Nuove metodiche di reclutamento alveolare in sala parto nel neonato pretermine

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1 <#> Master in Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica Università La Sapienza - Roma Direttore: Prof. Corrado Moretti Anno Nuove metodiche di reclutamento alveolare in sala parto nel neonato pretermine Dott. Lidia Grappone U.O.C. di Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica Azienda Ospedaliera G. Rummo - Benevento

2 La sindrome da distress respiratorio (RDS) La Sindrome da distress respiratorio (RDS) è la più comune patologia respiratoria nei neonati pretermine il cui decorso è stato positivamente modificato dalla terapia steroidea materna, surfattante endogeno e ventilazione meccanica convenzionale /HFOV. Nonostante ciò la displasia broncopolmonare (BPD), malattia multifattoriale in cui ventilazione meccanica invasiva è un noto fattore contributivo, rimane una causa importante di morbilità tra i neonati pretermine. Il barotrauma, il volutrauma e l'infiammazione indotta dell'ossigeno o dalle infezioni contribuiscono in modo significativo allo sviluppo della BPD nei neonati ventilati attraverso un ETT. J Perinatol Oct;30 Suppl:S Nasal respiratory support through the nares: its time has come. Ramanathan R. 2

3 RDS e ventilazione non invasiva Nel pretermine, che ha difficoltà a stabilire e mantenere adeguati volumi polmonari, l'uso della CPAP favorisce l'espansione polmonare evitando il collasso alveolare e preservando il sistema del surfattante. L'approccio scandinavo, ovvero la ncpap usata come supporto ventilatorio primario in associazione alla tecnica INSURE, fornisce un mezzo adeguato per associare la somministrazione di surfattante ad una modalità ventilatoria NIV con l'obiettivo di ridurre l'uso della ventilazione meccanica e lo sviluppo di danno polmonare. J Perinatol May;28 Suppl 1:S41-6. Lung protective ventilatory strategies in very low birth weight infants.ramanathan R, Sardesai S. 3

4 Sustained inflation (SLI) L'uso della sustained inflation (SLI) alla nascita si inserisce in una strategia protettiva polmonare precoce che utilizza in modo addittivo le potenzialità di questa metodica e quelle della ventilazione non invasiva. Consiste nell'applicazione al momento della nascita di una pressione picco per secondi con un tubo nasofaringeo o maschera o neopuff seguita da un applicazione di una PEEP adeguata per permettere la costituzione e il mantenimento di un volume corrente adeguato (reclutamento alveolare). J Perinatol May;28 Suppl 1:S41-6. Lung protective ventilatory strategies in very low birth weight infants.ramanathan R, Sardesai S. 4

5 La sustained lung inflation. Le manovre di reclutamento alveolare (SI) sono comunemente utilizzate nell'adulto e in età pediatrica nelle patologie con disomogeneità polmonare, nell'ipossia da ARDS, nella ventilazione polmonare selettiva e nel trattamento delle atelettasie post operatorie, comuni negli interventi toraco-addominali di lunga durata. Crit Care Med Jan;33(1):181-8; Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury. Frank JA et al Intensive Care Med Oct;33(10): The safety and efficacy of sustained inflations as a lung recruitment maneuver in pediatric intensive care unit patients. Duff Jp et al Ann Intensive Care Apr 19;1(1):9. Efficacy and safety of recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome.guerin C et al 5

6 La sustained lung inflation. L'applicazione della metodica in età neonatale è relativamente recente e si basa sul presupposto che un reclutamento alveolare più veloce e marcato rispetto a quello ottenuto unicamente con la ncpap in sala parto, possa migliorare ulteriormente il destino della patologia respiratoria neonatale andando ad incidere sui peculiari aspetti di fisiologia cardiorespiratoria di transizione dalla vita fetale a quella neonatale. 6

7 Dalla vita fetale alla nascita... Respirazione placentare Produzione del liquido polmonare ed alveolare Circolazione fetale con relativa esclusione pomonare Clearance del liquido polmonare Reclutamento alveolare e creazione del CFR Modifica delle concentrazioni di O2 e CO2 nel sangue neonatale Riduzione delle resistenze polmonari e aumento della perfusione polmonare 7

8 Il liquido polmonare Lo sviluppo polmonare è legato alla produzione fetale del liquido polmonare che ha il compito di modellare forme e volumi del sistema broncoalveolare. La sua produzione è legata a fenomeni osmotici mediati dall'alta concentrazione di cloro che permette un movimento di fluidi tra il microcircolo e lo spazio aereo virtuale. 8

9 Dalla 20 settimana di EG... L'aumento di produzione di liquido polmonare riflette l'aumento della superficie di contatto tra microcircolo ed epitelio alveolare; il suo volume a fine gestazione è pari a ml/kg, valore sovrapponibile a quello della capacità funzionale residua (CFR) di un polmone normale. La sua rimozione alla nascita e la sostituzione con l'aria sono le premesse per la costituzione di un'adeguata CFR. 9

10 Meccanismi di rimozione del liquido polmonare Riassorbimento meccanico: la compressione del torace fetale in corso di travaglio e parto provoca l'eliminazione di una parte di liquido polmonare. Inoltre, alla nascita, al momento dell'espulsione toracica il rimbalzo elastico delle costole richiama aria nell'albero respiratorio e il primo forte sforzo inspiratorio riempie ulteriormente gli alveoli di aria. Riassorbimento attivo per osmosi: blocco della secrezione del Cl e attivazione dei meccanismi di riassorbimento dell'epitelio polmonare, adrenalina e vasopressina dipendenti, tramite i canali del Na (EnaCs). 10

11 Rimozione del liquido polmonare Per quanto l'attivazione dei canali del Na sia rapida, questa non potrebbe essere in grado da sola di rimuovere il liquido polmonare cosi velocemente come avviene; inoltre il fenomeno di clearance polmonare si realizza anche nelle cavie decedute o a cui farmacologicamente si blocca il meccanismo della pompa del sodio purché ventilate in modo opportuno. Il fenomeno è dunque ben più complesso e chiama in gioco le forze meccaniche polmonare e il gradiente pressorio transpolmonare che durante il primo respiro si realizza. J Physiol July; 376: The role of amiloride-blockable sodium transport in adrenaline-induced lung liquid reabsorption in the fetal lamb. R E Oliver et al 11

12 Fenomeni transizionali La clearance del liquido polmonare e l'areazione del polmone condizionano i cambiamenti cardiopolmonari nella fase di transizione dalla vita fetale a quella neonatale. Il polmone da organo inattivo si trasforma in un sistema di efficiente scambio gassoso: Produzione di surfattante Aumento dell'ossigenazione Aumento del flusso polmonare Riduzione della pressione intrapleurica Chiusura del dotto arterioso 12

13 Alla nascita Il Pattern ventilatorio è variabile e si regolarizza entro 60 minuti Il respiro neonatale è caratterizzato da profonde inspirazioni con una fase espiratoria variabile (EBMs), usualmente legate alla chiusura della glottide, all'elevata pressione nelle vie aeree e al prolungamento della fase espiratoria. Queste manovre servono a creare e mantenere un Volume di fine espirazione adeguato (CFR) quando il polmone è ancora pieno di liquido e il torace particolarmente compliante. 13

14 Clearance polmonare e ventilazione La correlazione tra clearance del liquido polmonare, pressioni transpolmonari e costituzione del CFR ( capacità funzionale residua) è ben descritta in uno studio sui conigli pretermine valutati tramite pletismografia ed Rx a contrasto di fase. L'Rx a contrasto di fase sfrutta la differenza dell'indice di rifrazione tra aria e acqua aumentando il contrasto dell'immagine con una migliore risoluzione delle strutture alveolari piene d'aria. Clin Exp Pharmacol Physiol Jan;36(1): Imaging lung aeration and lung liquid clearance at birth using phase contrast X-ray imaging. Hooper SB et al 14

15 Clearance polmonare e ventilazione Alla nascita il cucciolo di coniglio è in grado con i primi 5 respiri di raggiungere un normale FRC (16,2 ± 1,2 ml / kg) perchè inspira un volume di gas maggiore di quello che espira (da 2,9 ± 0,4 ml.kg (-1). In pratica con i primi atti respiratori si crea un CFR pari al 94,8 ± 1,4%. 15

16 Registrazione pletismografica Registrazione pletismografica alla nascita in un coniglio in respiro spontaneo: l'aumento "steplike" della capacità funzionale residua (FRC) è indotto dai primi atti respiratori consecutivi (punte) Clin Exp Pharmacol Physiol Jan;36(1): Imaging lung aeration and lung liquid clearance at birth using phase contrast X-ray imaging. Hooper SB et al 16

17 Clearance polmonare e ventilazione Il flusso in espirazione aumenta solo quando è stato raggiunto l'80% del CFR. In pratica l'areazione e l'frc del polmone sono prevalentemente sostenute dagli sforzi inspiratori e mentre la PEEP assume un ruolo preponderante nella conservazione dell' FRC una volta che questo è stato raggiunto. 17

18 Phase contrast x-ray immaging La pressione transpolmonare generata dalla inspirazione induce l'areazione del polmone e determina uno spostamento distale della componente arialiquido che spinge il liquido fuori dalle vie aeree e nel tessuto polmonare circostante (riassorbimento oncotico). Clin Exp Pharmacol Physiol Jan;36(1): Imaging lung aeration and lung liquid clearance at birth using phase contrast X-ray imaging. Hooper SB et al 18

19 Pattern respiratorio nei neonati VLBW: fase inspiratoria In realtà non ci sono molti dati che descrivono come respirano i neonati VLBW spontaneamente subito dopo la nascita. In questo studio sono stati valutati gli atti respiratori immediatamente dopo la nascita in 12 neonati < 32 settimana di gestazione trattati con maschera pressione positiva continua alla nascita. Pressione e il flusso delle vie aeree sono stati misurati e analizzati ogni respiro La metà di questi neonati è polipnoico (60a/min) La durata della fase inspiratoria è risultata simile in tutti i respiri ( 0,36(0,11)s). Pediatr Res Sep;64(3): Spontaneous breathing patterns of very preterm infants treated with continuous positive airway pressure at birth. te Pas et al 19

20 Pattern respiratorio nei neonati VLBW: Fase espiratoria La fase espiratoria del pretermine è caratterizzata da almeno 5 tipologie respiratorie che nella maggior parte dei casi possono proporsi nello stesso neonato. La fase espiratoria nel 79% dei casi presenta un freno del flusso espiratorio della durata di 1,6 (1,1) s: in particolare la fase espiratoria può essere rallentata e/o interrotta o essere caratterizzata dal grunting o dal pianto. Solo nel 21% degli atti respiratori la fase espiratoria non era interrotta e aveva una durata di 0,53 (0,13) s. Pediatr Res Sep;64(3): Spontaneous breathing patterns of very preterm infants treated with continuous positive airway pressure at birth. te Pas AB et al 20

21 Pattern respiratorio nei neonati VLBW: fase espiratoria In pratica immediatamente dopo la nascita, la maggior parte dei neonati molto pretermine, trattati con pressione continua positiva delle vie aeree, spesso prolungano la loro espirazione frenando il flusso espiratorio. Questo gli consente di mantenere un adeguato CFR. Pediatr Res Sep;64(3): Spontaneous breathing patterns of very preterm infants treated with continuous positive airway pressure at birth. te Pas AB et al 21

22 Pattern respiratori: term vs preterm Il pattern espiratorio predominante in entrambi i gruppi è il pianto poiché il neonato tende a frenare l'inspirazione con il pianto. Si conferma che i pretermine hanno pattern espiratori diversi. Entrambi i gruppi hanno grandi volumi correnti; i pretermine presentano alti flussi inspiratori, bassi flussi espiratori, il tempo di ispirazione breve e un tempo espiratorio lungo rispetto ai neonati a termine. In pratica il pretermine tende ad allungare significativamente la fase espiratoria per difendere il suo volume polmonare Pediatr Res 64: , 2008 Spontaneous breathing pattern of very preterm infant treated with continous positive airway pressure at birth Ajan B. te Pas et al 22

23 The image part with relationship ID rid3 was not found in the file. Pattern respiratori: term vs preterm Pediatr Res 64: , 2008 Spontaneous breathing pattern of very preterm infant treated with continous positive airway pressure at birth Ajan B. te Pas et al 23

24 Il primo respiro Il volume tidal del primo atto di un neonato a termine è pari a circa 10ml/Kg e il flusso di gas che penetra nelle vie aeree è pari a 3ml/Kg/atto dopo i primi 5 respiri. Il volume polmonare si stabilizza in un tempo variabile da pochi secondi a qualche minuto. Durante la rianimazione di neonati a termine con PPI con P=30cmH2O si fornisce solo un piccolo VT(=19ml) con una FRC di soli 7 ml. Sono necessarie maggiori pressioni di apertura e sostenute più a lungo. Per il neonato pretermine si ritiene che la opening pressure abbia valori di circa cmh2o 24

25 La Circolazione fetale E' caratterizzata da basse resistenze della circolazione sistemica che è in comunicazione con la placenta e alte resistenze nel circolo polmonare vasocostretto e ridotto (soltanto il 5-10% della gittata cardiaca). 25

26 Circolazione di transizione e Ruolo del polmone Circolazione fetale Espansione gassosa e clearance del liquido polmonare fetale Attività respiratoria ritmica Aumento della tensione di O2 nei vasi polmonari Caduta delle resistenze vascolari polmonari Circolazione di transizione 26

27 Circolazione di transizione ed espansione polmonare Alla nascita l aereazione polmonare, la clearance del liquido polmonare e la rimozione della compressione esercitata dal liquido amniotico e dai tessuti materni sulla gabbia toracica del feto contribuiscono al miglioramento della funzione cardiaca. L aumento dell'ossigenazione e del flusso polmonare comportano una serie di cambiamenti sulla circolazione fetale e quindi sulla capacità di scambio del polmone. 27

28 FRC e SLI Nei neonati pretermine e in tutti i bambini con scarsa attività respiratoria questi fenomeni non si realizzano è ciò determina una ritardata acquisizione della capacità funzionale residua (FRC). Il Parto prematuro è sempre associato al fallimento della transizione respiratoria e spesso i neonati pretermine hanno bisogno di un supporto respiratorio (ad esempio, N-CPAP). Minerva Pediatr Jun;62(3 Suppl 1):17-8.Reclutamento alveolare in sala parto: la sustained lung inflation. (Alveolar recruitment in the delivery room: sustained lung inflation). Lista G, Castoldi F. 28

29 Il prematuro parte svantaggiato Anche in presenza di respiro spontaneo: minore forza muscolare minore pressione inspiratoria aumentata compliance della parete toracica deficit di surfattante deficit della maturazione neurologica inefficiente clearance del liquido polmonare Necessità di supporto respiratorio 30% dei pretermine <32wks 29

30 Quale rianimazione per il pretermine? Il trattamento intuitivamente è rappresentato dal ripristino di una adeguata ventilazione. Le attuali raccomandazioni sono basate sul dogma che una rianimazione troppo aggressiva determina ingenti danni polmonari ma molti neonati necessitano di supporto ventilatorio invasivo e spesso per periodi lunghissimi Colonna 1 Colonna 2 Colonna 3 0 Riga 1 Riga 2 Riga 3 Riga 4 30

31 Quale rianimazione per il pretermine? La conoscenza della fisiopatologia respiratoria del pretermine potrebbe portare all'applicazione di nuove metodiche di assistenza nei primo momenti di vita in grado di condizionare l'evoluzione della malattia polmonare acuta e gli esiti a distanza. Su queste premesse si sviluppa il concetto di Sustained Lung Insuflation 31

32 Pediatrics Aug;120(2): A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. te Pas AB, Walther FJ. Questo è uno dei primi trial che valutava come un intervento precoce sulla CFR in neonati VLBW potesse indurre un reclutamento polmonare omogeneo e una capacità funzionale residua adeguata in modo più efficace e meno dannoso. Sono stati valutati 207 neonati VLBW assegnati in modo casuale in sala parto, alla SLI attraverso un tubo naso-faringeo seguita da ncpap o a ripetute inflazioni manuali con un pallone Ambu e maschera seguita da ncpap in TIN. L'end point primario era l'intubazione <72 ore di vita e mentre lo sviluppo di displasia broncopolmonare a 36 settimane è stato utilizzato come outcome secondario. 32

33 Risultati: Pediatrics Aug;120(2): A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. te Pas AB, Walther FJ. Il gruppo sottoposto ad SLI e ncpap precoce andava incontro più raramente ad intubazione nelle prime 72 ore di vita, riceveva meno di una dose di surfattante e la durata media del supporto ventilatorio era più bassa. Inoltre questi neonati sembravano sviluppare BPD meno frequentemente. Conclusioni: Una SLI seguita immediatamente dall'applicazione della ncpap rappresenterebbe una una strategia più efficiente della ventilazione a PPI con maschera seguita dalla ncpap applicata dopo l'arrivo in TIN. 33

34 Neopuff vs PPV in maschera La validità del T-piece device durante la rianimazione neonatale è correlato alla corretta posizione della maschera faciale e alle capacità tecniche dell'apparecchio che deve essere in grado di erogare una PIP e PPEP adeguata cosi da fornire un volume Tidal adeguato. Mentre con la ventilazione in maschera PPV spesso si realizza una riduzione del flusso dei gas con una caduta della PEEP di conseguenza del volume Tidal; questo raramente succede con il neopuff. Resuscitation Jul;82(7): Epub 2011 Mar 27. Changing gas flow during neonatal resuscitation: a manikin study.. Schilleman K, Schmà lzer GM, Kamlin OC, Morley CJ, te Pas AB, Davis PG. 34

35 Neopuff vs PPV in maschera Resuscitation Jul;82(7): Epub 2011 Mar 27. Changing gas flow during neonatal resuscitation: a manikin study.. Schilleman K, Schmà lzer GM, Kamlin OC, Morley CJ, te Pas AB, Davis PG. 35

36 SLI e T piece device Attualmente in commercio sono disponibili 3 tipi di devices in grado di creare PIP e PEEP consistenti : GE Panda Infant Resuscitator (GE Healthcare, Finland) Neopuff (Fisher and Paykel Auckland NZ) NeoPIP (Neoforce Group Ivyland, PA) Vari studi concludono che l'apparecchio più affidabile è il Neopuff. The Science Journal of the American Association for Respiratory Care 2010 OPEN FORUM Variability amongst Tpiece resuscitation circuit are all circuits created egual? Kathleen Deakins et al 36

37 SLI e T piece device The Science Journal of the American Association for Respiratory Care 2010 OPEN FORUM Variability amongst Tpiece resuscitation circuit are all circuits created egual? Kathleen Deakins et al 37

38 SLI su modelli animali di SLI aumentano il volume inspiratorio, aumentano la capacità residua funzionale (CFR) e determinano una maggiore uniformità delle zone areate Il tempo necessario per areare il 90% del polmone=14±4,1 sec (range= 8,6-20 sec). La metodica è efficace se si applicano PIP alte (PIP 35 cmh2o, 10ml/kg) e una PEEP =5cmH2O Pediatr Res 66: ,2009 Effet of sustained inflation lenght on establishing functional residual capacity at birth ventilation in ventilated premature rabbits. Arian B. et al Pediatr Res 65: ,2009 Establishing Functional Residual Capacity at birth: the effect of SI and PPE in a preter rabbit model. Arian B. et al 38

39 PEEP e CFR Questo studio, tramite pletismografia ed Rx a contrasto di fase, valuta l'effetto della PEEP su polmoni di coniglio pretermine (28 wks) ventilati alla nascita con una PEEP=0 o PEEP=5 cmh2o ed una PI costante di 35 cm H2O. NeI gruppo ventilato senza PEEP le vie aeree distali collassavano in fase di espirazione e di conseguenza la CFR non aumentava. Applicando una PEEP di 5 cm H2O l'areazione delle vie aeree aumentava e in fase espiratoria non si aveva il collasso polmonare. J Appl Physiol May;106(5): Positive end-expiratory pressure enhances development of a functional residual capacity in preterm rabbits ventilated from birth. Siew ML et al 39

40 PEEP e CFR La FRC nei conigli alla nascita in respiro spontaneo è pari a 16,2 ±1,2 ml/kg La FRC raggiunta nei cuccioli ventilati con PEEP (19,9 ± 3,2 ml/kg) è risultata significativamente superiore che nei cuccioli ventilati senza PEEP (-2,3 ± 3,5 ml/kg). La PEEP facilita notevolmente l'aerazione delle vie aeree distali, lo sviluppo di un FRC adeguato e impedisce il collasso delle vie aeree distali durante l'espirazione. J Appl Physiol May;106(5): Positive end-expiratory pressure enhances development of a functional residual capacity in preterm rabbits ventilated from birth. Siew ML et al 40

41 SLI, PEEP e CFR Gli stessi Autori hanno valutato la possibilità di reclutare il polmone alla nascita combinando strategie ventilatorie diverse. Sono stati studiati 4 gruppi di conigli pretermine, assistiti con metodiche differenti : 1) SLI, PEEP 5 cm H2O 2) no SLI, PEEP 5 cm H2O 3) no SLI+ no PEEP 4) SLI + no PEEP La CFR e il volume tidal (Vt) sono stati misurati mediante pletismografia e valutazione dell'uniformità di aerazione del polmone con radiografia a contrasto di fase. Pediatr Res May;65(5): Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in a preterm rabbit model. te Pas AB et al 41

42 SLI, PEEP e CFR La Ventilazione con un SI e PEEP reclutava uniformemente il polmone realizzando un volume Tidal ottimale e conseguente adeguato CFR Con la Ventilazione senza un SI, con PEEP, si assisteva al graduale reclutamento alveolare con miglioramento del Vt e FRC, ma l'aerazione non era uniforme. La Ventilazione senza un SI o PEEP,induceva una incremento graduale del Vt ma non della FRC. La Ventilazione con un SI, senza PEEP non era in grado di creare un CFR adeguato pur reclutando il polmone. 42

43 SLI, PEEP e CFR La CFR è stata maggiore con SI (p = 0,006) durante il primo minuto, ma acor più significativo dal punto di vista statistico se all'sli si associava una PEEP nei primi 7 minuti (p <0,0005). In conclusione, pur rimanendo la PEEP l'elemento che influenza maggiormente il reclutamento polmonare, combinando SLI e PEEP si ottiene una maggiore CFR e una maggiore uniformità di aerazione del polmone. 43

44 The image part with relationship ID rid3 was not found in the file. FRC media nel tempo Pediatr Res May;65(5): Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in a preterm rabbit model. te Pas AB e 44

45 Strategie ventilatorie: Rx a contrasto di fase No SLI PEEP 5cm H2O SLI 20 s - PEEP 5cm H2O 45

46 SLI e danni tissutali I reports sull'adulto su eventuali danni tissutali e rilascio di mediatori infiammatori ( (interleuchina [IL] -1, IL-6, IL-8, IL-10, fattore di necrosi tumorale [TNF], vascular endothelial growth factor) indicano che le manovre di reclutamento sono ben tollerate nei pazienti con ARDS, senza effetti immunologici ed emodinamici importanti. L'aumento delle citochine in presenza di peggioramento delle lesioni polmonari o in caso di insufficienza d'organo non sono correlabili alle manovre di reclutamento. Chest Nov;132(5): Cytokine release following recruitment maneuvers.talmor D. et al Crit Care Sep 13;15(5):R208. Airway response to acute mechanical stress in a human bronchial model of stretch. Faisy C. et al 46

47 Danno polmonare ed SLI L'alterato sviluppo polmonare che segue al danno polmonare precoce è probabilmente legato all'espressione elevata dei geni (mrna) delegati alla produzione di IL-6, IL-8, CTGF, EGR1 e CYR61. La riduzione di pneumotorace, di air trapping e la migliore istologia polmonare in concomitanza alla ridotta espressione genica dei mediatori infiammatori indicano la possibilità che la metodica SLI/PEEP sia meno dannosa rispetto alla ventilazione con volumi correnti alti. Respir Res 2009 Mar A single substanaided inflation at birth reduces markers of lung injury in preterm rabbit pups. Megan J Wallace et al Cy61 mrna levels Fetal Control VT 10 / PEEP 5 SI 10' / VT 10 / PEEP 5 47

48 SLI ed effetti emodinamici In questo lavoro è stato valutato l'effetto della SLI sui flussi in arteria polmonare e in carotide (PBF and CBF) su 2 gruppi di agnelli pretermine sottoposti ad SLI e a con un gruppo in ventilazione PPI nell'arco di 30 minuti. A 10' dall'sli o dalla ventilazione venivano fatte inspirare concentrazioni crescenti di ossigeno, da 0,21 a 100% valutando flussi in polmonare e carotide, volume tidal e PI. Pediatr Res Jul;70(1): An initial sustained inflation improves the respiratory and cardiovascular transition at birth in preterm lambs. Sobotka KS. Et al 48

49 SLI ed effetti emodinamici Il flusso in arteria polmonare con ossigeno al 100% era più alto nel gruppo SLI (p < 0.05). I feti non SLI erano ipossiemici e avevano un più alto flusso carotideo rispetto al gruppo SLI(p < 0.05). Il flusso cerebrale era stabile nel gruppo SLI ma aumentava nel gruppo non SLI (p < 0.05).La compliance polmonare e respiratoria era migliore nel gruppo SLI. Alla SLI si attribuiscono effetti sulla respirazione senza effetti circolatori avversi, con una stabilizzazione dell'ossigenazione cerebrale alla nascita e protezione verso l'iperossia cerebrale Pediatr Res Jul;70(1): An initial sustained inflation improves the respiratory and cardiovascular transition at birth in preterm lambs. Sobotka KS. et al 49

50 Esperienze italiane Questo studio prospettico ha reclutato 89 neonati con RDS, di età gestazionale (GA) 28,1(± 2,2 settimane) trattati alla nascita con un SLI 25 cm H2O, per 15 s e proseguendo la rianimazione secondo le linee guida AAP e un gruppo di controllo (n = 119; GA 28,1(± 2,0 settimane) trattati senza SLI ma con applicazione tramite neopuff di PEEP 5 cm H2O Una evidente significatività statistica si evidenziava per quanto riguardava la durata in giorni della ventilazione e l uso esclusivo di ncpap. Neonatology. 2011;99(1): Does sustained lung inflation at birth improve outcome of preterm infants at risk for respiratory distress syndrome? Lista G, Fontana P, Castoldi F, Cavigioli F, Dani C. 50

51 The image part with relationship ID rid3 was not found in the file. Esperienze italiane Neonatology. 2011;99(1): Does sustained lung inflation at birth improve outcome of preterm infants at risk for respiratory distress syndrome? Lista G, Fontana P, Castoldi F, Cavigioli F, Dani C. 51

52 Esperienze italiane L'analisi di regressione multipla che il rischio di ventilazione meccanica aumenta nei neonati con una EG compresa tra 23 e 27 wks e un peso alla nascita <750 g; al contrario, un indice CRIB <3, l'uso della SLI in Sala Parto e della tecnica INSURE riducono il rischio di ventilazione meccanica. Conclusioni: L'applicazione di una tecnologia SLI alla nascita in neonati pretermine con insufficienza respiratoria può ridurre la necessità di ventilazione meccanica senza indurre effetti collaterali evidenti. Neonatology. 2011;99(1): Does sustained lung inflation at birth improve outcome of preterm infants at risk for respiratory distress syndrome? Lista G, Fontana P, Castoldi F, Cavigioli F, Dani C. 52

53 Protocollo di assistenza in sala parto per VLBW Aspirazione orofaringea e nasale SLI con maschera faciale immediatamente dopo la nascita: 1 o 2 tentativi tempo:15 secondi Pressione picco 25 cm H2O con NeoPuff PEEP:5 cmh2o Iniziare con FiO2 a 0,21 e modificare la concentrazione secondo la risposta cardiaca 53

54 Protocollo di assistenza in sala parto per VLBW Valutare l efficacia del respiro spontaneo: CPAP (5cm H2O) con tubo nasofaringeo o cannule nasali durante il trasporto in TIN. Intubazione tracheale se FC<100/ min e SpO2<80% a 5 (FiO2>0,50), apnea, o dispnea ingravescente (secondo le linee guida AAP) Surfactant: <27 wks 54

55 The image part with relationship ID rid3 was not found in the file. Osservazioni Abbiamo confrontato 2 gruppi di neonati compresi tra le 28 e 31 settimane di EG, con un peso medio i 1250 gr, profilassi materna per entrambi i gruppi circa 80%, Abbiamo notato una necessità minore di intubazione e di uso del surfattante. 55

56 Conclusioni La SLI è un tecnica di reclutamento alveolare efficace nel neonato VLBW. Sono necessari RCT di grandi dimensioni per verificarne la reale efficacia in sala parto, l'impatto sulla ventilazione meccanica aggressiva, la possibilità di riduzione del danno polmonare e della BPD ad esso collegato ed eventuali applicazioni in altre patologie respiratorie neonatali. 56

57 Bibliografia (1) Neonatal Netw May-Jun;29(3): Techniques of early respiratory management of very low and extremely low birth weight infants. Miller NE Neonatology. 2008;93(4): Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs.ramanathan R. Neonatal Netw May-Jun;29(3): Techniques of early respiratory management of very low and extremely low birth weight infants. Miller NE. Early Hum Dev Dec;84(12): CPAP and the preterm infant: lessons from the COIN trial and other studies. Hascoet JM, Espagne S, Hamon I. J Matern Fetal Neonatal Med Sep;23(9): The INSURE method in preterm infants of less than 30 weeks' gestation. Dani C, Corsini I, Bertini G, Fontanelli G, Pratesi S, Rubaltelli FF. 57

58 Bibliografia (2) Pediatrics Jun;125(6):e Prophylactic or early selective surfactant combined with ncpap in very preterm infants. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday H; CURPAP Study Group. Rev Port Pneumol Sep-Oct;16(5): Early nasal continuous positive airway pressure versus INSURE in VLBW neonates. Saianda A, Fernandes RM, Saldanha J. Minerva Pediatr Jun;62(3 Suppl 1): Risk factors for INSURE failure in preterm infants. Dani C, Berti E, Barp J. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;96(5):F Predictors of early nasal CPAP failure and effects of various intubation criteria on the rate of mechanical ventilation in preterm infants of <29 weeks gestational age. Fuchs H, Lindner W, Leiprecht A, Mendler MR, Hummler HD. 58

59 Bibliografia (3) Acta Paediatr Sep;98(9): Nasal CPAP and surfactant for treatment of respiratory distress syndrome and prevention of bronchopulmonary dysplasia. Verder H, Bohlin K, Kamper J, Lindwall R, Jonsson B. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Jan;95(1):F53-8. Effect of the "InSurE" procedure on cerebral oxygenation and electrical brain activity of the preterm infant. van den Berg E, Lemmers PM, Toet MC, Klaessens JH, van Bel F. J Perinatol Oct;30 Suppl:S Nasal respiratory support through the nares: its time has come. Ramanathan R. J Perinatol May;28 Suppl 1:S41-6. Lung protective ventilatory strategies in very low birth weight infants.ramanathan R, Sardesai S 59

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65 Bibliografia (9) Pediatr Res Sep;66(3): Effect of sustained inflation length on establishing functional residual capacity at birth in ventilated premature rabbits. te Pas AB, Siew M, Wallace MJ, Kitchen MJ, Fouras A, Lewis RA, Yagi N, Uesugi K, Donath S, Davis PG, Morley CJ, Hooper SB. 65