Conoscere e prevenire l osteoporosi

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1 Conoscere e prevenire l osteoporosi S.C. di Reumatologia Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica I.R.C.C.S. Fondazione Policlinico San Matteo di Pavia

2 OSTEOPOROSI: DEFINIZIONE L Osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una ridotta massa ossea e da alterazioni qualitative (macro e microarchitettura) che si accompagnano ad aumento del rischio di frattura Khosla S et al., Endocrine Reviews 2008

3 Keen R. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007

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5 O.Johnell, J.A. Kanis. Osteoporos Int 2006

6 O.Johnell, J.A. Kanis. Osteoporos Int 2006

7 In Italia, incidenza e costi per frattura di femore sono comparabili con quelli per IMA Piscitelli P et al. Clinical Interventions in Aging 2012:

8 Classificazione: Osteoporosi primitiva Osteoporosi post menopausale donne primi anni dopo la menopausa fratture frequenti: polso e femore Osteoporosi senile uomini e donne 6 7 decennio di vita fratture frequenti: vertebre e femore Il patrimonio genetico sembra essere il maggior determinante della variabilità interpersonale della massa ossea Attualmente, polimorfismi di geni che codificano: il collagene tipo 1 (COLIA1), il recettore estrogenico (ER), il recettore della vitamina D (VDR), vengono proposti come possibili determinanti genetici del rischio osteoporotico. Adami S. et al-siomms. Reumatismo 2011

9 Classificazione: Osteoporosi secondaria Adami S. et al-siomms. Reumatismo 2011

10 Diagnosi La diagnosi di osteoporosi si basa sulla MOC (Mineralometria Ossea Compiuterizzata) con tecnica a raggi X o DEXA ( dual energy x ray absorptiometry) che valuta la densità dell osso o BMD (Bone Mineral Density) rispetto a quella media di soggetti adulti sani dello stesso sesso (picco di massa ossea) L unità di misura è rappresentata dalla deviazione standard dal picco medio di massa ossea (T score) Classificazione dell OMS secondo T score Normale BMD -1.0 Bassa massa ossea (osteopenia) BMD > -2.5 e <-1.0 Osteoporosi BMD -2.5 Osteoporosi severa BMD -2.5 con frattura da fragilità BMD: parametro di diagnosi e indicatore del rischio di frattura Come PA : parametro di diagnosi dell ipertensione arteriosa e indicatore del rischio per stroke Kanis JA et al. Osteoporos Int 2013

11 L osteoporosi è stata quindi storicamente inquadrata come malattia dell invecchiamento e della donna in età post menopausale. L Osteoporosi colpisce maggiormente le donne dei paesi industrializzati che hanno una ridotta esposizione al sole e vita sedentaria Determina dopo i 50 anni (menopausa) una progressiva perdita di BMD, data da una progressiva riduzione del Calcio nel tessuto osseo. Le ossa, diventano più fragili e soggette a fratture, sia spontanee, sia a seguito di cadute anche a basso impatto le donne possiedono una minore massa ossea degli uomini nel corso della vita tendono a introdurre una quantità di Calcio inferiore rispetto agli uomini iniziano ad avere una riduzione della massa ossea precocemente (già in gravidanza e col l allattamento) e questa perdita aumenta durante la menopausa a causa della diminuita produzione di estrogeni Rebecca D. Jackson and W. Jerry Mysiw. Insights into the Epidemiology of Postmenopausal Osteoporosis: The Women s Health Initiative. Semin Reprod Med 2014;32: Kanis JA et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Osteoporos Int 2013 ;24:23 57

12 Adami S. et al-siomms. Reumatismo 2011

13 Fin dai primi anni di vita vengono poste le basi per la costruzione di un osso sano attraverso una regolare attività fisica e adottando una dieta sana e bilanciata. FATTORI CHE INFLUENZANO LA MASSA OSSEA NON MODIFICABILI MODIFICABILI Genetica nutrizione Sesso Etnia Calcio Vitamina D Sodio Proteine Soda Attività fisica e stile di vita Peso e composizione corporea Assetto ormonale Golden NH and COMMITEE ON NUTRITION. Am Ac Ped 2014

14 Prevenzione

15 Per prevenire l osteoporosi è importante seguire una corretta alimentazione e aumentare l attività fisica fin da bambini. la nutrizione gioca un ruolo molto importante nel raggiungimento del picco di massa ossea. L attività fisica stimola il deposito di calcio rafforzando la struttura delle ossa. Julian Almarcequi C et al. Combined effects of interaction between physical activity and nutrition on bone health in children and adolescents: a systematic review. Nutr Rev Nell età adulta una alimentazione corretta e una regolare attività fisica riducono la perdita di BMD ed il rischio di OP e fratture. la nutrizione permette di ridurre la perdita di BMD. L attività fisica stimola il deposito di calcio ed il tournover osseo. Kanis JA et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013

16 Nutrizione: calcio Il Calcio è un elemento chimico essenziale per i vegetali e gli animali ed è presente nell organismo umano in una percentuale del 2.5%, di questo circa il 99% è racchiuso nel tessuto osseo, mentre l 1% si trova nel settore extracellulare e nei tessuti molli Il nostro scheletro contiene circa da 1,2 1,4 chili di Calcio. Lo ione calcio (Ca++) forma un sale (idrossiapatite, un fosfato di Calcio) che costituisce la parte dura delle ossa e dei denti. Il suo metabolismo si basa su una stretta interdipendenza con altri ioni e nutrienti (fosfati, proteine) ed è principalmente regolato dalla vitamina D, dal paratormone e dalla calcitonina. Beto JA. The Role of calcium in Human Aging. Clin Nutr Res 2015 Le raccomandazioni dietetiche per l OSTEOPOROSI si integrano con qualsiasi dieta ben bilanciata nel raggiungere i fabbisogni raccomandati dai LARN (Livelli di assunzione raccomandati di nutrienti). Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia Società Italiana di Nutrizione Umana-SINU, 2014

17 L assunzione di Calcio è importante soprattutto durante la crescita (infanzia e adolescenza) durante la gravidanza e l allattamento e durante il raggiungimento del picco massimo di massa ossea (tra i 18 e i 30 anni). Il fabbisogno giornaliero nell età della crescita si stima fra i mg L unico modo per introdurre il Calcio nell organismo è quello di ingerirlo, o attraverso l alimentazione o fornendo delle supplementazioni di Sali di Calcio. Il fabbisogno giornaliero di CALCIO per l adulto è stimabile intorno agli mg. Dopolacrescitailcalcioèessenziale per il mantenimento della densità ossea e per prevenirne la perdita (dopo i 50 anni per minimizzarla) Beto JA. The Role of calcium in Human Aging. Clin Nutr Res 2015 Van der Velde RY et al. Calcium and vitamin D Supplementation:state of the art for daily practice. Food Nutr res 2014

18 Alimenti con maggior contenuto di calcio Alimento Calcio (mg) per 100 g di alimento Formaggi a lunga stagionatura (grana, pecorino, emmenthal, ecc.) Formaggi a media stagionatura (taleggio, fontina, provolone, ecc.) Formaggi freschi ( ricotta, robiola, mozzarella, ecc.) Pesce azzurro Gamberetti Rucola e rughetta Cavoli, rape, verze Broccoli, fagioli Spinaci Mandorle, noci, nocciole Latte e yogurt magri Latte e yogurt interi

19 Assorbimento del calcio Il latte ed i suoi derivati sono gli alimenti che contengono più Calcio, gli alimenti vegetali ne contengono in quantità variabile. Buone quantità sono presenti nei legumi secchi, carciofi, cardi, invidia e spinaci. La biodisponibilità del Calcio nei vegetali risulta variamente ridotta per la presenza di Fitati e Ossalati e il suo assorbimento, in genere, è inversamente proporzionale al contenuto di acido ossalico. Biodisponibilità = quantità o frazione di dose ingerita che è assorbita e utilizzata. L Acido ossalico e l Acido Fitico sono sostanze presenti nei cibi integrali. Le molecole che compongono le fibre possono legare il calcio presente negli alimenti e impedirne l assorbimento. Inoltre, le fibre accelerano il transito gastrointestinale accorciando il tempo disponibile per l assorbimento del calcio. Kelsay JL. Effects of fiber, phytic acid, and oxalic acid in the diet on mineral bioavailability. Am J Gastroenterol

20 Se in eccesso, gli ossalati ingeriti vengono rapidamente assorbiti nell'intestino tenue e vanno a legarsi con il calcio sierico, riducendo la calcemia con possibili conseguenti disturbi muscolari Combinandosi col calcio, l'acido ossalico dà origine all'ossalato di calcio, un sale insolubile che tende a precipitare sottoforma di cristalli e ad accumularsi nelle vie urinarie (calcoli renali) Prezioso D et al. Dietary treatment of urinary risk factors for renal stone formation. A review of CLU Working GroupArch Ital Urol Androl ;87:105 20

21 Proteine. Svolgono un duplice ruolo nell utilizzazione del Calcio. Da un lato favoriscono l assorbimento intestinale e la formazione della matrice ossea; dall altro un loro eccesso determina ipercalciuria. Sodio. Nelle varie fasce di età e in ambo i sessi, un consumo di Sodio superiore ai livelli raccomandati è in grado di procurare una mobilizzazione di Calcio e una escrezione urinaria tale da rappresentare un fattore di rischio per l Osteoporosi. Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN): Linee guida per una Sana Alimentazione Italiana. Revisione 2003

22 S.C. di Reumatologia Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica I.R.C.C.S. Fondazione Policlinico San Matteo di Pavia Altri alimenti che compongono la nostra dieta e che influenzano il ph intestinale e la biodisponibilità di Calcio possono contribuire ad aumentare i rischi di osteoporosi, riducendo l assorbimento di calcio. La caffeina aumenta le perdite di calcio attraverso il rene e l intestino. Un introito moderato ( mg) ha un effetto dannoso minimo; il suo effetto è infatti proporzionale alla quantità introdotta. Un assunzione di 150 mg/die aumenta l escrezione urinaria di calcio di circa 5 mg/die. Non è noto se queste perdite siano legate alla caffeina o ad altri componenti delle bevande contenenti caffeina. Alcool. E stato provato che gli individui che abusano di alcool hanno una massa ossea ridotta. Parte di questa massa inferiore può essere correlata alla scarsa alimentazione, sebbene sia stato dimostrato che l alcool abbia un effetto tossico diretto sulla formazione ossea. Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN): Linee guida per una Sana Alimentazione Italiana. Revisione 2003

23 Intolleranza al lattosio Considerato che il latte è un alimento importante della dieta, sarebbe controproducente eliminare in maniera indiscriminata tutti i derivati del latte, indipendentemente dalla soglia in grado di scatenare una crisi. Si potrà assumere lo yogurt senza problema alcuno, così come, i formaggi stagionati, dove la presenza del lattosio è minima; infatti Pecorino, Parmigiano, Provolone, Grana e altri formaggi stagionati hanno già subito, per opera della stagionatura, quanto in natura farebbe nell organismo l enzima lattasi. No invece a formaggi quali le mozzarelle, il certosino, generalmente i formaggi molli dove il contenuto in lattosio è notevole. Savaiano D. Lactose intolerance: an unnecessary risk for low bone density. Nestle Nutr Workshop Ser Peditr Program 2011;67:161 71

24 Acqua e calcio la biodisponibilità del Calcio contenuto nelle Acque Minerali, ricche di questo elemento, è sovrapponibile a quello dei prodotti caseari. Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN): Linee guida per una Sana Alimentazione Italiana. Revisione 2003 Hanno importanza sia il valore assoluto di Calcio contenuto nell acqua minerale, che la contemporanea assenza (o quasi) di Sodio (Na entro 20 mg/l), poiché il Sodio può aumentare l eliminazione urinaria del Calcio stesso. Contenuto medio di Calcio e Sodio di alcune acque minerali Acqua Calcio (mg/l) Sodio (mg/l) Ferrarelle Sangemini Uliveto San Pellegrino Fabia

25 Supplementi di calcio Un introito deficitario di calcio e un conseguente bilancio calcico negativo conducono ad una situazione di ipeparatiroidismo secondario in grado di stimolare il turnover osseo e indurre un accelerato processo di perdita di massa ossea Calcio carbonato e calcio citrato sono le più comuni forme di supplementi di calcio. Il Calcio carbonato deve essere assunto con il cibo perchè ne sia assicurato il corretto assorbimento; il calcio citrato può invece essere assunto senza cibo ed è il supplemento di scelta in individui che assumono inibitori di pompa o con acloridria. Le supplementazioni di calcio (associate o meno alla vitamina D) hanno mostrato un attività antifratturativa evidente soprattutto nell anziano e nei pazienti in terapia cronica con corticosteroidi. L associazione con una supplementazione calcica è stata infine sistematicamente impiegata in tutti gli studi che hanno indagato l attività antifratturativa con altri farmaci

26 Supplementi di calcio i supplementi di calcio hanno effetti dubbi sul rischio di calcolosi renale (dati controversi) Curhan GC, et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997 Curhan GC, et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997 Candelas G, et al. Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review. Clin Exp Rheumatol 2012 i supplementi di calcio hanno effetti dubbi sul rischio cardiovascolare (dati controversi) Heaney RP, et al. A review of calcium supplements and cardiovascular disease risk. Adv Nutr 2012 Bolland MJ et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta analysis. BMJ 2010 Sintesi delle evidenze: Non vi sono dati certi sul rapporto tra supplementi di calcio e rischio cardiovascolare o di calcolosi renale A scopo prudenziale, per raggiungere l apporto di calcio consigliato per prevenzione e trattamento dell osteoporosi, si raccomanda comunque di: stimare sempre l apporto alimentare di calcio nel singolo paziente; prima di qualunque prescrizione tentare sempre di garantire un apporto adeguato con la sola dieta ricorrere ai supplementi solo quando la correzione dietetica non sia sufficiente, indicandone l assunzione ai pasti e per la dose minima necessaria a soddisfare il fabbisogno. Varenna M et al. Reumatismo 2013

27 Assorbimento del calcio: la vitamina D.La cute sintetizza vitamina D sfruttando l azione dei raggi ultravioletti che negli strati profondi della pelle determinano la conversione del deidrocolesterolo (precursore) in vitamina D. Altriorganicomeilfegatoedilrenesono importanti nel metabolismo del calciferolo in quanto favoriscono la sua metabolizzazione e attivazione. La vitamina D controlla l assorbimento intestinale di calcio Il calcio si deposita nel tessuto osseo aumentandone la BMD

28 La vitamina D Il 20% deriva dall alimentazione (grassi animali) L 80% del fabbisogno di VIT D è garantito dall irradiazione solare (UVB 300nm) Adami S et al. Reumatismo 2011

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30 Rizzoli R et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 4, 2013,

31 Rizzoli R et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 4, 2013,

32 RACCOMANDAZIONI DELL European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO): MEETING SULLA VITAMINA D DEL 2008 Assicurarsi che i livelli sierici di 25 OH vit D si mantengano al di sopra di 50 nmol/l. Nei pazienti con osteoporosi è raccomandata la supplementazione orale di vit D (800 IU/day), possibilmente in combinazione con calcio 1000 mg/day per aumentare compliance ed efficacia Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML, et al. The role of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis. Bone 2008 livelli sierici di 25 OH vit D al di sopra di 50 nmol/l sono sufficienti per il mantenimento del normale tournover osseo e dei livelli di PTH nella popolazione normale Nei pazienti con osteoporosi è raccomandato arrivare a 75 nmol/l (30 ng/ml), eventualmente con dosi di carico e poi con il mantenimento. Rizzoli R et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 4, 2013,

33 Linee guida su prevenzione e trattamento dell ipovitaminosi D Concentrazione serica ottimale di 25 OH vit D: ng/ml ( nmol/l) Bassi livello di 25 OH vit D si associano ad un più elevato rischio di fratture Il rischio di intossicazione da vitamina D è molto basso Un adeguato apporto di calcio e vit D rappresenta la premessa fondamentale per qualsiasi trattamento farmacologico specifico per l osteoporosi. La carenza di calcio e vit D è la causa più comune di mancata risposta alla terapia farmacologica per l osteoporosi Adami S et al. Reumatismo 2011

34 Adami S et al. Reumatismo 2011