L applicazione della Well Being Therapy in ambito scolastico: uno studio pilota

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1 Studi sperimentali L applicazione della Well Being Therapy in ambito scolastico: uno studio pilota Well-Being Therapy in school setting: a pilot study CHIARA RUINI 1, CARLOTTA BELAISE 1, FEDRA OTTOLINI 1, ELENA TOMBA 1, ERNESTO CAFFO 2, GIOVANNI A. FAVA 1 1 Dipartimento di Psicologia, Università di Bologna 2 Dipartimento Materno-Infantile, Università di Modena e Reggio Emilia RIASSUNTO. Introduzione. Nella pratica clinica infantile/adolescenziale assistiamo a un crescente interesse per la promozione del benessere psicologico e delle risorse individuali. La promozione di tali meccanismi, infatti, potrebbe essere l elemento determinante per una maggiore resistenza a situazioni esterne sfavorevoli e per superare gli effetti negativi legati ad ansia, depressione e altre forme di disagio psicologico sempre più riscontrate in questa fascia d età. La scuola rappresenta il luogo ideale dove rilevare i primi segnali di sofferenza e dove offrire un eventuale risposta. Lo scopo di questo studio è applicare in ambito scolastico un nuovo protocollo basato sulla Well Being Therapy (WBT), una strategia psicoterapica per la promozione del benessere psicologico, e testarne l efficacia rispetto a un intervento di tipo cognitivo comportamentale standard. Metodo. 111 studenti di scuole medie inferiori sono stati randomizzati per ricevere un breve corso (4 incontri) di educazione all affettività. In un caso (gruppo A), il corso si è basato sul riconoscimento delle emozioni negative secondo i concetti proposti dalla teoria cognitivo-comportamentale; nell altro (gruppo B) il corso si è basato sul riconoscimento e la valorizzazione delle emozioni positive secondo i concetti proposti dalla WBT. Immediatamente prima e successivamente agli incontri della durata di 2 ore, i ragazzi hanno compilato due scale di autovalutazione particolarmente indicate, il Symptom Questionnaire di Kellner (SQ) e la forma breve per adolescenti della Psychological Well-Being Scale (PWB). Sono state valutate, all interno di ogni gruppo, le differenze pre-post intervento mediante t-test e le differenze tra i due gruppi utilizzando l analisi per la covarianza. Risultati. Al termine dello studio, entrambi gli interventi scolastici sono risultati significativamente efficaci in termini di riduzione sintomatologica (SQ) e aumento del benessere psicologico (PWB). Conclusioni. Questa nuova strategia d intervento focalizzata sulla promozione del benessere psicologico, seppur a uno stadio ancora preliminare in ambito infantile, sembra promettente sia per la prevenzione del disagio psicologico sia per la promozione del funzionamento ottimale dell individuo e costituisce uno spunto interessante per futuri studi controllati in psicoterapia. PAROLE CHIAVE: scuola, bambini, disturbi affettivi, prevenzione, benessere psicologico, Well-Being Therapy. SUMMARY. Background. In child psychiatry and clinical settings, there is increasing interest in the promotion of resilience, psychological well-being, and personal resources. It is conceivable that activation of such mechanisms in the school settings may entail long term benefits, both in terms of developmental process and of prevention of distress. This study wants to apply and test the efficacy of a school based intervention protocol derived from Well-Being Therapy (WBT) compared to cognitive behavioral strategies. Methods. School interventions were performed in a population of 111 students randomly assigned to: a) a protocol using theories and techniques derived from cognitive-behavior therapy (CBT); b) a protocol derived from WBT. Assessment before and after interventions was performed using two self-rating scales: Kellner s Symptom Questionnaire and Ryff s Psychological Well-Being Scales (PWB). Results. Both school-based interventions resulted in a comparable improvement in symptoms and psychological well-being. Conclusions. This new well-being enhancing strategy could play an important role in the prevention of psychological distress in school settings and in promoting optimal human functioning among children. KEY WORDS: prevention, school, children, affective disorders, psychological well-being, Well-Being-Therapy. chiara.ruini@unibo.it 320

2 L applicazione della Well Being Therapy in ambito scolastico: uno studio pilota INTRODUZIONE La scuola rappresenta oggi l istituzione primaria per l apprendimento, l educazione e la socializzazione del bambino e il luogo ideale per promuovere la salute e attuare interventi di prevenzione. I principali scopi di molti interventi scolastici sono, infatti, la prevenzione dei disturbi psicologici dell età evolutiva e la promozione del funzionamento ottimale dell individuo. Si ipotizza che l attivazione di tali meccanismi in ambito scolastico possa produrre benefici a lungo termine, sia per quanto riguarda i processi di sviluppo sia per la prevenzione del disagio giovanile. Esistono oggi molti programmi di prevenzione rivolti alle scuole elementari, medie e superiori che hanno lo scopo di preservare la salute mentale e ridurre i principali fattori di rischio attraverso l insegnamento di capacità cognitive, sociali, emotive e di problem-solving (1). Alcuni tra questi programmi sono finalizzati in modo specifico all insegnamento di capacità sociali e cognitive (2-7). Altri hanno lo scopo di migliorare nei bambini le abilità sociali di problem-solving, la comprensione emotiva, i problemi della condotta, i comportamenti adattivi e le abilità cognitive legate al contesto sociale e l impulsività (8,9). Alcuni interventi sono specificatamente indirizzati alla prevenzione dei disturbi dell umore nei giovani e di solito sono di tipo cognitivo-comportamentale. I principali obiettivi sono il miglioramento dei deficit e delle distorsioni cognitive tipicamente associati al disturbo (10-16). L applicazione di questi interventi nelle scuole, dopo uno screening accurato tra gli studenti della popolazione generale, ha determinato una significativa riduzione degli episodi di depressione maggiore o distimia nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo (11,12). Analoghi benefici sono stati riscontrati in seguito all applicazione di interventi di prevenzione dei disturbi ansiosi, sempre di impronta cognitivo-comportamentale, sia al termine degli interventi che al follow-up di 6 e 24 mesi (17,18). Inoltre, quando agli interventi di tipo cognitivo-comportamentale svolti nelle classi è stata associata un attività di training per i genitori, i risultati sono stati addirittura maggiori (19). Bambini e adolescenti sottoposti a traumi di vario tipo o a eventi di vita stressanti sono più vulnerabili a sviluppare forme di psicopatologia nel corso dello sviluppo. Gli interventi che hanno prodotto i risultati più interessanti in questa popolazione sono quelli ispirati allo Stress Inoculation Training di Meichenbaum (20-24) e un intervento di gruppo per bambini delle scuole medie già traumatizzati, o considerati a rischio. Quest ultimo intervento è finalizzato alla riduzione della depressione, della sintomatologia legata al disturbo post-traumatico da stress e al miglioramento delle funzioni psicosociali e del comportamento in classe (25-27). L efficacia degli interventi scolastici a orientamento cognitivo-comportamentale in termini di riduzione del disagio psicobiologico è stata, dunque, ampiamente dimostrata in letteratura. Tuttavia, nessuno tra questi interventi è mai stato finalizzato alla promozione del benessere e del funzionamento ottimale dell individuo. Gli interventi che sollevano i pazienti dal malessere e dalla sintomatologia (CBT) sono certamente una forma di successo terapeutico (10-16). Favorire lo sviluppo delle risorse personali dell individuo fino al raggiungimento di una condizione di benessere psicologico potrebbe però non solo rappresentare una valida alternativa, ma anche garantire al paziente una condizione di benessere a lungo termine. La promozione del benessere può essere, infatti, l elemento determinante per una maggiore resistenza a situazioni esterne sfavorevoli (stress) e per superare gli effetti negativi legati all ansia e alla depressione (28), sempre più riscontrati in ambito infantile e adolescenziale. Pertanto, la promozione del benessere psicologico potrebbe avere implicazioni cliniche importanti. A tal proposito è stata messa a punto una strategia psicoterapica volta alla promozione del benessere psicologico, la Well-Being Therapy (WBT) (29-31), che si è rilevata efficace in una serie di studi clinici condotti sulla popolazione adulta sia se applicata singolarmente (29) sia in aggiunta a una terapia cognitivo-comportamentale (31-34). La sua efficacia sembra promettente anche nel trattamento del disturbo post-traumatico da stress (35,36). La WBT si sviluppa sulla base del modello multidimensionale di benessere psicologico proposto dalla psicologa americana Carol Ryff. Secondo tale modello, il benessere psicologico è il prodotto dell interazione di 6 dimensioni: autonomia, crescita personale, padronanza ambientale, scopo nella vita, relazioni positive con gli altri e auto-accettazione (28,37). Il principale obiettivo della terapia è pertanto ottenere un miglioramento dei livelli di benessere psicologico attraverso lo sviluppo delle dimensioni sopra citate, che risultano deficitarie nel paziente. L introduzione dei principi della WBT in ambito infantile/adolescenziale e la loro applicazione a livello scolastico rappresentano un passo innovativo nella pratica clinica nell ambito degli interventi mirati alla promozione del funzionamento ottimale dell individuo. Lo scopo di questo studio è applicare in ambito scolastico un nuovo protocollo basato sulla WBT e testarne l efficacia rispetto a un intervento di tipo cognitivo comportamentale standard. 321

3 Ruini C, et al. MATERIALI E METODI A una scuola media di una città dell Italia settentrionale, due psicologhe cliniche hanno proposto un progetto per la riduzione del disagio giovanile e la promozione del benessere da svolgere in classe attraverso una serie di 4 incontri della durata di due ore ciascuno, una volta a settimana. Sei classi hanno aderito al progetto, per un totale di 111 studenti. Le classi sono state randomizzate per ricevere rispettivamente: in un caso (gruppo A) un corso basato sul riconoscimento delle emozioni negative secondo i concetti proposti dalla teoria cognitivo-comportamentale (CBT) (38); nell altro (gruppo B) un corso basato sul riconoscimento e la valorizzazione delle emozioni positive secondo i concetti proposti dalla WBT (29,30). Lo scopo dei primi due incontri, uguali in tutte le classi, è stato stimolare i ragazzi a esprimere e riconoscere le diverse emozioni e migliorare il clima emotivo all interno del gruppo classe attraverso attività laboratoriali, giochi, role-playing e discussioni di gruppo. Durante il primo incontro, attraverso varie attività di gruppo, ai ragazzi è stato chiesto di associare colori e nomi di animali alle diverse emozioni in modo da esaminare la varietà di emozioni esistenti e la loro influenza sui nostri comportamenti. I ragazzi sono stati inizialmente stimolati a riconoscere le varie emozioni da diverse espressioni del volto o da gesti; successivamente, attraverso attività di roleplaying, è stato loro richiesto di comunicarle al resto della classe. Il secondo incontro è stato finalizzato all introduzione dei concetti generali della teoria cognitiva (38). Ai ragazzi è stato insegnato a individuare i pensieri che precedono le loro emozioni nelle varie situazioni quotidiane (a scuola, con gli amici, a casa con i genitori) e a trascriverli in un diario. Lo scopo era aiutarli a capire che il modo in cui interpretano certe situazioni può influenzare le loro emozioni. Gli ultimi due incontri si differenziavano notevolmente nei due gruppi. In un caso (gruppo A) si sono basati sulla gestione delle emozioni in generale e sul riconoscimento delle emozioni negative secondo i concetti base della teoria cognitiva (38). Ai ragazzi è stata presentata una lista di pensieri ed è stato richiesto di identificare i pensieri positivi (razionali) e quelli negativi (irrazionali). Nel caso di pensieri negativi, i ragazzi dovevano prima valutarne la validità (prove a favore e prove contro) e poi sforzarsi di cambiarli e sostituirli con pensieri alternativi positivi. Nel gruppo B, invece, lo scopo è stato il riconoscimento, l elaborazione, la valorizzazione e la condivisione delle emozioni positive secondo i concetti proposti dal modello di benessere psicologico di Carol Ryff (28). Il terzo incontro, dunque, è stato focalizzato sul miglioramento delle relazioni positive con gli altri che, oltre a costituire una specifica dimensione proposta nel modello di benessere psicologico della Ryff, hanno un ruolo fondamentale per il buon funzionamento del gruppo classe. Ai ragazzi è stato chiesto di riconoscere alcune caratteristiche positive dei compagni e di scambiarsi dei complimenti. I complimenti non dovevano riferirsi a una caratteristica esteriore (per es, abito, scarpe, cartella) ma a un aspetto del carattere e della personalità del soggetto. Dopo aver ricevuto i complimenti, i ragazzi dovevano trascriverli sul diario. Il contenuto del quarto incontro si è basato principalmente su altre due dimensioni del modello di benessere psicologico proposto dalla Ryff: l auto-accettazione e la crescita personale. I ragazzi dovevano prima riconoscere e comunicare alla classe alcuni aspetti positivi della loro personalità, poi raccontare e condividere con i compagni, in gruppo, alcuni momenti speciali della loro vita. Ai ragazzi è stato, infine, richiesto di riflettere sui momenti felici di ogni giorno per poi trascriverli sul diario. In entrambi i gruppi gli incontri sono stati condotti da due psicologhe cliniche, dopo aver ottenuto un consenso informato scritto. Nessuno studente coinvolto nel progetto si è rifiutato di partecipare o ha interrotto il ciclo di incontri. Il gruppo A (CBT) era formato da 54 studenti (29 maschi e 25 femmine). L età media era 13,22 (SD=0,69). Il gruppo B (WBT) era invece formato da 57 studenti (31 maschi e 26 femmine), in cui l età media era 13,04 (SD=0,76). Immediatamente prima e successivamente agli incontri, i ragazzi hanno compilato due scale di autovalutazione particolarmente indicate, il Symptom Questionnaire (SQ) di Kellner (39) e la forma breve per adolescenti del Psychological Well-Being (PWB) (37). Il SQ di Kellner è una scala di autovalutazione con 92 item, che comprende 8 sottoscale, 4 di disagio psicologico (ansia, depressione, somatizzazione, ostilità-irritabilità, con un punteggio che va da 0 a 17) e 4 di benessere (rilassamento, contentezza, benessere fisico, relazioni positive con gli altri, con punteggio che va da 0 a 6). La forma breve del PWB è un questionario a 18 item per la valutazione del benessere psicologico sviluppato da Carol Ryff (37) e validato per l Italia dall équipe del prof. Fava (40), che ha messo a punto anche la versione per adolescenti utilizzata in questo protocollo. Il questionario fornisce una valutazione di 6 aree del benessere: autonomia, padronanza ambientale, crescita personale, relazioni positive con gli altri, scopo nella vita e auto-accettazione. Ogni scala ha un punteggio che va da 0 a 3. I soggetti devono fornire risposte sì/no agli item indicati. Sono state valutate, all interno di ogni gruppo, le differenze pre-post intervento mediante t-test (Tabella). Per la valutazione delle differenze tra i gruppi è stato utilizzato un metodo non parametrico, il test di permutazione adattato da Pesarin (41). Questo test è analogo al t-test di Student a due code e all analisi parametrica della varianza e covarianza, senza però essere condizionato da 322

4 L applicazione della Well Being Therapy in ambito scolastico: uno studio pilota Tabella. Cambiamenti pre-post trattamento (CBT, N=54; WBT, N=57) nelle scale di autovalutazione CBT WBT Scale Pre Trattam. Post-Trattam. Pre Trattam. Post-Trattam. p value* Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD Autonomia (PWB) 1,7±0,98 1,91±0,94 1,67±0,87 1,79±0,86 0,355 Padronanza ambientale (PWB) 2,5±0,75 2,61±0,56 2,53±0,66 2,65±0,55 0,583 Crescita personale (PWB) 2,15±0,76 2,33±0,64 1.,96±0,82 2,14±0,77 0,522 Relazioni positive (PWB) 2,15±0,81 2,26±0,89 1,88±0,89 2,04±0,98 0,645 Scopo nella vita (PWB) 2,48±0,86 2,74±0,56 2,33±0,85 2,44±0,78 0,193 Auto-accettazione (PWB) 2,09±0,85 2,31±0,67 1,84±0,86 2,05±0,79 0,526 Ansia (SQ) 5,24±3,66 3,24±3,29 4,23±3,41 3,4±2,87 0,075 Depressione (SQ) 4,46±3,79 3,59±4,12 4,65±3,93 4,6±4,21 0,127 Somatizzazione (SQ) 4,04±3,5 3,61±3,96 3,68±3,16 3,05±3,24 0,637 Ostilità-Irritabilità (SQ) 3,89±3,68 3,39±3,67 3,98±3,89 2,88±3,19 0,847 Rilassamento (SQ) 2,00±1,15 1,78±1,16 2,23±1,21 2,26±1,37 0,186 Contentezza (SQ) 0,7±1,08 0,61±1,14 0,75±1,24 0,79±1,25 0,344 Benessere fisico (SQ) 2,24±1,64 1,69±1,53 1,91±1,67 2,19±1,84 0,009 Relazioni positive (SQ) 1,15±1,43 1,09±1,36 0,93±1,19 0,95±1,23 0,407 *Analisi della covarianza un ipotesi iniziale di distribuzione normale dei dati. Questo metodo è basato su una simulazione condizionata o una procedura di ricampionamento dei dati. Fornisce una stima attendibile della distribuzione dei dati calcolando un valore p esatto, che costituisce, quindi, il principale indice non parametrico da considerare. I gradi di libertà non influiscono sui procedimenti di calcolo e perciò non sono stati riportati. Il test di permutazione si è rivelato particolarmente adatto per valutare non solo variabili dipendenti singole, ma anche una combinazione multivariata di variabili dipendenti, come le 8 scale del SQ, o le 6 dimensioni del PWB. I risultati sono espressi in punteggi medi (±DS). RISULTATI Otto studenti del gruppo A (CBT) e 1 studente del gruppo B (WBT) non erano presenti in classe durante la seconda valutazione. Al termine dello studio, entrambi gli interventi scolastici (CBT e WBT) sono risultati significativamente efficaci in termini di riduzione sintomatologica (SQ) e aumento del benessere psicologico (PWB). In particolare, la CBT ha indotto miglioramenti significativi nelle dimensioni scopo nella vita (p=0,004) e auto-accettazione (p=0,037) del PWB e nelle variabili ansia (p=0,001), depressione (p=0,021) e benessere fisico (p=0,018) dell SQ. Nel gruppo sottoposto a CBT, la combinazione delle variabili ha comportato un miglioramento significativo sia nel PWB (p=0,001) sia nel SQ (p=0,001). L efficacia della WBT si è, invece, tradotta in un miglioramento significativo nella dimensione dell auto-accettazione (p=0,034, PWB) e nella variabile ostilità (p=0,01, SQ). Nel gruppo sottoposto a WBT, la combinazione delle variabili ha comportato un miglioramento significativo solo nel PWB (p=0,012) e non nel SQ. Confrontando i punteggi dei due gruppi ai questionari dopo i trattamenti attraverso l analisi della covarianza (ANCO- VA), utilizzando le misure iniziali come covariate, il trattamento basato sulla WBT è risultato statisticamente più efficace di quello basato sui concetti della CBT esclusivamente nella scala relativa al benessere fisico dell SQ. 323

5 Ruini C, et al. DISCUSSIONE Lo studio presenta una serie di limitazioni dovute alla sua natura preliminare: il numero ridotto di incontri di entrambi gli interventi (4 incontri da 2 ore ciascuno), le caratteristiche del campione di studio (studenti di scuola media senza particolari disturbi sia fisici che mentali) e, infine, l uso esclusivo di scale di autovalutazione (SQ e PWB). Nonostante queste limitazioni, sia l intervento incentrato sul riconoscimento e la valorizzazione delle emozioni positive secondo i concetti proposti dal modello di benessere psicologico di Carol Ryff (WBT) sia quello focalizzato sul riconoscimento delle emozioni negative secondo i concetti proposti dalla teoria cognitiva (CBT) hanno prodotto dei miglioramenti significativi in termini di riduzione del disagio e aumento del benessere psicologico, con importanti implicazioni sia in un ottica preventiva che terapeutica. L efficacia degli interventi scolastici a orientamento cognitivo-comportamentale è già stata ampiamente dimostrata in letteratura (10-16,20-23,25-27). Questo studio, anche se di natura preliminare, dimostra come anche un protocollo d intervento basato sulla promozione del benessere psicologico, e non esclusivamente sulla rimozione della sintomatologia, possa risultare efficace sia per ridurre la sintomatologia sia per aumentare il benessere psicologico nei soggetti. Questo risultato rappresenta la conferma di alcuni dati già pubblicati (42-44) che dimostrano la stretta correlazione tra benessere e indici sintomatologici, mettendo ulteriormente in discussione quella concezione semplicistica di salute mentale, proposta anche dal DSM, secondo cui i criteri benessere e malessere si escludono reciprocamente (il benessere è la mancanza di malessere). Le modificazioni a livello di benessere sembrano, invece, indurre una diminuzione del disagio e, viceversa, l aumento del disagio sembra influenzare negativamente il benessere. Ryff e Singer (28,45,46) ritengono che il benessere psicologico possa rivestire un importante ruolo protettivo in condizioni di elevata vulnerabilità. In quest ottica, la promozione del benessere psicologico nella pratica clinica o attraverso interventi scolastici in ambito infantile/adolescenziale potrebbe portare a un aumento delle risorse individuali necessarie per far fronte agli eventi di vita stressanti (resilience), nonché a un miglioramento degli stili di coping e dei processi di sviluppo nel corso della crescita (47). Lavorare con i bambini e gli adolescenti implica la necessità di adottare una prospettiva longitudinale di sviluppo che rispetti i continui cambiamenti a livello psicologico che caratterizzano questa fascia d età (48). La conclusione che possiamo trarre dalla ricerca sul fenomeno della resilience nell infanzia e nell adolescenza è che questo straordinario adattamento e recupero che alcuni bambini manifestano in seguito a eventi stressanti è strettamente legato ai fattori protettivi che agiscono in loro difesa. L infanzia sembra, pertanto, il momento ottimale in cui promuovere comportamenti adattivi e salutari, il funzionamento ottimale dell individuo, il benessere psicologico e le strategie di coping, partendo proprio dalle risorse personali del soggetto. La preparazione scolastica a una migliore gestione delle emozioni che possono scaturire dagli eventi stressanti nella vita del bambino/adolescente sta assumendo oggi una sempre maggiore importanza. La scuola rappresenta, in molte società, l istituzione primaria per la socializzazione del bambino e il luogo ideale per promuovere la salute e lo sviluppo (49) e attuare interventi di prevenzione del disagio (ansia e depressione) e promozione del funzionamento ottimale dell individuo. In questo studio, la mancata rilevazione di differenze significative tra i due interventi (WBT e CBT) può essere dovuta a due principali fattori: il numero limitato di incontri (4 per ogni gruppo) e il fatto che entrambi gli interventi condividono tecniche e ingredienti comuni, come il focus sulle emozioni e la ristrutturazione cognitiva. La WBT viene, infatti, definita una tecnica specifica all interno dell ampio insieme delle strategie cognitivo-comportamentali (29,30). Risultati analoghi sono stati riscontrati anche in studi condotti sulla popolazione adulta (29), in cui la superiorità della WBT rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale standard è emersa soprattutto nel trattamento a lungo termine (31-34). Gli effetti specifici della WBT rispetto alla CBT in infanzia/adolescenza potrebbero, quindi, emergere nel caso di studi controllati che prevedano interventi più lunghi e con un adeguato follow-up. I risultati di questo studio, seppur preliminari, indicano l applicabilità di questa nuova strategia d intervento focalizzata sulla promozione del benessere psicologico in ambito scolastico. Tale strategia potrebbe rivestire un ruolo importante nella prevenzione di disturbi legati a eventi di vita stressanti, ansia e depressione e favorire un processo di adattamento a eventuali difficoltà future. Ulteriori studi controllati di follow-up su campioni più ampi di popolazione infantile/adolescenziale potranno confermare il ruolo specifico della WBT sia per la prevenzione del disagio psicologico infantile/adolescenziale sia per la promozione del funzionamento ottimale dell individuo. 324

6 L applicazione della Well Being Therapy in ambito scolastico: uno studio pilota BIBLIOGRAFIA 1. Greenberg MT, Domitrovich CE, Bumbarger B: The prevention of mental disorders in school-aged children: current state of the field. Prevention & Treatment, 2001, 4, article Caplan M,Weissberg RP, Grober JS, Sivo PJ, Grady K, Jacoby C: Social competence promotion with inner-city and suburban young adolescents: effects on school adjustment and alcohol use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1992, 60, Elias MJ, Zins JE, Weissberg RP, Frey KS, Greenberg MT, Haynes NM, et al.: Promoting social and emotional learning: guidelines for educators. Alexandria, VA, Association for Supervision and Curriculum Development, Elias MJ, Arnold H, Hussey CS (eds): EQ+IQ=Best leadership practices for caring and successful schools. Thousand Oaks, CA, Corwin Press, Kam CM, Greenberg MT, Walls CT: Examining the role of implementation quality in school-based prevention using the PATHS curriculum. Promoting Alternative Thinking Skills Curriculum. Prevention Science, 2003, 4, Patton G, Bond L, Butler H, Glover S: Changing schools, changing health? Design and implementation of the Gatehouse Project. Journal of Adolescent Health 2003, 4, Weissberg RP, Barton HA, Shriver TP: The social competence promotion program for young adolescents. In: GW Albee, TP Gullotta (eds). Primary prevention works. Thousand Oaks, CA, Greenberg MT, Kusche CA: Preventive intervention for schoolaged deaf children: the PATHS curriculum. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 1998, 3, Greenberg MT, Kusche CA, Cook ET, Quamma JP: Promoting emotional competence in school-aged deaf children: the effects of the PATHS curriculum. Development and Psychopathology, 1995, 7, Clarke GN, Lewinsohn PM, Hops H: Adolescent coping with depression course: leader s manual for adolescent groups. Castalia, Eugene, OR, Clarke GN, Hawkins W, Murphy M, Sheeber LB, Lewinsohn PM, Seeley JR: Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1995, 34, Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, Beardslee W, et al.: Randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Archives of General Psychiatry, 2001, 58, Clarke GN, DeBar LL, Lewinsohn PM: Cognitive behavioral group treatment for adolescent depression. In: Kazdin AE, Weisz JR (eds). Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. Guilford Press, New York, Lewinsohn PM, Clarke GN, Hops H, Andrews J: Cognitive-behavioral treatment for depressed adolescents. Behavior Therapy, 1990, 21, Lewinsohn PM, Clarke GN, Rohde P, Hops H, Seeley JR: A course in coping: a cognitive-behavioral approach to the treatment of adolescent depression. In: Hibbs ED, Jensen PS (eds). Psychosocial treatment research of child and adolescent disorders: empirically bases strategies for clinical practice. American Psychological Association, Washington, DC, Cuijpers P: A psychoeducational approach to the treatment of depression: a meta-analysis of Lewinsohn s Coping With Depression course. Behavior Therapy, 1998, 29, Dadds MR, Spence SH, Holland DE, Barrett PM, Laurens KR: Prevention and early intervention for anxiety disorders: a controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1997, 65, Dadds MR, Holland DE, Laurens KR, Mullins M, Barrett PM, Spence SH: Early intervention and prevention of anxiety disorders in children: results at 2-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1999, 67, Bernstein GA, Layne AE, Egan EA, Tennison DM: Schoolbased interventions for anxious children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, 44, Hains AA: Comparison of cognitive-behavioral stress management techniques with adolescent boys. Journal of Counseling and Development, 1992, 70, Hains AA, Ellmann SW: Stress inoculation training as a preventative intervention for high school youths. Journal of Cognitive Psychotherapy, 1994, 8, Hains AA, Szyjakowski M: A cognitive stress-reduction intervention program for adolescents. Journal of Counseling Psychology, 1990, 37, Kiselica MS, Baker SB, Thomas RN, Reedy S: Effects of stress inoculation training on anxiety, stress, and academic performance among adolescents. Journal of Counseling Psychology, 1994, 41, Meichenbaum D, Deffenbacher JL: Stress inoculation training. The Counseling Psychologist, 1988, 1, Jaycox LH, Stein BD, Kataoka S, Wong M, Fink A, Escudero P, et al.: Violence exposure, posttraumatic stress disorder, and depressive symptoms among recent immigrant schoolchildren. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41, Kataoka S, Stein BD, Jaycox LH, Wong M, Escudero P, Tu W, et al.: A school-based mental health program for traumatized latino immigrant children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2003, 42, Stein BD, Jaycox LH, Kataoka SH, Wong M, Tu W, Elliot MN, et al.: A mental health intervention for school children exposed to violence: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 2003, 290, Ryff CD, Singer B: Psychological well-being: meaning, measurement and implication for psychotherapy research. Psychotherapy and Psychosomatics, 1996, 65, Rafanelli C, Conti S, Mangelli L, Ruini C, Ottolini F, Fabbri S, et al.: Benessere psicologico e sintomi residui nei pazienti con disturbi affettivi. II. Confronto tra well-being therapy e terapia cognitivo-comportamentale. Rivista di Psichiatria, 2002, 37, Fava GA, Ruini C: Development and characteristics of a wellbeing enhancing psychotherapy strategy: well-being therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2003, 34, Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Conti S, Belluardo P: Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy. Archives of General Psychiatry, 1998, 55, Rafanelli C, Ruini C, Belaise C, Tossani E, Bartolucci G, Fava GA: Approccio cognitivo comportamentale alla perdita di efficacia durante terapia di mantenimento con antidepressivi. Rivista di Psichiatria, 2003, 38, Fava GA, Ruini C, Rafanelli C, Finos L, Conti S, Grandi S: Six year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. American Journal of Psychiatry, 2004, 161, Ruini C, Rafanelli C, Belaise C, Mangelli L, Fabbri S, Fava GA: Well-Being Therapy del disturbo ansioso generalizzato. Uno studio controllato randomizzato. Rivista di Psichiatria, 2006, 41,

7 Ruini C, et al. 35. Belaise C, Fava GA, Marks IM: Alternatives to debriefing and modifications to cognitive-behavior therapy for post-traumatic stress disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 2005, 74, Schnyder U: Why new psychotherapies for posttraumatic stress disorder? Psychotherapy and Psychosomatics, 2005, 74, Ryff CD: Happiness is everything, or is it? Exploration on the meaning of psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 1989, 57, Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G: Cognitive therapy of depression. Guilford Press, New York, Kellner R: A Symptom Questionnaire. Journal of Clinical Psychiatry, 1987, 48, Ruini C, Ottolini F, Rafanelli C, Ryff C, Fava GA: La validazione italiana delle Psychological Well-Being Scales (PWB). Rivista di Psichiatria, 2003, 38, Pesarin F: Multivariate Permutation tests with applications in biostatistics. Wiley, Chichester, Ruini C, Rafanelli C, Conti S, Ottolini F, Mangelli L, Tossani E, et al.: Benessere psicologico e sintomi residui nei pazienti con disturbi affettivi. I. Rilevazioni psicometriche. Rivista di Psichiatria, 2002, 37, Ruini C, Ottolini F, Tossani E, Belaise C, Mangelli L, Fava GA: Il rapporto tra benessere psicologico, disagio e personalità. Rivista di Psichiatria, 2004, 39, Fava GA, Ruini C, Rafanelli C: Psychometric theory is an obstacle to the progress of clinical research. Psychotherapy and Psychosomatics, 2004, 73, Ryff CD, Singer BH: The contours of positive human health. Psychological Inquiry, 1998, 9, Ryff CD, Singer BH: Biopsychosocial challenges of the new millennium. Psychotherapy and Psychosomatics, 2000, 69, Caffo E, Belaise C: Children and adolescents psychopathology after trauma: new preventive psychotherapeutic strategies. In: Oxington KV (ed). Psychology of stress. Nova Science Publisher, New York, Roberts MC, Peterson L: Prevention models: theoretical and practical implications. In: Roberts MC, Peterson L (eds). Prevention of problems in childhood: psychological research and applications. New York, Wiley-Inter Science Roberts MC, Brown KJ, Johnson RJ, Reinke J: Positive psychology for children. In: Snyder CR, Lopez SJ (eds). Handbook of positive psychology. Oxford University Press, Oxford,