale la comparsa dei segni clinici? Quali esami effettuare? - Esami ematologici / ematochimici - Radiografia / ecografia addome

17 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Come sedare il paziente aggressivo con insufficienza renale cronica? - Anestesia /analgesia multimodale

18 1 2 3 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Protocollo di sedazione MET 0,2 mg/kg (IM) + DEX 0,005 mg/kg (IM) + KET 0,5 mg/kg (IM) ATR 0,03 mg/kg (IM) + ACP 0,03mg/kg (IM) + MOR 0,2mg/kg (IM) DEX 0,03 mg/kg (IM) + KET 7 mg/kg (IM) + BUT 0,2 mg/kg (IM)

19 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Posizionamento di angiocatetere venoso: - Somministrazione fluidoterapia: : RL 10 ml/kg/h A A quando risale la comparsa dei segni clinici? - Insorgenza di vomito e anoressia da 2 giorni Quali esami effettuare? - Radiografia addome : impacchettamento piccolo intestino a fisarmonica, contenuto liquido intraluminale - Esami ematologici / ematochimici: emocromo (quadro compatibile con disidratazione e leucocitosi); ematobiochimici (alterazione funzionalità renale: urea 95 mg/dl e creatinina 3,1 mg/dl ed elettroliti)

20 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Stabilizzazione del paziente: - Protocollo analgesico - Fluidoterapia Ipokaliemia Iperfosfatemia Iponatriemia Fluidoterapia per reidratazione e correzione elettrolitica : Stabilizzazione paziente in 4 ore

21 1 2 3 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Protocollo induzione: Metadone 0,2 mg/kg (IV) + Propofol 3 mg/kg (IV) Propofol 5 mg/kg (IV) Diazepam 0,25 mg/kg (IV) + Ketamina 7 mg/kg (IV)

22 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Induzione? 1 Propofol (IV) 2 Tiopentale (IV) 3 Ketamina (IV) + Diazepam (IV)

23 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Analgesia intraoperatoria? 1 Non necessaria 2 Fentanil 0,003 mg/kg all occorrenza 3 Spinale

24 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Protocollo utilizzato per questo paziente: Protocollo utilizzato per questo paziente: Induzione: Metadone 0,2 mg/kg IV + Propofol Propofol ~ 3 mg/kg ad effetto Analgesia: Fentanil boli all occorrenza 0,003 mg/kg Analgesia post-operatoria: operatoria: Lidocaina splash sulla ferita chirurgica (2 mg/kg allo 0,25%) Valutazione post-operatoria operatoria con metadone all occorrenza 0,2 mg/kg

25 Caso clinico 2 Gatto, C.E., 13 anni, femmina sterilizzata Corpo estraneo lineare intestinale Il protocollo ha permesso di ottenere: Il protocollo ha permesso di ottenere: Sedazione sicura del paziente Stabilità cardiocircolatoria Ottima analgesia Ottimo risveglio post-operatorio operatorio Diminuita richiesta di anestetico alogenato inalatorio

26 Caso Clinico 3 Caso Clinico 3 Schnauzer medio pepe e sale; M; 10aa Motivo della visita: tumefazione 4 dito mano sinistra con perdita dell unghia associata a zoppia intermittente Diagnosi citologica (ago infissione): Carcinoma letto subungueale Stadiazione: : T2 Ricerca metastasi: N0; M0 Scelta terapeutica: Amputazione 4 dito (metacarpo falangea) Prognosi: Favorevole (con margine cutaneo di escissione negativo)

27 Visita clinca preanestesiologica ed esami collaterali (Caso Clinico 3) Esame obbiettivo generale: Stato di nutrizione: buono GFO: nella norma Temperamento: ansioso e di difficile contenzione Valutazione cardio-polmonare: Auscutazione / Rx torace: Campi polmonari puliti Cuore normodimensionato No soffi auscultabili Compartimenti interessati dalla chirurgia Tessuti molli Articolazioni Tessuti duri Valutazione esami ematologici ed ematochimici: : nella norma

28 Visita clinca preanestesiologica ed esami collaterali (Caso Clinico 3)

29 Protocollo Anestesiologico (Caso Clinico 3) Protocollo Anestesiologico (Caso Clinico 3) Premedicazione: Medetomidina o dex Medetomidina o dex dex/ / Metadone dex / Tramadolo Induzione e mantenimento: Propofol e isoflorano in ossigeno Completamento analgesia: Blocco periferico circolare o blocco cerchiante

30 Protocollo Anestesiologico (Caso Clinico 3) Protocollo Anestesiologico (Caso Clinico 3) Completamento analgesia: Blocco periferico cerchiante (Ropivacaina ( 2 m/kg allo0,5%)

31 Protocollo Postoperatorio (Caso Clinico 3) Protocollo Postoperatorio (Caso Clinico 3) Risultato ottenuto: -Paziente in stazione quadrupedale dopo 15 min -Assenza di zoppia -Paziente socievole Dimissione: Carprofene 2 mg/kg BID Tramadolo 2 mg/kg BID

32 Caso Clinico 4 Caso Clinico 4 Dobermann; F ; 7aa Motivo della visita: deformazione profilo addominale sx,, tentativi di emesi, atteggiamento fame d aria, addome non trattabile da circa 5 ore Diagnosi clinica / radiografica: dilatazione gastrica con possibile parziale torsione Scelta terapeutica: detorsione chirurgica e piloropessi Prognosi: Riservata

33 Visita clinca preanestesiologica ed esami collaterali (Caso Clinico 4) Esame obbiettivo generale: Temperatura: 39.9 C Mucose: congeste Tachipnea / Sensorio: Abbattuto Tachipnea / atteggiamentoa fame d aria Valutazione cardio-polmonare: Auscutazione: Murmure vescicolare - rinforzo inspiratorio Tachiaritmia (compatibili con extrasistoli ventricolari) No soffi auscultabili Valutazione esami ematologici : ematocrito (66%) Emogasanalisi: : ph 7,11 ; PaCO2 85 mmhg ECG: extrasistoli ventricolari monomorfe (16 per minuto)

34 Visita clinca preanestesiologica ed esami collaterali (Caso Clinico 4)

35 Protocollo Anestesiologico (Caso Clinico 4) Protocollo Anestesiologico (Caso Clinico 4) Classe di rischio / Stato ASA: 4 E Fluidoterapia: R.L. 90 ml/kg/h (possibilmente utilizzare 2 accessi venosi) Premedicazione: Lidocaina E.V. (2 mg/kg) seguita da infusione continua (0,05 mg/kg/min) Metadone 0,2 mg/kg Scomparsa aritmia Induzione e mantenimento: Propofol e isoflorano in ossigeno Completamento analgesia: Infusione continua lidocaina, al bisogno Fentanil

36 Protocollo Postoperatorio (Caso Clinico 4) Protocollo Postoperatorio (Caso Clinico 4) Trattamento post-chirurgico: Continua con metadone 3 ore dopo la chirurgia Se opportuno tenerlo sedato: CRI di dex a 3 mcg/kg/h Risultato ottenuto: -Scomparsa delle aritmie preoperatorie -Stabilizzazione del paziente prima dell induzione -No dolore postoperatorio Dimissione: Ricovero e monitoraggio paziente per almeno ore (rischio CID)

37 Grazie per l Attenzione Grazie per l Attenzione giuliano.ravasio@unimi.it