Microscopia confocale in vivo per la diagnosi del melanoma nodulare

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1 Microscopia confocale in vivo per la diagnosi del melanoma nodulare Nuovi orizzonti per la diagnosi precoce con una moderna metodica non invasiva di imaging Andrea Meschieri Gaia Pupelli Amanda Losi Andrea Baggio Clinica dermatologica Università di Modena e Reggio Emilia Introduzione Il melanoma nodulare rappresenta il secondo sottotipo di melanoma più diffuso, costituisce il 15-30% di tutti i melanomi e circa il 40-50% dei melanomi con uno spessore maggiore di 2 mm (1). È una forma di melanoma con un comportamento biologico particolarmente aggressivo (2) che colpisce più frequentemente gli uomini, di età superiore a 50 anni, di solito con pochi nevi e si localizza prevalentemente a livello di testa e collo (3). Clinicamente appare come una lesione papulo-nodulare, spesso simmetrica, talvolta amelanotica o caratterizzata da un singolo colore (4, 5) che molte volte non soddisfa i criteri dell Abcd (asimmetria, bordi irregolari, colore disomogeneo, diametro maggiore di 6 mm) validi nella valutazione del melanoma a diffusione superficiale (6). Per l identificazione del melanoma nodulare è stata perciò introdotta la regola Efg (elevated, firm, growing) (7): spesso si tratta infatti di lesioni rilevate sul piano cutaneo, dure alla palpazione e con una crescita molto veloce, che assumono rapidamente l aspetto di un nodulo ulcero-crostoso. Il melanoma nodulare, a differenza delle altre tipologie di melanoma, sembra mancare di una prima fase di crescita radiale, cominciando già inizialmente con uno sviluppo verticale (8). Poiché la profondità di invasione è il più importante fattore predittivo di metastasi, tale tumore presenta una prognosi peggiore rispetto al melanoma a diffusione superficiale (9 e 10). Sono state proposte varie teorie che potrebbero spiegare questo comportamento biologicamente così aggressivo. Per esempio, le diverse mutazioni genetiche presenti nei vari sottotipi di melanomi potrebbero essere la causa del caratteristico sviluppo del melanoma nodulare (11). Un altra teoria è quella che riguarda l origine dei melanociti I melanomi nodulari di difficile diagnosi, clinica e dermoscopica, possono essere identificati efficacemente attraverso la microscopia laser confocale (Rcm), un innovativa metodica diagnostica di imaging non invasiva, la cui applicazione, in associazione alla dermoscopia, può determinare un aumento dell accuratezza diagnostica per questo tipo di tumori cutanei 25

2 neoplastici: sembra infatti che il melanoma nodulare insorga da melanociti presenti nel derma, mentre gli altri sottotipi di melanoma derivino da melanociti atipici localizzati nell epidermide (12). La diagnosi del melanoma nodulare è spesso molto complessa poiché questo tipo di tumore può mimare, clinicamente e dermoscopicamente, l aspetto di lesioni benigne (come nevi dermici, lesioni vascolari) o maligne (come carcinomi basocellulari o carcinomi squamocellulari). Poiché l osservazione clinica e la dermoscopia non sempre risultano dirimenti per la diagnosi di tale tumore, la microscopia confocale può rappresentare uno strumento utile per migliorarne l accuratezza diagnostica. La microscopia laser confocale o Rcm (Reflectance Confocal Microscopy) è una moderna tecnica diagnostica di imaging che permette di effettuare uno studio citologico e architetturale della cute, in modo completamente non invasivo e con risoluzione pressoché istologica. Rcm produce un fascio di luce laser monocromatica a bassa potenza (35 mw) e di lunghezza d onda pari a 830 nm, tale da non indurre un aumento termico locale, né altri effetti dannosi per il paziente. Le immagini acquisite si ottengono attraverso scansioni orizzontali della cute, dall epidermide al derma papillare, con una profondità massima di 300 µm. Case Report Presentiamo due casi di lesioni nodulari la cui diagnosi clinica e dermoscopica risultava complessa. Caso 1 La signora B.M., 71 anni, fototipo II, presenta a livello cutaneo molteplici segni di fotodanno e giunge alla nostra osservazione con una lesione nodulare, simmetrica, di colore omogeneo bluastro, localizzata a livello della regione periauricolare sinistra (fig. 1). Non è stato possibile raccogliere informazioni anamnestiche relative alla lesione. Si esegue analisi in dermoscopia, (Fotofinder, Teachscreen, Germany) per approfondirne la natura. Il nodulo, con tale metodica, appare caratterizzato da una pigmentazione omogenea grigio-blu-nera, con tralci biancastri fibrosi (segno della crisalide); sono inoltre visibili vasi atipici alla base della lesione (fig. 2). L insieme dei dati clinici e dermoscopici orienta verso una lesione benigna, quale nevo blu o angioma traumatizzati, ma non essendo possibile escludere del tutto la malignità si decide di approfondire lo studio del nodulo anche con l ausilio della microscopia laser confocale. La lesione viene perciò registrata in Rcm (Vivascope1500; Lucid Inc, Rochester, New York) acquisendo tre scansioni orizzontali (mosaici) a livello dell epidermide, della giunzione dermo-epidermica e del derma superficiale. I principali parametri Rcm del melanoma nodulare, già descritti in letteratura (13), sono stati valutati nei tre mosaici acquisiti. A livello epidermico si riscontra un pattern a nido d ape ispessito (fig. 3), dato da cellule poligonali di dimensioni comprese tra 10 e 20 µm, di forma regolare, dotate di nucleo scuro e citoplasma chiaro con spazi intercellulari allargati e iperriflettenti. Si osserva inoltre un abbondante infiltrazione di cellule pagetoidi pleomorfe iperriflettenti (fig 4), ovvero cellule di grandi dimensioni, con nucleo scuro e citoplasma brillante, di forma variegata (sia rotondeggianti che dendritiche). Alla giunzione dermo-epidermica la lesione è caratterizzata da un pattern aspecifico con papille prive di bordo (fig. 5), nel cui contesto sono diffuse cellule atipiche brillanti e di forma pleomorfa. Sono inoltre presenti numerosi tralci di fibre collagene iperriflettenti. Nel derma superficiale si riscontrano nidi cerebriformi (fig. 6), che appaiono come aggregati amorfi e confluenti di cellule iperriflettenti con citoplasma granulare senza nuclei evidenti, bordi mal definiti e fessure iporiflettenti. Sono inoltre molto numerosi i vasi, che appaiono di aspetto polimorfo, con un evidente flusso di emazie all interno. Vista la presenza di questi elementi in microscopia laser confocale, suggestivi di lesione melanocitaria maligna, si è decisa l asportazione tempestiva per esame istologico, il quale ha dato esito di melanoma nodulare, di 1,3 di spessore di Breslow, III livello di Clark. Caso 2 Il paziente M.F., maschio, 68 anni, fototipo II, con anamnesi famigliare positiva per melanoma, si presenta nell ambulatorio di videomicroscopia per il controllo annuale dei nevi. Durante la visita viene individuata una lesione nodulare a livello pettorale sinistro, pigmentata, con al centro un area ulcero-crostosa (fig. 7) non documentata dalle visite precedenti. 26

3 CASO CLINICO 1 Fig. 1: immagine macroscopica di lesione nodulare localizzata in sede preauricolare, simmetrica e di colore bluastro omogeneo Fig. 2: immagine dermoscopica (30x) di un nodulo con pigmentazione omogenea grigioblu-nera, con tralci biancastri fibrosi, alla base del quale sono visibili vasi atipici pleomorfi Fig. 3: dettaglio dell epidermide in microscopia confocale in cui si osserva la presenza di un pattern a nido d ape ispessito, con spazi intercellulari allargati e iperriflettenti Fig. 4: immagine dello strato epidermico con numerose cellule pagetoidi iperriflettenti (frecce bianche), che appaiono come cellule di forma rotondeggiante e dendritica, nucleo scuro e citoplasma brillante Fig. 5: il mosaico, a livello della giunzione dermo-epidermica, mostra un pattern aspecifico con papille prive di bordo e cellule atipiche iperriflettenti pleomorfe su tutta la lesione. Sono inoltre presenti numerosi tralci di fibre collagene iperriflettenti Fig. 6: dettaglio di un nido cerebriforme a livello superficiale del derma (freccia bianca) che appare come aggregato amorfo di cellule iperriflettenti confluenti con citoplasma granulare senza nuclei evidenti e bordi mal definiti con fessure iporiflettenti Dermoscopicamente la lesione appare caratterizzata da una pigmentazione omogenea blu in periferia e da un area centrale rosso-lattescente in parte sormontata da crosta (fig. 8). Poiché le caratteristiche cliniche e dermoscopiche sono compatibili sia con un angioma traumatizzato, sia con un carcinoma basocellulare ulcerato, sia con un melanoma nodulare si decide di studiare la lesione in microscopia laser confocale (Vivascope1500; Lucid Inc, Rochester, New York) per chiarirne la diagnosi. A livello epidermico è presente un pattern a nido d ape ispessito, con spazi intercellulari allargati e iperriflettenti e infiltrazione di cellule pagetoidi pleomorfe di grandi dimensioni, con nucleo scuro e citoplasma chiaro brillante (fig. 9). Alla giunzione dermo-epidermica (fig. 10) si riscontra un pat- 27

4 tern aspecifico con papille prive di bordo e numerose cellule atipiche brillanti pleomorfe diffuse, associate ad abbondante infiltrato infiammatorio. Nel derma superficiale si osservano nidi cerebriformi (fig. 11) e un pattern vascolare atipico rappresentato da vasi convoluti (fig. 12), al cui interno è evidente il flusso di elementi ematici. L insieme delle caratteristiche osservate in microscopia confocale orienta verso una lesione melanocitaria maligna, per cui viene programmata l asportazione in tempi rapidi. Il referto istologico conferma la diagnosi di melanoma nodulare di 2,06 cm di spessore di Breslow, III livello di Clark. CASO CLINICO 2 Fig. 7: immagine macroscopica di lesione pigmentata nodulare bluastra, localizzata a livello pettorale, in cui si osserva un ampia ulcerazione centrale Fig. 8: la lesione in dermoscopia (30x) si caratterizzata per una pigmentazione a grandi globuli blu in periferia e un area centrale rosso-lattescente al centro, in parte sormontata da crosta Fig. 9: immagine Rcm a livello dello strato superficiale dell epidermide che mostra abbondante infiltrazione di cellule pagetoidi iperriflettenti, di grandi dimensioni, con nucleo scuro e citoplasma brillante Fig. 10: il mosaico acquisito in microscopia confocale a livello della giunzione dermo-epidermica mostra un architettura aspecifica con papille prive di bordo e diffusione di cellule brillanti pleomorfe. Sono osservabili vasi sanguigni convoluti con all interno un flusso evidente di emazie Fig. 11: in microscopia confocale, a livello del derma superficiale, si osservano aggregati amorfi e confluenti di cellule iperriflettenti con citoplasma granulare senza nuclei evidenti, bordi mal definiti e fessure iporiflettenti, che formano nidi cerebriformi (frecce bianche) Fig. 12: in microscopia confocale, dettaglio di vasi atipici convoluti (frecce bianche) localizzati a livello del derma superficiale, al cui interno è possibile osservare la presenza di cellule ematiche iperriflettenti 28

5 Conclusioni La microscopia laser confocale può rappresentare un efficace strumento diagnostico anche per la valutazione di lesioni nodulari che non presentano caratteristiche cliniche e dermoscopiche chiare e dirimenti. Il miglioramento dell accuratezza diagnostica di queste lesioni ci consente quindi di suggerirne la tempestiva resezione chirurgica, determinante per migliorare la prognosi del paziente, soprattutto nel caso di melanomi nodulari, vista la rapidità di accrescimento e il comportamento biologico particolarmente aggressivo di tali lesioni. Riferimento per contatti Andrea Baggio baggioandrea@yahoo.it CONFLITTI D INTERESSE DICHIARATI NESSUNO Bibliografia 1. Murray CS, Stockton DL, Doherty VR. Thick melanoma: the challenge persists. The British Journal of Dermatology 2005 Jan; 152(1): Richard MA et al. Melanoma and tumor thickness: challenges of early diagnosis. Archives of Dermatology 1999 Mar; 135(3): Chamberlain AJ, Fritschi L, Giles GG, Dowling JP, Kelly JW. Nodular type and older age as the most significant associations of thick melanoma in Victoria, Australia. Archives of Dermatology 2002 May;138(5): Chamberlain AJ, Fritschi L, Kelly JW. Nodular melanoma: patients perceptions of presenting features and implications for earlier detection. Journal of the American Academy of Dermatology 2003 May; 48(5): Bergenmar M, Hansson J, Brandberg Y. Detection of nodular and superficial spreading melanoma with tumour thickness < or = 2.0 mm, an interview study. European Journal of Cancer Prevention 2002 Feb; 11(1): Kelly JW, Chamberlain AJ, Staples MP, McAvoy B. Nodular melanoma. No longer as simple as ABC. Australian family physician 2003 Sep; 32(9): Kelly JW. Nodular melanoma: how current approaches to early detection are failing. Journal of drugs in dermatology 2005 Nov; 4(6): Kalkhoran S, Milne O, Zalaudek I, Puig S, Malvehy J, Kelly JW, Marghoob AA. Historical, Clinical, and Dermoscopic Characteristics of Thin Nodular Melanoma. Archives of Dermatology 2010 Mar; 146(3): Moloney FJ, Menzies SW. Key points in the dermoscopic diagnosis of hypomelanotic melanoma and nodular melanoma. The Journal of Dermatology 2011 Jan; 38(1): Liu W, Dowling JP, Murray WK, McArthur GA, Thompson JF, Wolfe R, Kelly JW. Rate of growth in melanomas: characteristics and associations of rapidly growing melanomas. Archives of Dermatology 2006 Dec; 142(12): Curtin JA, Fridlyand J, Kageshita T, Patel HN, Busam KJ, Kutzner H, Cho KH, Aiba S, Bröcker EB, LeBoit PE, Pinkel D, Bastian BC. Distinct sets of genetic alterations in melanoma. New England Journal of Medicine 2005 Nov; 353(20): Zalaudek I, Marghoob AA, Scope A, Leinweber B, Ferrara G, Hofmann- Wellenhof R, Pellacani G, Soyer HP, Argenziano G. Three roots of melanoma. Archives of Dermatology 2008 Oct; 144(10): Segura S, Pellacani G, Puig S, Longo C, Bassoli S, Guitera P, Palou J, Menzies S, Seidenari S. In vivo microscopic features of nodular melanomas: dermoscopy, confocal microscopy, and histopathologic correlates. Archives of Dermatology 2008 Oct; 144(10): RIASSUNTO Microscopia confocale in vivo per la diagnosi del melanoma Gli aspetti clinici tipici del melanoma nodulare seguono solitamente la regola Efg (elevated, firm, growing), essendo lesioni rilevate sul piano cutaneo, dure alla palpazione e a crescita rapida, con precoce metastatizzazione a distanza.tuttavia la diagnosi del melanoma nodulare risulta talvolta difficile, poiché questo tipo di lesione può simulare, dal punto di vista clinico e dermoscopico, lesioni maligne o addirittura benigne. La microscopia laser confocale può rappresentare un valido ausilio per il dermatologo nella gestione dei casi più complessi. PAROLE CHIAVE Melanoma nodulare, dermoscopia, microscopia laser confocale ABSTRACT In vivo confocal microscopy for diagnosis of nodular melanoma The clinical features of nodular melanoma usually follow the EFG (elevated, firm, growing) rule, in fact this type of lesions are often relevated, firm, with a rapidly growth, that leads to early metastases. Nevertheless the diagnosis of nodular melanoma is sometimes difficult, because this type of tumor can simulate, clinically and dermoscopically, the appearance of malignant or even benign lesions. The confocal laser microscopy could represents a valuable tool that can help the dermatologist to resolve the most difficult cases. KEY WORDS Nodular melanoma, dermoscopy, laser confocal microscopy 29