Claudio Lisi ESERCIZI TERAPEUTICI PER IL PAZIENTE EMOFILICO

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1 Claudio Lisi ESERCIZI TERAPEUTICI PER IL PAZIENTE EMOFILICO

2 INDICE ESERCIZI TERAPEUTICI PER IL PAZIENTE EMOFILICO 1 > INTRODUZIONE > EMOFILIA...0 Claudio Lisi Dirigente Medico Servizio Recupero Rieducazione Funzionale Policlinico San Matteo I.R.C.C.S. Pavia Con la collaborazione di: M. Delli Bergoli, V. Pingue, S. Armenio, M. Marchioni, G. Di Natali, C. Brocchetta 3 > PROBLEMATICHE MUSCOLO-SCHELETRICHE: ARTROPATIA EMOFILICA > COME SI MANIFESTA UN EMARTRO? > COME SI MANIFESTA UN EMATOMA? > TRATTAMENTO IN FASE ACUTA DI UN EMARTRO > TRATTAMENTO EMARTRO Ginocchio 7.2 Correzione della rigidità articolare 7.3 Caviglia 7.4 Anca 7.5 Gomito 7.6 Spalla

3 1>INTRODUZIONE 8 > TRATTAMENTO EMATOMA Ematoma del muscolo PSOAS 8.2 Ematoma del tricipite SURALE 8.3 Ematoma del bicipite OMERALE 8.4 Ematoma dell AVAMBRACCIO 9 > ESERCIZI CON ELASTICI Caviglia 9.2 Ginocchio 9.3 Anca 9.4 Gomito 10 >STRETCHING Esercizi di stretching per l arto inferiore 10.2 Esercizi di stretching per l arto superiore 11 >GINNASTICA MEDICA CINESE...0 Il paziente emofilico del nuovo millennio si trova ad affrontare delle condizione e delle prospettive di vita totalmente differenti rispetto ai decenni precedenti; questo è dovuto, come è noto, ai considerevoli vantaggi ottenuti grazie alla terapia medica profilattica che ha consentito all emofilico di ridurre gli episodi emorragici e i danni arrecati dall artropatia. In tal senso l emofilico ha potuto allargare i suoi orizzonti alla ricerca di una migliore qualità e aspettativa di vita, ed è in questo contesto che si è sviluppata la necessità di introdurre il trattamento fisioterapico. L associazione della terapia medica (fattore sostitutivo) e trattamento fisioterapico, inteso anche come prevenzione del danno muscoloscheletrico, è indubbiamente l arma vincente, ma affinchè tale approccio risulti efficace occorre che si realizzino alcuni presupposti indispensabili. Innanzitutto bisogna considerare il ruolo del paziente emofilico ed il suo approccio psicologico: non deve essere soltanto un ruolo passivo di chi riceve un programma terapeutico da eseguire, ma al contrario deve essere parte attiva, deve essere l attore principale che opera in sinergia con l equipe sanitaria. Allo stesso tempo l emofilico deve anche prendere coscienza della validità del trattamento riabilitativo e credere nell azione di prevenzione delle alterazioni della funzione articolare e muscolare, nella sua efficacia sul recupero delle limitazioni funzionali e nella regressione dei danni propri della malattia. Queste condizioni sono indispensabili per raggiungere un buon recupero fisico, psicologico e sociale; l emofilico attraverso la fisiochinesiterapia deve acquisire una buona conoscenza del proprio corpo attraverso l esecuzione di esercizi specifici e la giusta consapevolezza dei propri limiti. Altro punto fondamentale è il ruolo dell equipe riabilitativa. Il fisiatra ed il fisioterapista lavorano in sinergia con il paziente ed hanno il compito di spiegare il ruolo ed il significato del trattamento, gli obiettivi che ci si propone 2 3

4 di raggiungere, le modalità di applicazione dello stesso trattamento indicando i tempi di applicazione e il numero delle sedute. Il paziente, sotto la guida di personale esperto, viene coinvolto nel programma di lavoro per eseguire correttamente il trattamento; viene guidato nell apprendimento degli esercizi che saranno specifici per i diversi momenti in cui il trattamento trova indicazione applicativa: dalla prevenzione, al trattamento del danno determinato dall ematoma e dall emartro, alla riduzione degli esiti dell artropatia, alla rieducazione dopo intervento chirurgico. Tale ruolo richiede quindi che si instauri un buon rapporto di fiducia tra paziente ed operatore per poter raggiungere i traguardi preposti e controllare il mantenimento dei risultati nel tempo. Il mantenimento di una buona funzionalità del distretto articolare e di un buon tono-trofismo muscolare è considerato un valido mezzo per la prevenzione delle recidive, pertanto i piani di trattamento per risultare efficaci occorre che siano eseguiti con costanza nel tempo. Il presente scritto vuole essere soltanto uno strumento di consultazione a cui il paziente emofilico può far riferimento quando esegue, al proprio domicilio o in palestra, il programma di esercizi a lui più indicato. Secondo il nostro intento, il taglio essenzialmente pratico, con la raffigurazione e con le modalità di esecuzione degli esercizi, dovrebbe consentire di eseguire il movimento nel modo corretto affinché possa essere realmente efficace per il raggiungimento degli obiettivi preposti. 2>EMOFILIA L emofilia è una malattia ereditaria caratterizzata dall assenza totale o parziale di uno dei fattori della coagulazione del sangue dovuta a una mutazione di un singolo gene, localizzato a livello del cromosoma X, preposto alla sintesi di questi fattori. La trasmissione di questa patologia è di tipo recessivo per cui la malattia emofilica si manifesta quasi esclusivamente nei maschi mentre le femmine sono generalmente portatrici sane. I fattori della coagulazione sono proteine plasmatiche prodotte per la maggior parte dal fegato, che partecipano a una serie complessa di fenomeni finalizzati all arresto del sanguinamento intesi anzitutto ad arrestare la perdita di sangue dopo lesione vasale, ad ottenere ciè l emostasi. Essi hanno la caratteristica peculiare di agire a cascata : ciascuno di essi funge da attivatore di quello che segue fino alla trasformazione finale della protrombina (IIa) in trombina, responsabile della conversione induce la formazione del fibrinogeno in fibrina. Pertanto nel soggetto emofilico, dopo la lesione vasale, si avrà formazione del tappo piastrinico (emostasi primaria), ma non la stabilizzazione del coagulo da parte della rete fibrinica ( emostasi secondaria). Si conoscono differenti forme di questa patologia e quelle che determinano possibile danno articolare sono: l emofilia A: la forma più comune costituisce l 85% dei casi, interessa un soggetto ogni maschi ed è causata da un difetto di sintesi del fattore VIII; l emofilia B o malattia di Christmas: legata alla carenza di fattore IX, ha una frequenza pari a 1: maschi. Le manifestazioni cliniche sono rappresentate da emorragie post traumatiche, spontanee (solo nelle forme più gravi) o secondarie a interventi chirurgici anche di lieve entità. I distretti più frequentemente interessati sono: le mucose (epistassi, emorragie del cavo orale e gastroenteriche), la cute, le articolazioni e l apparato urinario. In rapporto ai livelli plasmatici del fattore carente (si ritiene la coagulazione 4 5

5 normale per valori di fattore VIII e IX > 40%) si distinguono tre varietà cliniche: forma lieve: in questa variante la quantità residua di fattore deficitario oscilla tra il 20 ed il 40% rispetto ai parametri standard, ragion per cui la diagnosi è spesso tardiva; interessa il 25% della popolazione emofilica di tipo A; forma moderata: in cui la percentuale residua di fattore è compresa tra il 2 e il 20% rispetto al normale. In questo caso il rischio di sviluppo di emorragie non è molto alto così come non sono di frequente osservazione importanti problemi di motilità articolare; forma severa o grave: in cui l attività coagulativa è inferiore all 1%. Le persone affette da questa forma hanno un alta probabilità di sviluppare emorragie a livello di numerosi apparati incluso quello muscoloscheletrico con conseguente compromissione della normale attività motoria. Dai dati sopraelencati si evidenzia che la frequenza e la gravità delle manifestazioni cliniche sono essenzialmente dipendenti dalla quantità e dall attività del fattore residuo nel sangue. Le complicanze a cui questi pazienti possono andare incontro sono correlate alla gravità, alla sede e alla frequenza delle emorragie. In ambito clinico si osservano prevalentemente : - emartri: emorragie intraarticolari; - formazione di ematomi: emorragie all interno del tessuto sottocutaneo o muscolare; - pseudocisti calcificate (esito di emorragie a livello intramuscolare) e pseudotumori (esito di emorragie a livello del periostio) causati dal mancato riassorbimento dell ematoma e dalla conseguente compressione di questo sui tessuti circostanti; - complicanze neurologiche soprattutto a carico del nervo femorale; - ematuria conseguente a lesioni di entità variabile determinate dalla presenza di calcoli a livello dell apparato escretore. Le gravi emorragie acute hanno spesso prognosi infausta perché possono provocare uno shock acuto ipovolemico con compromissione dello stato generale; di particolare gravità sono le emorragie interne, soprattutto quelle cerebrali. Queste ultime, se non letali, sono infatti responsabili di deficit cognitivi e motori. La terapia dell emofilia attualmente è basata sulla somministrazione endovenosa di fattore sostitutivo carente ottenuto mediante la tecnica del DNA ricombinante: questo tipo di terapia, recentemente ottenuta grazie ai progressi dell ingegneria genetica, ha modificato radicalmente la prognosi delle persone affette da emofilia. Negli anni 70 e 80 era il plasma umano ad essere la fonte di queste proteine; a causa delle massive trasfusioni non ancora sottoposte ad adeguati trattamenti di controllo si sono verificati numerosi casi di trasmissione orizzontale di malattie infettive, quali epatite B e C, e virus dell HIV. La terapia può essere al bisogno, qualora venga effettuata in seguito a episodi emorragici o in fase preoperatoria, oppure come profilassi nel caso in cui la somministrazione del fattore sia costante e periodica. Nei casi lievi la terapia si basa sull assunzione di Desmopressina (un farmaco capace di determinare un aumento pari a 3-5 volte del fattore di coagulazione presente nel plasma del paziente) e di antifibrinolitici (efficaci nei casi di emorragie delle mucose). La principale complicanza della terapia con fattore sostitutivo è rappresentata dallo sviluppo di inibitori del fattore VIII o IX: anticorpi che si legano al fattore somministrato e lo neutralizzano impedendogli così di intervenire nel meccanismo di coagulazione. Ciò si verifica nel caso di emofilia A in circa il 20% dei casi con forma grave, nel 7% dei casi con forma moderata e nel 3% dei pazienti con forma lieve; la presenza di inibitori del fattore IX è invece molto rara. La presenza di inibitori viene sospettata quando il trattamento con fattore sostitutivo risulta essere meno efficace del previsto. L emofilia è attualmente una malattia con aspettativa di vita sovrapponibile a quella della popolazione sana. 6 7

6 3>PROBLEMATICHE MUSCOLO-SCHELETRICHE: L ARTROPATIA EMOFILICA 4>COME SI MANIFESTA UN EMARTRO? Le emorragie articolari (emartri) e le emorragie muscolari (ematomi) rappresentano una delle complicanze più temute di questa patologia perché, se non prevenute e tempestivamente trattate, possono essere causa, a distanza di tempo, di limitazione funzionale con conseguente compromissione dell autonomia dell individuo. In ordine di frequenza, le articolazioni ed i muscoli più comunemente interessati sono: L articolazione interessata appare: - Gonfia - Calda - Arrossata - Dolente - Impossibilità a muoverla ARTICOLAZIONI caviglia ginocchio gomito anca polso MUSCOLI ileo-psoas gastrocnemio (polpaccio flessori avambraccio emartro di ginocchio Il sangue raccolto nella cavità articolare rimane allo stato liquido per l assenza di fattori della coagulazione e tende generalmente a riassorbirsi spontaneamente nell arco di una o due settimane, riportando così nella norma la funzionalità articolare perché gradualmente regrediscono sia la tumefazione, sia il dolore. Episodi emorragici ripetuti nel tempo portano allo sviluppo di un artrite cronica con un quadro clinico caratterizzato da importante sintomatologia algica, progressiva deformità articolare, riduzione e rigidità articolare. Nelle fasi successive la mobilità si riduce ulteriormente e si ha una graduale perdita della funzione con conseguente comparsa di disabilità. Le deformità articolari di più comune osservazione sono rappresentate da valgismo di ginocchio con extrarotazione tibiale, varismo del ginocchio con intrarotazione e valgismo del gomito. 8 9

7 5 > COME SI MANIFESTA UN EMATOMA? 6 > TRATTAMENTO IN FASE ACUTA (EMARTRO ED EMATOMA) - Presenta gli stessi segni visti per le articolazioni. - Il muscolo colpito ha consistenza dura alla palpazione. - Vengono più frequentemente colpiti il muscolo ileo-psoas, il muscolo gastrocnemio e i muscoli flessori dell avambraccio. - Immobilizzazione per 24 ore (tempo variabile in funzione dell intensità del dolore ed evoluzione della tumefazione) - Fasciatura compressiva - Ghiaccio locale - Dopo il periodo di immobilizzazione: - Mobilizzazione precoce passiva o attiva assistita dell arto interessato - Esercizi in contrazione muscolare isometrica Si consiglia di iniziare precocemente gli esercizi e di ripeterli più volte al giorno dopo il periodo di immobilizzazione, facendo attenzione a non forzare mai le articolazioni e ad aumentare progressivamente l intensità dell esercizio. L ematoma del muscolo ileo-psoas provoca coxalgia con atteggiamento antalgico in flessione e compensatorio in iperlordosi lombare. L estensione dell ematoma può provocare una neuropatia da compressione del nervo femorale. L interessamento del muscolo gastrocnemio può portare a una retrazione del tendine achilleo con conseguente difficoltà nella deambulazione; Nel caso in cui sia interessata la muscolatura anteriore dell avambraccio si possono osservare deformità in flessione di polso e dita della mano e disturbi sensitivi e motori 10 11

8 7 > TRATTAMENTO EMARTRO Successivamente: Fisiocinesiterapia volta a: - Evitare il blocco articolare - Prevenire l atrofia e le retrazioni muscolari - Prevenire le recidive 7.1 GINOCCHIO Esercizi isometrici per il muscolo quadricipite In fase iniziale: Sollevare la gamba estesa fino a 45. Mantenere la contrazione per 10 sec., rilasciare per almeno 20 sec. e poi ripetere. Ripetere l esercizio 10 volte. Esercizi isotonici per muscolo quadricipite: movimento di flessione-estensione di ginocchio per evitarne la contrattura in flessione e la conseguente limitazione in estensione. Arto inferiore in estensione, porre un rotolo sotto il ginocchio. Contrarre il quadricipite, premendo il ginocchio contro il suolo. Mantenere la contrazione per 10 sec., rilasciare per almeno 20 sec. e poi ripetere. Ripetere l esercizio 10 volte. Sedersi sul bordo del tavolo e sollevare la gamba con piede a martello fino ad estenderla completamente

9 In fase post-acuta, lo stesso esercizio si può fare con l ausilio di pesi (cavigliere) progressivi posti a livello della caviglia (si inizia con gr. se si tratta di bambini e aumentare regolarmente: 750 gr, 1 Kg, 1,5 Kg,..ricordando che il quadricipite normale di un adulto deve poter sollevare senza sforzo dai 4 ai 5 kg). Dalla posizione prona, posizionare una fascia attorno alla caviglia e tirarla con le due mani per flettere il ginocchio. Recupero articolare dell estensione (in presenza di ginocchio flesso, il paziente tende a camminare sulla punta dei piedi con il busto inclinato in avanti). Aumentare il peso solo quando si è in grado di ripetere il movimento per almeno 20 volte consecutive senza fatica. 7.2 CORREZIONE DELLA RIGIDITA ARTICOLARE (quando già instauratasi) Da seduti posare il piede su di uno sgabello, appendere un sacchetto di sabbia al di sopra dell articolazione per 30 min., due o più volte al giorno. Recupero articolare della flessione: Sedersi sul bordo di un tavolo e muovere a pendolo la gamba per 15 minuti più volte al giorno. È possibile, se indicato, posizionare un peso da 1-2 kg alla caviglia. Per prevenire gli emartri di ginocchio si consiglia la cyclette e di assumere quando possibile la posizione accovacciata (squatting). 7.3 CAVIGLIA Gli emartri in questa sede sono molto frequenti, soprattutto nei bambini, e sono molto dolorosi. Talvolta sono direttamente collegati agli emartri di ginocchio e alle loro conseguenze

10 Deambulazione sulle punte: Flesso-estensione in posizione supina: Arto inferiore disteso con ginocchio esteso. Eseguire il movimento portando la punta del piede quanto più possibile in alto (flessione) e in basso(estensione). Ripetere più volte il movimento. Deambulazione sul lato esterno del piede: Esercizi propriocettivi Gli esercizi propriocettivi con la tavoletta di Freeman si sono rivelati molto utili ed efficaci per la mobilizzazione attiva della caviglia, per l incremento della stabilità a livello del ginocchio e come sollecitazione ad una corretta distribuzione del carico del tronco. Tramite la riabilitazione propriocettiva si cerca di riattivare i meccanismi riflessi che proteggono l articolazione da lesioni, di migliorare la coordinazione, di recuperare l articolarità e l abilità nei movimenti fini. Nella fase iniziale è opportuno che gli esercizi siano eseguiti in posizione seduta, dapprima in appoggio monopodalico e in seguito bipodalico. La pianta del piede deve essere posizionata al centro della tavoletta, in modo che la caviglia sia allineata con il ginocchio:in questa posizione si eseguono i movimenti di flesso-estensione, di lateralità destra e sinistra e di prono-supinazione. Nella fase successiva i medesimi esercizi possono essere effettuati in posizione eretta a ginocchia dapprima estese, poi leggermente flesse. Spostare il peso sull avampiede, sollevarsi sulle punte e camminare. Spostare il peso sul bordo esterno dei piedi e cercare di mantenere questa posizione. Tavola propriocettiva Pedana propriocettiva 16 17

11 7.4 ANCA In questa sede gli emartri sono rari rispetto alle altre articolazioni. Quando si presentano tendono a non recidivare. Non lasciano postumi se non in casi eccezionali. Esercizi per il muscolo medio gluteo: inizialmente senza elastici, successivamente con l ausilio di elastici a resistenza progressiva. 7.5 GOMITO In questa articolazione gli emartri risultano essere molto frequenti. Spesso sono responsabili di una parziale rigidità dell articolazione in semiflessione con diminuzione della prono-supinazione. Sono molto dolorosi e difficilmente contenibili con fasciatura. Presentano un elevato rischio di blocco articolare in flessione. Flessione gomito: Posizione di partenza: disteso in decubito laterale sul fianco sano. Alzare la gamba estesa allineata al corpo. Posizione di partenza con arto superiore flesso a 90 e gomito flesso a 45. Flettere il gomito fino a toccare con la mano la spalla omolaterale. Esercizio per il muscolo grande gluteo: inizialmente senza elastici, successivamente con l ausilio di elastici a resistenza progressiva Estensione gomito: Posizione di partenza: posizione prona, con piedi a martello. Sollevare la gamba. Posizione di partenza con arto superiore flesso a 90. Portare la mano in avanti sino a raggiungere la massima estensione

12 In caso di limitazione del movimento di estensione (dovuto ad una retrazione del tendine bicipitale distale): Paziente disteso in posizione supina, estendere il braccio con l aiuto di una seconda persona. Metodo delle posture: attaccare al polso un peso (500 g - 1 kg), lasciar pendere il braccio lungo il corpo aumentando progressivamente il tempo di azione del peso. Pronazione - supinazione: 7.6 SPALLA Gli emartri risultano essere poco frequenti. Non lasciano reliquati. È consigliabile eseguire esercizi a scopo preventivo e di mantenimento: Movimenti di adduzione-abduzione: Posizione di partenza con arti superiori aderenti ai fianchi e gomiti flessi a 90 eseguire il movimento di rotazione verso l esterno e verso l interno. Posizione di partenza con arti superiori lungo i fianchi In caso di limitazione del movimento di prono-supinazione favorire i movimenti funzionali: Avvitare, svitare. Girare le maniglie della finestra. Aprire e chiudere i rubinetti. Sollevare gli arti superiori lungo i fianchi, portare le mani in avanti ed in alto

13 Movimento di flesso-estensione: Gli esercizi possono essere eseguiti anche con l utilizzo di pesi o elastici. Dalla posizione di partenza con arti superiori lungo i fianchi, portare le mani in avanti ed in alto. Sport consigliati: nuoto. Posizione di partenza con arto superiore lungo il fianco. Portare l arto superiore dietro la schiena ed in alto piegando il gomito sino atoccare con la mano la scapola opposta. Posizione di partenza con arti superiori lungo i fianchi. Portare le mani dietro il collo mantenendo i gomiti in flessione e ben divaricati in dietro

14 8 > TRATTAMENTO EMATOMA Cosa fare? Assumere posizione prona per limitare le retrazioni. Esercizi isometrici di quadricipite femorale e glutei per evitare l atrofia. Esercizi per lo psoas. Esercizi per il muscolo PSOAS: In presenza di ematomi si consiglia di eseguire fisiocinesiterapia volta a: - evitare l atrofia e le retrazioni dei muscoli interessati - correggere lo squilibrio muscolare Gli esercizi devono essere iniziati il più presto possibile dopo la comparsa dell ematoma e devono essere ripetuti più volte al giorno. 8.1 EMATOMA DEL MUSCOLO PSOAS Muscolo flessore della coscia sul bacino. L ematoma, in tal sede, dà dolore all inguine. Il paziente tende a tenere flessa l anca per limitare il dolore. Seduti su di una sedia con ginocchia flesse, portare la coscia verso il torace. 8.2 EMATOMA DEL TRICIPITE SURALE Frequente nei bambini Possibile conseguenza: atteggiamento antalgico del piede in estensione che, a lungo termine, può portare a un atteggiamento viziato irreversbile (piede equino). FIG. TRICIPITE Muscolo PSOAS 24 25

15 Cosa fare? Esercizi di stretching del tricipite. 8.3 EMATOMA DEL BICIPITE OMERALE L ematoma in questa sede è raro e compare prevalentemente in seguito a sforzi intensi e prolungati (per esempio, portare una valigia pesante). Possibile conseguenza: retrazione del tendine bicipitale distale. Cosa fare? Appoggiare le mani al muro, flettere le ginocchia senza sollevare i talloni dal suolo. Eseguire estensioni passive progressive del gomito (vedi esercizi per emartro di gomito). Massaggio leggero del muscolo con sfioramento e frizione. 8.4 EMATOMA DELL AVAMBRACCIO Possibili conseguenze: Compressione di n. mediano e ulnare (disturbi sensitivi e motori). Compressione arteria radiale (sd di Volkmann: atteggiamento della mano ad artiglio). Cosa fare? Posare l avampiede sul gradino di una scala, spingere il tallone, che sporge nel vuoto, con un piccolo slancio verso il basso. Immobilizzare il polso e la mano ben posizionati in un tutore in modo da prevenire le retrazioni. Stretching dei flessori delle dita

16 9 > ESERCIZI CON ELASTICI L attività motoria è considerata necessaria per poter mantenere una buona funzionalità del corpo umano,infatti la riduzione dell attività muscolare può determinare la comparsa di alterazione non soltanto della funzione muscoloscheletrica, ma anche cardio-respiratoria, metabolica, ormonale e del sistema nervoso. Se è ben noto come sia fondamentale per tutti gli individui mantenere uno stato di salute efficiente, mediante l esecuzione di un attività fisica regolare, lo è ancor di più per l emofilico che ha la necessità di proteggere la sua funzione articolare e muscolare. Infatti,come conseguenza dell atteggiamento frequente di rifiuto o di riduzione dell attività motoria da parte dell emofilico, al danno funzionale legato alla patologia emofilica si aggiunge il danno più generale, secondario alla mancanza di movimento. La pratica di attività fisica è indicata a tutti gli emofilici e in tutte le età per migliorare la propria condizione sia psicologica che fisica; sin dall infanzia per migliorare lo sviluppo motorio che nell età adulta per mantenere le proprie funzioni e migliorare l abilità motoria. L esercizio può essere utilizzato oltre che per la prevenzione di un danno della funzione o al recupero della funzione motoria anche per mantenere un valido stato di salute. Consigli: Tutti gli esercizi presi in considerazione devono essere eseguiti con l obiettivo di interessare tutti e quattro gli arti per poter svolgere un allenamento completo. Tutte le le articolazioni devono essere coinvolte allo stesso modo, non solo quelle sede di un episodio emorragico recente, di dolore o di un danno. Per una buona funzionalità generale, tutte le articolazione, qualsiasi sia il loro stato funzionale, devono essere considerate nel programma di esercizi. È importante svolgere gli esercizi in modo graduale definendo un programma in rapporto alle singole possibilità. Si programmano schemi di eser- cizi personalizzati che possono essere eseguiti in differenti stadi di difficoltà per il mantenimento dell efficienza fisica in rapporto all età, alla necessità individuali, all entità del danno funzionale ed al livello di allenamento esistente. È opportuno iniziare con un riscaldamento di 10 minuti con esercizi di stretching ed esercizi aerobici per 20 minuti (per esempio corsa, cyclette). In caso di comparsa di emorragia occorre interrompere subito l esercizio, applicare ghiaccio, porre l arto in alto. Caratteristica degli elastici Gli elastici sono utilizzati per la loro estrema versatilità che permette di eseguire movimenti in totale sicurezza per migliorare la funzionalità muscoloscheletrica. Gli esercizi vengono eseguiti con l ausilio di elastici i quali fungono da resistenza al lavoro compiuto e la loro proprietà permette, durante l esercizio, di variare la resistenza in funzione del loro allungamento: più si allungano e più aumenta la resistenza che invece diminuisce nella fase di ritorno del movimento. Consentono un lavoro atraumatico in quanto da un lato la forza espressa non può mai essere tale da danneggiare i muscoli o le articolazioni e dall altro è conservato la normale ampiezza del movimento articolare. Gli obiettivi che ci si prefigge di raggiungere con questo tipo di esercizi sono: migliorare il tono muscolare, prevenire le retrazioni muscolari, mantenere una buona escursione articolare e infine proteggere e stabilizzare le articolazioni rinforzandone le componenti muscolari. Possono essere usati da pazienti di tutte le età, in qualsiasi ambiente e sono disponibili in differenti colori corrispondenti ad altrettanti livelli di resistenza: le diverse resistenze, in ordine crescente, sono individuate tramite i colori: giallo, rosso, verde, blu e nero. Al fine di evitare abrasioni cutanee è utile posizionare gli elastici in modo tale che siano ben distesi e adesi alla pelle. I vantaggi dovuti al basso costo, alle molteplici possibilità d impiego, al limitato spazio occupato, alle differenti possibilità di rafforzamento offerto, permettono agli elastici di essere considerati un valido mezzo d uso domiciliare che consente agli emofilici di eseguire con estrema facilità i programmi dei esercizi proposti. Questo tipo di esercizi può essere eseguito dai pazienti che conservano un discreto grado di escursione articolare e tono muscolare

17 9.1 CAVIGLIA: Eversione (muscoli peroneo lungo e breve): Flessione plantare (muscolo gastrocnemio e soleo): Il paziente è seduto; fare un cappio alla banda elastica e inserire l avampiede, bloccando l altra estremità sotto il piede opposto. Tenendo il ginocchio fermo e il tallone a terra portare la punta del piede verso l esterno. Il paziente è seduto con la gamba semidistesa; fare un cappio alla banda elastica e inserire l avampiede impugnando l altra estremità; è possibile variare la resistenza offerta accorciando o allungando l elastico. Il paziente porta tutta la pianta del piede a contatto con il suolo. Inversione (muscoli tibiale posteriore e tibiale anteriore): Flessione dorsale (muscolo tibiale anteriore): il paziente è seduto; fare un cappio alla banda elastica e inserire l avampiede; l altra estremità viene fissata sotto l altro piede. Il paziente tenendo il tallone appoggiato al suolo solleva l avampiede. il paziente è seduto; fare un cappio alla banda elastica e inserire l avampiede, l altra estremità viene fissata esternamente alla sedia. Tenendo il tallone e il ginocchio fermi, portare la punta del piede verso l interno

18 9.2 GINOCCHIO Questi esercizi possono essere eseguiti anche in posizione eretta. Flessione (muscoli ischio-crurali): Il paziente è seduto, arto inferiore sinistro esteso. Si pone una estremità della banda elastica intorno alla caviglia, l altra estremità ad un punto fisso della sedia. Si esegue una flessione di ginocchio portando la caviglia sotto la sedia. Estensione (muscolo quadricipite): Il paziente è in piedi e ginocchio sinistro in flessione a 90. Si pone una estremità della banda elastica intorno alla caviglia, l altra estremità in mano dopo averla fatta passare dietro la schiena e sopra la spalla. Si esegue il movimento di estensione completa di ginocchio sino ad appoggiare il piede a terra. 9.3 ANCA Abduzione (muscoli medio gluteo e piccolo gluteo): Il paziente è seduto, arti inferiori con ginocchia flesse a 90. Si pone una estremità della banda elastica intorno alla caviglia, l altra estremità ad un punto fisso della sedia e/o in mano. Si esegue una estensione completa del ginocchio. Il paziente è supino, si legano l estremità dell elastico in modo tale da formare un cerchio entro il quale vengono inserite le caviglie del paziente, il quale facendo perno con una gamba deve portare esternamente l altra, cercando di mantenerle entrambe tese per tutta la durata dell esercizio

19 Estensione (muscolo grande gluteo): Estensione (muscolo tricipite): Il paziente è in piedi di fronte ad un sostegno basso a cui legare un estremità dell elastico, l altra viene legata a livello della caviglia. Mantenendo il ginocchio flesso estendere l anca in modo tale che la pianta del piede venga portata indietro. In alternativa la resistenza può essere applicata a livello della porzione distale della coscia. In piedi, elastico posto sotto la pianta dei piedi, la mano che prende l elastico è posta al livello del collo. Si porta la mano in alto sino ad estendere completamente tutto l arto superiore. 9.4 GOMITO Flessione (muscolo bicipite): Pronazione - supinazione (muscoli prono-supinatori avambraccio): Paziente in piedi, banda elastica sotto i piedi. Arto superiore esteso con in mano l elastico si esegue il movimento di flessione di gomito contro la resistenza dell elastico. Arti superiori aderenti al corpo con gomiti flessi, mani con il palmo verso il basso. Si pone in tensione l elastico e si portano i polsi verso l esterno. Lo stesso esercizio, invertendo le posizioni di partenza e di arrivo,si esegue per i muscoli pronatori

20 L intensità e la frequenza degli esercizi sono definiti insieme all equipe riabilitativa ed in generale vengono considerati tre differenti programmi di esercizi in rapporto alle differenti capacità individuali. 10 > STRETCHING Stadio 1 Consigliato ai soggetti che non praticano attività o solo raramente durante il giorno. Si eseguono serie di 10 ripetizioni per ogni singolo esercizio. Il numero delle serie di esercizi varia da 1 a 3. I giorni della settimana da dedicare sono tre. Stadio 2 Consigliato ai soggetti che sono in grado di praticare regolarmente moderata attività. Il programma proposto in questa fase può essere considerato come momento di allenamento o di preparazione per attività fisica più intensa. Si eseguono serie di 10 ripetizioni per ogni singolo esercizio. Il numero delle serie di esercizi varia da 1 a 3. I giorni della settimana da dedicare sono tre o quattro. Stadio 3 Consigliato a tutti coloro che possono praticare regolare attività fisica e/o sportiva. Anche in quest ultima fase gli esercizi proposti sono di allenamento o come fase di riscaldamento per successiva attività fisica con utilizzo di pesi. Si eseguono serie di 10 ripetizioni per ogni singolo esercizio. Il numero delle serie di esercizi è di 3. I giorni della settimana da dedicare sono da tre a cinque. Con il termine stretching si intendono tutte gli esercizi terapeutici volti ad aumentare la mobilità dei tessuti molli e di conseguenza a migliorare il range articolare mediante lo stiramento di quelle strutture che, risultando essere ipomobili, determinano limitazioni funzionali e/o disabilità. Lo stretching è utilizzato, oltre che nel recupero dell articolarità attraverso il miglioramento dell elasticità, anche come esercizio di riscaldamento prima del potenziamento muscolare o come defaticamento dopo lavoro muscolare. La tecnica dello stretching può essere eseguita sotto il controllo del fisioterapista all inizio del trattamento riabilitativo, successivamente gli esercizi di auto-stretching, eseguiti autonomamente dal paziente, sono più appropriati. Nella nostra pratica insistiamo molto affinché il paziente ripeta gli esercizi di stretching più specifici per la sua condizione alcune volte durante la giornata. Nella metodica proposta, il primo obiettivo è quello di facilitare la capacità naturale del muscolo di rilasciarsi sfruttando la respirazione del paziente. Il tono muscolare di tutti i muscoli del corpo tende ad aumentare durante la fase inspiratoria e a diminuire durante la fase espiratoria, quindi se si vuole ottenere rilasciamento è più facile ottenerlo durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. I movimenti di stretching, eseguiti gradualmente, devono far percepire al paziente la sensazione di allungamento muscolare senza provocare dolore. Per ogni esercizio proposto la posizione di allungamento deve essere mantenuta per circa 30 secondi e lo si ripete per 5-6 volte

21 10.1 ESERCIZI DI STRETCHING PER L ARTO INFERIORE Muscolo ileo-psoas Esercizio assistito (per il lato destro): Il paziente giace in decubito supino sul lettino con il coccige sul bordo dello stesso. Il ginocchio sinistro è flesso verso il petto, la gamba destra è rilasciata fuori dal lettino. Il terapista sostiene con una mano il ginocchio sinistro, mentre con l altra mano esercita una leggera pressione aumentando l estensione dell artro destro. Ripete poi per il lato sinistro invertendo la posizione. Muscoli adduttori della coscia Esercizio di auto-stretching (per entrambi i lati): Esercizio di auto-stretching alternativo: Il paziente giace decubito supino con l osso sacro a circa 30 cm di distanza da una parete. Gli arti inferiori sono distesi con i talloni appoggiati al muro. Il paziente divarica lentamente gli arti fino ad arrivare alla posizione di allungamento consentita. Muscoli grande gluteo, medio gluteo, piccolo gluteo Esercizio di auto-stretching (per il lato sinistro) Il paziente è seduto per terra con gli arti distesi e abdotti quanto possibile. Espirando flette lentamente il busto in avanti appoggiando le mani al centro delle cosce. Il paziente è in decubito supino con l arto inferiore destro flesso e il piede appoggiato al suolo. L arto sinistro è flesso ed extraruotato in modo che il tallone sia sul ginocchio con trolaterale. Se possibile il paziente afferra il ginocchio destro e lo porta verso il petto. Ripete poi dall altro lato invertendo la posizione. Muscolo quadricipite femorale Esercizio assistito (per il lato destro): Il paziente è decubito prono con il ginocchio flesso. Il terapista è posizionato al lato destro del paziente, una mano stabilizza l osso sacro, mentre l altra afferra la caviglia dell arto considerato avvicinando il più possibile il tallone al gluteo

22 Esercizio di auto-stretching (per il lato sinistro): Esercizio da supino con banda elastica: Il paziente è in piedi appoggiato con la mano destra a una parete o ad un tavolo. Flette il ginocchio sinistro e con la mano sinistra afferra la caviglia omolaterale. Tiene le ginocchia vicine e il bacino in retroversione. Ripete poi dall altro lato. Il paziente è supino con l osso sacro a circa 30 cm di distanza da una parete, gli arti sono distesi con i talloni che appoggiano contro il muro. La banda elastica è posizionata sotto la pianta del piede e le due estremità sono tenute in mano dal paziente stesso. Tirando gradualmente l elastico verso di sé, il paziente dorsiflette le caviglie aumentando l allungamento. Muscoli ischiocrurali Esercizio assistito (per entrambi i lati): Esercizio da seduto (per il lato destro): Il paziente giace in decubito supino con le gambe distese e appoggiate sulle spalle del terapista che gli è di fronte. Gradualmente il terapista può flettere maggiormente le anche del paziente fino al punto di tensione massima consentita. L esercizio può anche essere eseguito allungando un arto per volta. Il paziente è seduto con l arto inferiore destro disteso e quello sinistro flesso ed extraruotato in modo che la pianta del piede sia vicino al ginocchio controlaterale. Espirando il paziente flette gradualmente il busto portando le mani il più possibile vicino al piede. Poi ripete dal lato sinistro

23 Eesercizio da seduto con banda elastica: Esercizio da seduto con banda elastica (per il lato sinistro): Il paziente è seduto con l arto inferiore destro disteso e con il sinistro flesso in modo che la pianta del piede sia vicino al ginocchio controlaterale. L elastico è posizionato sotto la pianta del piede destro con le estremità tenute dal paziente. Tira verso il petto la banda elastica portando in dorsiflessione la caviglia. Poi ripete dal lato sinistro invertendo la posizione. Muscolo tricipite surale Esercizio in stazione eretta (per il lato destro): Il paziente è seduto su uno sgabello con l arto destro flesso a 90 a livello del ginocchio, l altro arto è davanti in semiflessione. La banda elastica abbraccia la pianta del piede e le estremità di questa sono tenute dal paziente. Tira l elastico verso il petto compiendo la dorsiflessione della caviglia, poi rilascia gradualmente ESERCIZI DI STRETCHING PER L ARTO SUPERIORE Muscolo sottospinato Esercizio di auto-stretching (per il lato sinistro): Il paziente è in piedi con le mani appoggiate ad una parete. L arto sinistro è davanti in semiflessione, l arto destro è dietro completamente esteso e con il tallone a contatto con il pavimento. I piedi devono essere mantenuti paralleli. Poi ripete invertendo la posizione dei piedi

24 Muscoli piccolo pettorale e dentato anteriore Esercizio di auto-stretching con bastone: Muscolo bicipite brachiale Esercizio assistito (per il lato sinistro): paziente in decubito supino con gli arti inferiori flessi a 90, gli arti superiori impugnano un bastone. Espirando flette il più possibile le spalle tentando di portare il bastone a contatto col lettino oltre il capo. È importante mantenere i gomiti estesi. Muscolo grande pettorale Esercizio di auto-stretching (per il lato sinistro): Il paziente è in stazione eretta. Il terapista, stando in piedi alle sue spalle, afferra il polso sinistro, extraruota l arto e lo estende lentamente, con l altra mano stabilizza la spalla sinistra del paziente. Ripete poi dal lato opposto invertendo la posizione. Esercizio di auto-allungamento (per entrambi i lati): Il paziente è in stazione eretta. L arto superiore sinistro è abdotto di 90 in posizione neutra. Il palmo della mano è appoggiato allo stipite di una porta oppure ad una sporgenza. Il paziente portando in avanti il tronco aumenta l abduzione sul piano orizzontale e quindi l allungamento muscolare. Il paziente è in stazione eretta, intreccia le dita delle mani dietro alla schiena. Espirando extraruota gli omeri e porta lentamente i palmi delle mani verso il basso

25 Muscoli flessori del carpo e delle dita Esercizio di auto-stretching (per il lato sinistro): 11 > GINNASTICA MEDICA CINESE Ginnastica cinese e taijiquan per pazienti emofilici Il paziente è seduto con la spalla flessa a 90 e il gomito esteso. La mano destra esercita una pressione sul palmo della mano controlaterale, portando il polso in estensione. Ripete successivamente dal lato opposto. Muscoli estensori del carpo e delle dita Esercizio di auto-stretching (per il lato sinistro): Il paziente è seduto con la spalla flessa a 90 e il gomito esteso. La mano destra esercita una pressione sul dorso della mano controlaterale portando il polso in flessione. Ripete dal lato opposto invertendo la posizione. Questi ultimi decenni hanno visto in ogni continente un enorme sviluppo dello studio e della pratica della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) ed in particolare delle discipline psico-corporee ad essa collegate, che risultano varie, numerose e con diversi intenti, spesso variamente associati tra loro. A queste discipline appartengono le varie metodiche utilizzate all interno dei sistemi di kung fu (l insieme delle arti marziali cinesi) che offre un orizzonte di pratiche difficilmente delimitabili. La pratica del kung fu reca tutti quei vantaggi che può dare una qualsiasi disciplina sportiva (condizionamento cardiorespiratorio, eliminazione delle tossine, riequilibrio ormonale, vantaggi per l apparato muscolo-scheletrico, miglioramento della coordinazione, eccetera), inoltre la sensazione di benessere che i praticanti provano dopo un corretto allenamento tende a stabilizzarsi, a lungo andare, nella vita quotidiana. Uno dei sistemi di kung fu dal quale possiamo estrapolare alcune metodiche utili anche per persone che non vogliono o non possono praticare gli aspetti marziali è appunto il taijiquan (pugilato della Suprema Polarità). Purtroppo soltanto alcuni stili, tra cui quello Yang, di questo sistema sono praticabili da soggetti affetti da emofilia, in quanto negli altri è presente un eccessivo coinvolgimento dell apparato osteo-muscolare. Tale stile Yang, così chiamato dal nome del suo fondatore Yang Lu Chan, è caratterizzato, nell esecuzione della forma, da movimenti lenti, fluidi, in cui non vi è un eccessiva contrazione muscolare ed è presente un alternanza di contrazioni isometriche ed isotoniche, sia concentriche che eccentriche. Tutte le articolazioni sono coinvolte, ma il range articolare non viene mai portato ai limiti. I movimenti dell intero corpo sono ben coordinati: la parte alta con la par

26 te bassa; la destra con la sinistra. La testa, gli occhi, le braccia, le mani, il busto, le gambe ed i piedi si muovono in sincronia. La ginnastica preparatoria è rappresentata dal Ba Duan Jing (le otto pezze di broccato), la quale è una metodica di qi gong fra le più classiche; il mito la riferisce allo stesso Huang Di, l Imperatore Giallo, da taluni riferita a due millenni a.c. Le prime forme di Ba Duan Jing erano già precisate in epoca Song, dinastia che resse l impero dal 960 d.c. al 1279 d.c. Questi antichi esercizi per la salute e la prevenzione delle malattie sono abbondantemente sperimentati e conosciuti per il loro benefici, inoltre sono oggi utilizzati con successo anche nei vari ospedali di medicina tradizionale cinese come terapia integrativa per un più veloce e naturale recupero dello stato di salute dei pazienti. Il taijiquan è menzionato in Go For It, un insieme di lineeguida sugli sport più appropriati per soggetti affetti da emofilia, pubblicato dalla WFH (Federazione Mondiale dell Emofilia). In questo libro WFH riconosce il taijiquan, come sport o attività fisica appartenente alla categoria A che include quegli sport ai quali i soggetti affetti da emofilia possono partecipare tranquillamente, come nuoto, o camminare o pescare. Secondo Mantak Chia, uno dei più importanti benefici del taijiquan è il miglioramento della postura. Secondo Wong Kiew Kit, se praticato correttamente può prevenire o può alleviare i traumi del ginocchio. La pratica del taijiquan può incentivare la produzione di enzimi antiossidanti, la concentrazione ematica di endorfine ed oppioidi endogeni, specialmente beta-endorfine, che possono raggiungere una concentrazione fino a cinque volte superiore quella pre-esercizio; gli effetti di tali sostanze sono da ricercare in un aumento della tollerabilità del dolore, in un generale effetto rilassante e lievemente euforico. Il taijiquan inoltre aiuta a migliorare la consapevolezza propriocettiva (posizione nello spazio, tono del muscolo, ecc.), così che un praticante esperto non perderà facilmente l equilibrio né farà movimenti scoordinati e di conseguenza potrà evitare più facilmente le cadute, causa di emorragie. 48