3) Il Colesterolo. Le diverse forme di colesterolo, HDL e LDL, note al grande pubblico come colesterolo buono e cattivo, non 1

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1 3) Il Colesterolo Il colesterolo è un normale e indispensabile costituente del nostro organismo, per la maggior parte presente nel bilayer fosfolipidico delle membrane cellulare, alle quali conferisce rigidità. È indispensabile alla sintesi degli ormoni sessuali, cortisolo, sali biliari, vitamina D. Il colesterolo è uno dei più noti e importanti fattori di rischio cardiaco, ma anche uno spauracchio pubblico quando considerato in maniera assoluta, cioè in modo slegato dalla complessità della patologia coronarica, come evidenziato nel 5 capitolo. Con l eccezione di alcune rare condizioni ereditarie, dove la colesterolemia può superare i 500 mg%, l impatto del colesterolo sul rischio infarto è opportuno sia valutato contestualmente a tutti gli altri fattori di rischio noti (ipertensione, fumo, età, sesso, sedentarietà, diabete, ipertrigliceridemia, sindrome metabolica e altri 140 indici in continuo aumento). Gran parte del colesterolo è sintetizzato dal nostro organismo (circa 800mg/die), e solo una parte minore è introdotta con gli alimenti (circa 300mg/die). Solo gli alimenti di origine animale possono contenere colesterolo, nessuno di quelli vegetali. Contrariamente alle credenze comuni però, le uova, che sono ricche di colesterolo e sono prodotte da animali, non aumentano il rischio cardiaco, mentre i grassi trans di origine vegetale, presenti in gran quantità in molti tipi di merendine e biscotti e nei fritti, aumentano tantissimo sia il colesterolo sia il rischio d infarto. Il modo più efficiente per diminuire la colesterolemia è non mangiare i grassi trans e saturi! Il colesterolo è una molecola lipofila non solubile in acqua, ed è quindi trasporta nell organismo da proteine specifiche dette lipo-proteine (associazioni sferoidali di lipidi e proteine). Ne esistono di diversi tipi (VLDL, LDL, IDL, HDL). Le LDL si formano lentamente nel circolo sanguigno a seguito delle modificazioni apportate a una lipo-proteina sintetizzata dal fegato, la VLDL, ricca soprattutto di trigliceridi. Le HDL sono anch esse sintetizzate dal fegato, ma senza colesterolo. Le HDL si caricano di colesterolo nei siti di maggior presenza e lo trasportano al fegato per l eliminazione. Le diverse forme di colesterolo, HDL e LDL, note al grande pubblico come colesterolo buono e cattivo, non 1

2 dipendono dalla formula chimica del colesterolo, che è una sola e visualizzata in testa al capitolo, ma dalle diverse proteine che formano le lipo-proteine. Le proteine delle LDL (dette apo-lipo-proteine, come la apo-b), hanno la funzione di trasportare il colesterolo alle cellule e, se in eccesso, aumentano il rischio cardiaco, mentre le HDL sono formate da apo-lipo-proteine completamente diverse, come la apo-a1, e compiono il lavoro opposto, detto reverse transport, riducendo il rischio cardiaco. Più alta è la quota di colesterolo HDL maggiore è la protezione. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. ANALISI DI LABORATORIO La suddivisione appena vista, pur ancora grossolana, è indispensabile nella valutazione del paziente, perché la stessa colesterolemia totale può essere a basso o alto LDL oppure a basso o alto HDL. Tipicamente gli obesi hanno un colesterolo totale soddisfacente, attorno a 230 mg%. Sembra l ultimo dei problemi quel piccolo aumento, ma in realtà, frequentemente, hanno una bassissima quota di HDL, attorno a 30 mg% e quindi un pessimo rapporto Colesterolo Totale/Colesterolo HDL e quindi un rischio aumentato. Sempre gli obesi sono anche a più alto rischio di avere le LDL piccole e dense, lipoproteine particolarmente aterogene. Analita Valori di riferimento in Valori di riferimento in mg% mmol/l Colesterolo Totale ,9 5,7 Colesterolo totale desiderabile < 190 < 4,9 Colesterolo LDL < 130 3,4 Colesterolo HDL uomini 40 1,0 Colesterolo HDL donne 50 1,04 Rapporto Totale/HDL Inferiore a 5 Rapporto Totale/HDL desiderabile Inferiore a 4 mmol/l = mg% per mg% = mmol/l per 38.6 Il termine normale per indicare i valori di riferimento del colesterolo mostra qui un altro aspetto della sua inadeguatezza. Il valore di riferimento può essere diverso a seconda del rischio totale della persona (presenza di diabete, ipertensione, pregressi episodi ischemici, fumo, inattività fisica, sesso maschile ). È comunque preferibile non avere mai valori superiori a 160 2

3 mg% per l LDL, molto meglio sotto 130, che diventa obbligatorio in presenza di due o più fattori di rischio, e l essere maschio è già uno). Nei pazienti ad altissimo rischio, come i pazienti infartuati, il limite è 100 mg%, e vista la disponibilità di farmaci ipocolesterolemizzanti sempre più potenti, alcuni Autori suggeriscono di scendere sotto 70 mg%. Per l HDL, invece, più alto è meglio è, perché protegge: almeno mg%, ma sarebbe meglio 60 o 70 o addirittura 80. Certi farmaci, come i cortisonici possono alterare la quota HDL, aumentandola, ma non è ancora chiaro se questo corrisponda a un effettiva protezione. Il colesterolo è divenuto famoso come fattore di rischio d infarto mondiale, nonostante le ricerche si siano svolte negli USA. È sembrato del tutto coerente e naturale attribuire lo stesso indice di rischio alla popolazione europea, in quanto gli statunitensi non sono altro che gli europei di pochissimi secoli fa. In realtà c è parecchio da precisare: non solo l incidenza tra Italia, Europa e USA è diversa (negli uomini 1,2 infarti/1000persone/anno in Italia negli anni 60, attualmente quasi dimezzati, contro i 3,5 infarti/1000persone/anno negli USA negli anni 60, attualmente ridotti quasi di 2/3), e quindi con un cambio dell approccio preventivo, ma, cosa ancor più stupefacente, anche i più noti fattori di rischio cardiovascolari come l ipertensione, il colesterolo, il diabete, producono effetti diversi. I dati ottenuti dal celeberrimo studio Framingham, dal nome dell omonima cittadina statunitense, sono trasferibili a New York o a San Francisco o nel resto del Nord-America, MA NON IN EUROPA. Con gli stessi fattori di rischio, statisticamente gli europei muoiono meno della metà d infarto rispetto agli statunitensi, tra la metà e due terzi in meno! Diventa quindi necessario utilizzare carte di rischio per ogni singolo paese e sottopopolazione, perché anche piccole variazioni ambientali hanno notevoli effetti pratici. Le carte di controllo per l Italia sono disponibili gratuitamente anche on-line nel sito del Ministero della Salute: alla voce valutazione del rischio. Per l Europa su: Terapia alimentare, di stile di vita e terapia farmacologica, non sono in alternativa, ma si possono e si devono integrare. La prima (alimentazione, attività fisica e non fumo) è da attuare sempre, ed è in grado di ridurre l incidenza d infarto dell 80-90% (polymeal), forse di più, la 3

4 seconda è da attuare al bisogno, spesso nelle ultime due-quattro decadi di vita (polypill), in grado anch essa di ridurre fortemente il rischio cardiaco. La colesterolemia eseguita in farmacia non sembra avere ancora le caratteristiche qualitative minime per essere consigliata. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E DI STILE DI VITA Non è infrequente sentire opinioni scettiche, anche da parte di esperti, sulle difficoltà di una simile dieta e spesso si ricorre al farmaco in modo semplicistico. Questa visione errata, ampiamente confutata dalla Bibliografia Medica Internazionale, poggia ancora sul falso obiettivo di far rientrare il valore di colesterolo totale entro i limiti suggeriti per questo analita, mentre invece si tratta di alzare la quota di colesterolo HDL e di abbassare la quota di LDL, in modo da far rientrare il rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL entro il range di riferimento. Esempio: due persone presentano entrambe una colesterolemia totale di 230 mg%. Bene o male? 1 persona: Colesterolo totale 230 con LDL 130 HDL 70 ottimo 2 persona: Colesterolo totale 230 ma con LDL 185 HDL 25 pessimo La 1 persona ha un rapporto di 230/70 = 3.3, cioè ottimo La 2 persona ha un rapporto di 230/25 = 9.2, cioè pessimo Si nota facilmente come sia IMPOSSIBILE con la sola misura del colesterolo totale, decidere il rischio del paziente per questo fattore. Interpretazione del rapporto colesterolo tot./hdl Rapporto col tot/hdl inferiore a 4: ottimo per quanto riguarda il colesterolo. Occorre fare la comparazione con le tabelle di rischio italiane per il rischio complessivo (fumo, diabete, pressione, sesso). Indagare gli altri fattori di rischio noti, come pregressi infarti, sedentarietà, gotta, indici di infiammazione, obesità viscerale (girovita), sindrome metabolica, fattori alimentari, in modo da non adagiarsi sulla bontà di un unico fattore di rischio. Rapporto col tot/hdl tra 4 e 5): discreto ma forse migliorabile. Se già si attua un buon stile di vita non occorre fare altro rispetto alle indicazioni precedenti. 4

5 Rapporto col tot/hdl tra 5 e 6): migliorabile. Verosimilmente si tratta di una persona che potrebbe facilmente adottare dei cambiamenti nell alimentazione e fare attività fisica. Vanno verificati dal medico la pressione sanguigna, glicemia e trigliceridi, soprattutto se in persona obesa, giovane, sedentaria e fumatrice. Se l alimentazione è scadente (cibi spazzatura, fritti, formaggi, salumi), occorre migliorarla e poi rivalutare a distanza di circa tre mesi. In caso di una pregressa malattia cardiovascolare occorre una valutazione specialistica e probabilmente aggiungere una terapia farmacologica. Rapporto col tot/hdl oltre 7: valore insoddisfacente. Con tutta probabilità ci sono dei grossi errori nell alimentazione. Le persone giovani e sostanzialmente sane vedranno ridurre questo valore sotto 5 in breve tempo migliorando solo l alimentazione e facendo attività fisica. Viceversa, se in presenza di malattie di rilievo, soprattutto cardiovascolari, occorre una valutazione medica specialistica. Miglioramenti ottenibili con l alimentazione sui parametri misurabili dal laboratorio: 1) una riduzione generalmente modesta del colesterolo totale, dai 10 ai 30 mg%, tranne nei casi di gravi e protratti errori alimentari, come nelle persone che vivono di formaggi, dove la riduzione potrà essere più consistente; 2) aumento di 5-20 mg% del colesterolo HDL o buono. Si tratta della frazione protettiva del colesterolo e più si alza meglio è; 3) diminuzione di mg% del colesterolo LDL o cattivo. Si tratta della frazione lesiva del colesterolo e più si riduce meglio è; 4) forte miglioramento del rapporto colesterolo totale/hdl, anche di oltre tre punti in pochi mesi. Si ricorda che il rapporto colesterolo totale/hdl è il miglior indice del rischio cardiaco per quel che riguarda il colesterolo; 5) contestualmente miglioreranno, con la stessa alimentazione attuata per il colesterolo, diversi altri parametri come la PCR, i trigliceridi, la pressione arteriosa, il diabete, l acido urico e così via. Miglioramenti ottenibili su parametri NON misurabili dal laboratorio: 1) una riduzione delle LDL piccole e dense, particolarmente aterogene; 2) una riduzione dell ossidazione delle LDL, le uniche che partecipano alla formazione dell ateroma tramite la formazione delle cellule schiumose dai macrofagi. Cosa NON si può ottenere dall alimentazione e dall attività fisica: una sostanziale modifica di quei rari casi di ipercolesterolemia ereditaria con valori oltre i 500 mg% che abbisognano di molti farmaci, importanti interventi cardiochirurgici e una procedura di aferesi tipo dialisi per il colesterolo. Di seguito le principali indicazioni dietetiche in caso di ipercolesterolemia o, meglio, di un insoddisfacente rapporto col. totale/col. HDL. Le variazioni sono minime rispetto alla dieta base e per lo più improntate sulla qualità alimentare: la diminuzione del peso non è generalmente necessaria. In questo capitolo sono presi in considerazione soprattutto gli alimenti che modificano i livelli di colesterolo, e sono solo citati quelli che riducono il rischio d infarto e ictus, ma senza modificare la colesterolemia. 5

6 Aumentano il colesterolo e il rapporto colesterolo totale/hdl Grassi trans: sono i più aterogeni e aumentano fortemente la colesterolemia e l infarto. Vanno perciò eliminati quasi totalmente. Nessun uso di margarina come tale, in panetto, ma soprattutto nessun uso dei più comuni cibi, spesso dolci e salati preconfezionati che spesso li contengono: merendine, biscotti, grissini, salatini, tortine, gelati, cracker, salse, tramezzini, pizzette, fritti. Occorre acquistare solo i prodotti che dichiarino in etichetta l assenza di grassi trans o idrogenati. Grassi saturi: aumentano la colesterolemia anche questi, pur essendo meno aterogeni. In alcuni casi, come per l acido stearico, hanno un comportamento neutro. Gli alimenti precedenti (dolcetti e salatini), vanno comunque fortemente diminuiti, anche se contengono solo grassi non trans (cioè saturi o di altro tipo), così come va diminuito l eccessivo uso di formaggi, burro, salumi, hot-dog, salsicce, mortadella, carni rosse e fritti vari. Diminuiscono il colesterolo e il rapporto col. tot./hdl Pesce non fritto e carni bianche: sono da aumentare, sia per compensare la diminuzione di insaccati, formaggi e carni rosse, sia perché gli omega-3 del pesce tendono ad alzare l HDL e a diminuire l LDL. Frutta secca: riduce la quota LDL. Un bicchiere di vino: concorre ad aumentare la quota HDL. Dimagrimento: aumenta la quota HDL dopo la stabilizzazione del peso (il dimagrimento di per sé non è indispensabile, ma può essere utile un calo del 5-10% del peso negli obesi). Attività fisica: aumenta l HDL e diminuisce l LDL. Cessazione del fumo: aumenta la quota HDL. L alimentazione, in casi selezionati, può essere integrata con prescrizioni farmacologiche che diventano indispensabili in prevenzione secondaria. Si raccomanda di utilizzare tutti gli alimenti della dieta base (se non allergici o intolleranti a detti alimenti), perché in molti casi l effetto anti-infarto non è dovuto al miglioramento del quadro lipidico, ma a altri fattori, alcuni dei quali non evidenziabili con le analisi di laboratorio, in particolar modo i prodotti integrali, il cacao (cioccolato fondente), il te verde, il caffè se tollerato (oppure decaffeinato), frutta fresca e verdure cotte e crude. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 6