ANESTETICI INDUTTORI E DI MANTENIMENTO

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1 ANESTETICI INDUTTORI E DI MANTENIMENTO Giuliano Ravasio, DVM, Dottore di Ricerca Dip.. Scienze Cliniche Veterinarie (Milano

2 Induttori iniettabili Induttori iniettabili Gli anestetici iniettabili possono indurre anestesia generale, oppure possono essere utilizzati per una sedazione profonda Boli ripetuti o infusioni di questi con un analgesico mantengono l anestesia l generale (TIVA) Infusioni di alcuni tipi anestetici induttori possono essere utilizzati per controllare le crisi epilettiche, il tetano o o provvedere a sedazioni prolungate in terapia intensiva La dose richiesta per induzione e mantenimento La dose richiesta per induzione e mantenimento dipende dal tipo di premedicazione dipende dal tipo di premedicazione

3 Induttori iniettabili Induttori iniettabili La via di somministrazione preferibile degli anestetici iniettabili è quella endovenosa Consente di indurre anestesia in modo rapido e prevedibile utilizzando la minor dose di farmaco possibile Possibile anche la somministrazione intramuscolare di alcuni farmaci Assorbimento dipendente dalla vascolarizzazione muscolare Inicata in pazienti che non consentono la somministrazione intravenosa

4 Induttori iniettabili Induttori iniettabili Fattori che influenzano insorgenza, intensità e durata dell effetto degli anestetici iniettabili: Legame proteico Perfusione cerebrale (in rapporto alla portata cardiaca) Rapidità di somministrazione: una infusione EV rapida comporta elevata concentrazione plasmatica del farmaco con aumento di velocità di induzione ma anche di effetti collaterali

5 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Derivati dell acido barbiturico: Tiopentale sodico: Polvere da diluire con acqua per preparazione iniettabile ph estremamente basico variabile da 11 a 14 Utilizzato al massimo a concentrazioni di 2,5% Ricostituito è un composto molto stabile Evitare di utilizzarlo se presentasse dei flocculi o Evitare di utilizzarlo se presentasse dei flocculi o precipitati al suo interno (inattivazione del prodotto) precipitati al suo interno (inattivazione del prodotto)

6 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Proprietà cliniche: Tiopentale sodico: Durata d azione d per singolo bolo: ultrabreve ( min) Rapida diffusione membrane biologiche (iniziale diffusione a cervello, cuore e reni) Segue un rapido decremento nella concentrazione plasmatica (tessuto adiposo e muscolo) Dosi ripetute di Dosi ripetute di tiopentale danno un forte accumulo a danno un forte accumulo a livello adiposo livello adiposo

7 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Proprietà cliniche: Tiopentale sodico: il metabolismo epatico del tiopentale è molto lento il risveglio dall anestesia anestesia può risultare prolungato pertanto deve essere evitato per il mantenimento dell anestesia generale (serio effetto accumulo con depressione cardiorespiratoria) induce depressione respiratoria e apnea transitoria dopo inezione intravenosa

8 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Proprietà cliniche: Tiopentale sodico: l ipotensione è causata da vasodilatazione periferica e riduzione della gittata cardiaca dovuta a depressione miocardica (possibile insorgenza di tachiaritmie) Tachicardia compensatoria all ipotensione l uso di sedativi o oppioidi può accentuare l uso di sedativi o oppioidi può accentuare l effetto effetto depressante

9 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Proprietà cliniche: Tiopentale sodico: L effetto aritmizzante viene accentuato da xilazina, alotano e adrenalina Lidocaina e acetilpromazina possono fornire un certo grado di protezione del miocardio In razze levrieroidi il tiopentale è da utilizzare con cautela per un minor rapporto massa muscolare/massa grassa (maggior concentrazione plasmatica e rischio di overdose)

10 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Proprietà cliniche: Tiopentale sodico: Riduce il metabolismo cellulare e la richiesta di ossigeno Ciò predispone ad una parallela riduzione del flusso ematico cerebrale e della pressione intracranica La riduzione della pressione intracranica è favorevole in tutti i pazienti con trauma cranico o tumore intracranico Il tiopentale ha un forte effetto anticonvulsivante soprattutto per crisi resistenti alle benzodiazepine ma gli effetti cardiovascolari vanno monitorati

11 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Proprietà cliniche: Tiopentale sodico: Meccanismo d azione: d GABA Dosi Cane: 10 mg/kg Dosi Gatto? mg/kg Non fornisce analgesia: utilizzare una analgesico in associazione

12 Induttori iniettabili Induttori iniettabili - Uso pratico: Tiopentale sodico: preparare una soluzione 1 2,5% l iniezione perivascolare comporta necrosi tissutale Somministrare ad effetto: considerando il tipo di premedicazione, lo stato del soggetto, iniezione endovenosa lenta Evitare in pazienti ipovolemici o con aritmia cardiaca

13 Induttori: PROPOFOL - Derivato fenolico: Agente ipnotico più costoso del tiopentale si presenta sottoforma di emulsione con un ph di 7 Ottimo pabulum per batteri, una volta aperto deve essere consumato molto rapidamente Caratterizzato da un rapido onset (40 60 sec) e una breve durata d azione d (10 min) Azione primariamente GABAergica

14 Induttori: PROPOFOL Equilibrio tra concentrazione plasmatica e SNC avviene circa in 2 min Induzioni molto lente (anche in 2 min) sono da preferirsi per evitare fenomeni di apnea o overdose Oppioidi e alfa 2 agonisti diminuiscono di molto la rischiesta di propofol La somministrazione endovenosa rapida aumenta l incidenza di effetti collaterali

15 Induttori: PROPOFOL L ipotensione è data dalla diminuzione delle resistenze vascolari periferiche, di solito non accompagnata da significativa tachicardia compensatoria Rapido metabolismo in sede epatica ed extraepatica con minimo effetto accumulo dopo dosi ripetute Possibilità di effettuare infusioni continue per sedazioni prolungate o addirittura TIVA Il gatto ha deficit di Il gatto ha deficit di glucuronazione epatica e può creare epatica e può creare in questa specie un significativo effetto accumulo in questa specie un significativo effetto accumulo

16 Induttori: PROPOFOL Segnalato inoltre nel gatto per somministrazioni ripetute di propofol: : formazione di corpi di Heinz, anoressia, diarrea, depressone del sensorio e ritardato risveglio Prestare attenzione in pazienti con preesistente e refrattaria bradicardia La depressione respiratoria può portare a ipercapnia e a desaturazione ed è quindi consigliabile somministrare ossigeno al paziente

17 Induttori: PROPOFOL Il propofol possiede proprietà anti epilettiche da una parte e proconvulsivanti dall altra altra Possono presentarsi infatti segni eccitativi quali mioclonie, pedalamento,, opistotono e nistagmo (sia all induzione che al risveglio) La premedicazione riduce l incidenza l di questi fenomeni Il propofol diminuisce la richiesta di ossigeno da parte del SNC e si assiste ad una diminuzione della pressione intracranica

18 Induttori: PROPOFOL La reattività dei vasi cerebrali alla PaCO2 sembra essere mantenuta durante l anestesia l con propofol Le rapide caratteristiche di risveglio fanno del propofol un ottima alternativa per il mantenimento di cani sottoposti a neurochirurgia La premedicazione riduce l incidenza l di questi fenomeni Il propofol non ha significativa azione analgesica

19 Induttori: PROPOFOL Il propofol oltrepassa rapidamente la barriera placentare accumulandosi significativamente nel cucciolo Evitare le infusioni continue in corso di taglio cesareo Attendere almeno 20 min prima di estrarre i cuccioli dalla madre per minimizzare gli effetti di depressione respiratoria sui cuccioli La dose di La dose di propofol utilizzata è molto variabile in molto variabile in relazione a tipo di premedicazione e stato del paziente relazione a tipo di premedicazione e stato del paziente

20 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: Composta da 2 stereoisomeri S (+) ketamina mostra attivita ipnotica analgesica da 1,5 a 3 volte più potente dell isomero R (-) ( Può essere somministrata per via IV, IM, SC, IP e può essere efficace anche per via orale o intranasale Durata d azione d min

21 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: Penetra rapidamente la barriera emato-encefalica encefalica con un onset per la somministrazione IV di sec Somministrato per via IM raggiunge il picco d effetto d in min Induce anestesia dissociativa e depressione del SNC dose dipendente Permangono alcuni riflessi oculari, delle vie aeree, della Permangono alcuni riflessi oculari, delle vie aeree, della pinna auricolare pinna auricolare

22 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: Analgesico a dosi subanestetiche nei confronti del dolore somatico L induzione in anestesia di solito è rapida e tranquilla, mentre il risveglio è spesso caratterizzato da delirio, agitazione La qualità del risveglio migliora molto se vengono somministrati sedativi o tranquillanti prima dell induzione Non è un buon miorilassante e per questo deve essere un buon miorilassante e per questo deve essere associati a farmaci spiccatamente miorilassanti associati a farmaci spiccatamente miorilassanti

23 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: La stimolazione del sistema simpatico ha reso popolare questo farmaco per l induzione l di pazienti ipotesi La stimolazione simpatica però aumenta il lavoro cardiaco e pùò essere deleteria con riserva miocardica diminuita Meccanismo d azione: d agonista dei recettori muscarinici a livello di SNC, depressione dell attivit attività di proiezione talamo- corticale e stimolazione del sistema limbico

24 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: Depressione respiratoria minima e i riflessi delle vie aeree sono depressi in misura minore che con altri anestetici La ketamina è inoltre un antagonista del recettore NMDA, previene la tolleranza agli oppioidi e alle modificazioni del SNC al dolore Viene metabolizzata a livello epatico in Viene metabolizzata a livello epatico in norketamina (metabolita attivo) (metabolita attivo)

25 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: Nel gatto viene escreta una grande quantità di ketamina immodificata a livello renale per deficit epatico Pertanto relativamente controindicata in paziente con insufficienza renale Il risveglio è dato da una rapida ridistribuzione del farmaco ed avviene in circa 20 min. E E possibile somministrare boli ripetuti (un quarto della dose iniziale ogni min) con minimo accumulo

26 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: Con dosi ripetute la qualità del risveglio peggiora Lacrimazione e scialorrea sono comunemente osservate dopo somministrazione di ketamina la somministrazione di atropina per inibire la scialorrea la somministrazione di atropina per inibire la scialorrea è controindicata per aumento ulteriore del lavoro cardiaco controindicata per aumento ulteriore del lavoro cardiaco

27 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: A livello di sistema nervoso centrale la ketamina aumenta la pressione intracranica e il metabolismo cerebrale, così come la pressione endo-oculare oculare (controin ( controin.. per patologie oftalmiche) Modico broncodilatatore per stimolazione delle fibre simpatiche Sconsigliata in pazienti con gravi miocardiopatie ipertrofiche, pazienti con insufficienza valvolare e pazienti con tachiaritmie

28 Induttori: KETAMINA - Derivato fenilciclidinico: Da evitare in pazienti in shock che hanno già massima attivazione del SNS: potrebbero manifestarsi gli effetti depressivi cardiocircolatori della ketamina Sconsigliata in pazienti sottoposti a indagine Sconsigliata in pazienti sottoposti a indagine mielografica o sottoposti a neurochirurgia o con trauma cranico o sottoposti a neurochirurgia o con trauma cranico

29 Induttori: KETAMINA Dosi cane: mg/kg IV (dosi analgesiche 0,5-1) Dosi gatto: mg/kg IM-IV IV (dosi analgesiche 0,5-1) - Associazioni: Cane: KET(5mg/kg) + DZP o MDZ (0,25 mg/kg) IV Gatto: KET(5mg/kg) + MDT (5-10 mcg/kg) IM Gatto: KET(5mg/kg) + MDZ (0,25 mg/kg) IM

30 Mantenimento: ALOGENATI - VANTAGGI: I moderni anestetici inalatori (ISO SVF SVF) ) mostrano degli indubbi vantaggi: rapidità d azione minima sensibilizzazione alle catecolamine Minima metabolizzazione epatica cambiamento della profondità anestetica molto rapido rapida eliminazione per via espiratoria e rapido risveglio

31 Mantenimento: ALOGENATI - VANTAGGI: I moderni anestetici inalatori (ISO SVF SVF) ) mostrano degli indubbi vantaggi: appropriati per anestesie bilanciate in pazienti geriatrici o pediatrici utili anche in specie esotiche

32 Mantenimento: ALOGENATI - SVANTAGGI: richiedono costi iniziali elevati per carrello dell anestesia, sistema respiratorio e vaporizzatore manutenzione del sistema: cambio della calce sodata (ogni ore di lavoro), corretto funzionamento delle valvole ecc. depressione cardiopolmonare dose-dipendente dipendente ipotensione per vasodilatazione periferica dose ipotensione per vasodilatazione periferica dose dipendente

33 Mantenimento: ALOGENATI - MAC: Concetto di MAC Fattori influenzanti la MAC: Sedativi, tranquillanti o analgesici preanestetici Ipossiemia (PaO2 minore di 40 mmhg) Ematocrito minore di 10% Età Ipotermia Gravidanza Malattie presenti

34 Mantenimento: ALOGENATI - ALOTANO (ormai abbandonato): MAC: cane 0,8% gatto 1% Metabolizzazione epatica: 20-25% 25% Meccanismo d azione: d - depressione sostanza reticolare (ritmo sonno-veglia) - depressione talamo-corticale Aumento pressione intracranica No in pazienti epatopatici-cardiopatici cardiopatici-neurologici

35 Mantenimento: ALOGENATI - ISOFLUORANO: MAC: cane 1,3% gatto 1,66 % Metabolizzazione epatica: 0,2-1% Irritante vie aeree superiori Meccanismo d azione: d - depressione sostanza reticolare (ritmo sonno-veglia) - depressione talamo-corticale Aumento pressione intracranica in pazienti predisposti Preserva pressione e apparato cardiocircolatorio

36 Mantenimento: ALOGENATI - SEVOFLUORANO: MAC: cane 2,2 % gatto 2,6 % Metabolizzazione epatica: 2% con produzione di metaboliti florurati potenzialmente nefrotossici Meccanismo d azione: d - depressione sostanza reticolare (ritmo sonno-veglia) - depressione talamo-corticale Si in pazienti con patologia intracranica Preserva pressione e apparato cardiocircolatorio

37 18 th Century Surgery Original in the Royal College of Surgeons of England, London.