REGIONE PIEMONTE A.S.O. MAGGIORE DELLA CARITA Servizio Immunotrasfusionale Procedura gestionale per Trasfusioni Domiciliari

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1 SOMMARIO MODIFICHE Pag. 2 OGGETTO E SCOPO Pag. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE Pag. 3 RESPONSABILITÀ Pag. 3 INDICATORI APPLICABILI Pag. 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Pag. 4 DEFINIZIONI Pag. 6 CONTENUTO Pag. 6 ALLEGATI Pag. 11 AZIONI CORRETTIVE Pag. 11 Gruppo di Lavoro: Servizio Cure S.C. Immunotrasfusionale - Az.Ospedaliera S.C. Immunotrasfusionale - ASL 13 Referente della procedura: Direttori Servizi Immunotrasfusionali Procedure correlate : Gestione Consenso Informato - ASO Novara Gestione Eventi Avversi - ASO Novara Gestione Unità sangue - ASO Novara Gestione Plasma - ASO Novara SIMT ASO Maggiore - Novara SIMT ASL 13 - Borgomanero Direzione Sanitaria - ASO Novara Direzione Sanitaria - Borgomanero S.C. VRQ ASO Novara LISTA DI DISTRIBUZIONE ADI - Novara S.C. Cure Palliative - ASO Novara S.C. Terapia Antalgica S.C. Terapia Antalgica - ASL 13 MMG - ASL 13 REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Visto Data Funzione Visto Data Funzione Visto 1

2 1 MODIFICHE MATRICE DELLE REVISIONI REV. N. DATA CAUSALE redazione verifica approvazione 2. OGGETTO E SCOPO 2.1. Oggetto La trasfusione di sangue è un atto terapeutico che consiste nel somministrare per via venosa, sangue e/o componenti del sangue umano. In quanto tale, esige precise norme comportamentali che standardizzino l iter processuale e ne minimizzino i rischi implicitamente connessi. La presente procedura descrive le modalità di gestione dell atto terapeutico correlato alla trasfusione per pazienti domiciliari,dalla richiesta di emocomponenti (eritrociti concentrati, plasma, piastrine),alla sorveglianza del paziente trasfuso e allo smaltimento delle sacche utilizzate o restituzione di quelle non trasfuse Scopo - Standardizzare la procedura per effettuare trasfusioni a domicilio di pazienti che per grave compromissione dello stato di salute non possono effettuare tale terapia presso i centri ospedalieri o gli ambulatori SIMT. - Garantire l appropriatezza nella gestione di tutte le procedure,sia burocratiche che sanitarie, inerenti le trasfusioni 2

3 INDICAZIONI a norme UNI Codice Identificativo C01 C02 C99 F01 F02 F03 F04 F05 F06 Indicazione Trasfusionale - NORMA UNI Ipofibrinogenemia < 100 mg/dl o carenza congenita Fatt.XIII Von Willebrand in terapia medica insuffic o controindicata Crioprecipitato -Altre Indicazioni.Verifica del Comitato B.U.S. INR > 1, 4 Pz. Emorragici o chirurgici Coagulopatia Congenita con emorragia in atto CID in fase acuta) Microangiopatia Trombotica (TTP HUS) Plasma exchange Iperdosaggio anticoagulanti in emorrie non trattabili F07 Trasfusioni Massive con INR > 1,4 F08 Exanguinotrasfusione F99 P.F.C. - Altre Indicazioni - Verifica del Comitato B.U.S P01 Profilassi Emorragia Pz. Medici con PLT< / P02 Emorragia Pz. Medici sintomatici con PLT <20.000,sintomatici P03 Emorragia in Pz. Chirurgici con PLT < P04 Pz. In chirurgia di Elezione con PLT > P05 Sanguinamento in atto P99 PLT Altre indicazioni - Verifica del Comitato B.U.S R01 Anemie Croniche con Hb < 7 g/dl o HT < 21 % R02 Hb < 8 g/dl o Ht < 24 % R03 R04 Hb < 9 g/dl in Pz. Da sottoporre ad intervento Chirurgico Hb < 10 g/dl in Pz. Sintomatico R05 Sanguinamento in atto ( perdite >15 % della volemia ) R06 R07 R08 R09 R10 R99 Sanguinamento in atto, con Hb < 9 g/dl Sanguinamento in atto, calo pressorio > 20 % o F.C.> 120/min Neonati con Hb < 13 g/dl Thalassemia Exanguinotrasfusione Sangue altre indicazioni - Verifica del Comitato B.U.S 3

4 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La seguente procedura è da ritenersi valida unicamente per le Trasfusioni di pazienti afferenti al SIMT di Novara. Sono utenti del servizio i cittadini residenti nel territorio della città di Novara che necessitino di terapia trasfusionale domiciliare, purché ritenuti dal Medico di Base non trasportabili. 4. RESPONSABILITÀ FUNZIONE MMG MMG CPSE / IP Cure Domicil CPSE / Fam.delegato/IP I.P. MMG e IP MMG e IP IP o MMG RESPONSABILITA Evidenzia l indicazione Chi prescrive Richiede alla Servizio trasfusionale Ritira in Ospedale l unità Prepara l accesso venoso Controlla e applica la sacca Controlla l andamento dell intervento Smaltimento rifiuti 5. INDICATORI APPLICABILI Indicatore di Processo Frequenza di elaborazione Obiettivo Risultato c.a. Tempo richiesta prestaz/trasf semestrale < 48 h Unità eliminate / trasfuse % semestrale 0 % Indicatore di Risultato Frequenza di elaborazione Obiettivo Risultato c.a. n. reaz avverse / tot. Trasfusioni % semestrale < 1 % 6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO D.L. n /10/05 : Nuova Disciplina delle Attività Trasfusionali e della Produzione Nazionale degli Emoderivati. D.L.n /08/05 : Attuazione della direttiva2002/98 che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta,il controllo,la lavorazione,la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti. D.M n /03/05 : Caratteristiche e Modalità per la Donazione del Sangue D.M. n /03/05 : Protocolli per l accertamento della Idoneità del Donatore di Sangue e di Emocomponenti. D.M. 22/07/96 :trasfusione di sangue o emocomponenti. Branca 98, nota H, codice nomenclatore regionale D.L. 01/09/1995 costituzione e compiti dei Comitati per il buon uso del sangue presso i Presidi Ospedalieri (integrato dal D.M. 05/11/1996) D.M. 02/07/1992 : Il buon uso del Sangue 4

5 Linee Guida Regione Piemonte per l accertamento dell idoneità del donatore di sangue ed emocomponente Linee Guida Regione Piemonte : Caratteristiche e Modalità per la Donazione di Sangue e Emocomponenti 7. DEFINIZIONI ADI - assistenza domiciliare integrata - assistenza a domicilio dell utente tramite l apporto di più figure professionali: Medico di Medicina generale, Infermieri, Fisioterapista, Medici specialisti, personale dei servizi socio-assistenziali. C.P.S.E. : Coordinatore Professionale Sanitario Esperto Frigoemoteca: frigorifero a norma, che mantiene nel tempo, la stessa temperatura impostata con la possibilità di segnalare graficamente e in modo sonoro tutte le minime variazioni di temperature dovute a guasti o ad interruzioni della corrente elettrica. Hb : emoglobina I.P. : infermiere professionale MMG : Medico di Medicina Generale P. S. : pronto soccorso Sistema Vacutainer : sistema per effettuare prelievi ematici utilizzando provette sottovuoto, per evitare contatto dell Operatore con il sangue prelevato. Servizio trasfusionale (SIMT) : unità operativa autonoma ospedaliera competente e responsabile per la trasfusione di sangue ed emoderivati e per la medicina trasfusionale Trasfusione: infusione di sangue o suoi componenti o suoi derivati, nel torrente circolatorio. 8a ) Risorse Materiali ed Umane 8.CONTENUTO 1) Per richieste emotrasfusione: - Impegnativa del MMG - Eventuale cartella Cure Risorse umane impegnate : un IP o CPSE delle Cure + MMG 2) Per esecuzione prelievo ematico: - sapone liquido con erogatore o salviette monouso per effettuare lavaggio sociale delle mani - contenitore per trasporto provette - cotone - disinfettante - guanti sterili e monouso 5

6 - dispositivi di sicurezza : occhiali o visiera - provette e sistema completo vacutainer - laccio emostatico - contenitore per rifiuti speciali Risorse umane impegnate : un IP delle Cure 3) Per trasporto della unità di sangue dalla frigoemoteca a domicilio - frigo portatile contenente ghiacci. Risorse umane impegnate : un IP delle Cure o persona delegata 4) per la esecuzione della emotrasfusione a domicilio - piantana - cestello portaflebo - disinfettante per la cute - materiale per accesso venoso : agocannula, raccordo a 3 vie, fisiologica da 250 ml, cerotti, medicazione a piatto. - contenitore per raccolta rifiuti speciali - deflussori standard,deflussori per emotrasfusione,se richiesti filtri per emocomponenti (da concordare con il SIMT) - telino sterile - laccio emostatico - guanti monouso e sterili - dispositivi di protezione occhiali o visiera - sfingomanometro - termometro - sapone liquido con erogatore e salviette monouso ( per il lavaggio sociale delle mani) - fazzoletti sterili imbevuti di disinfettante (benzalconio cloruro citrosil) per la disinfezione delle mani - farmaci per le emergenze: antistaminico, cortisone, adrenalina, furosemide, dopamina, noradrenalina, bombola di ossigeno - materiale per emergenze : ambu Risorse umane impegnate : un IP delle Cure + MMG 8b)- Richiesta emocomponenti (globuli rossi concentrati, plasma, piastrine) La richiesta di sangue deve essere compilata dal Medico curante sul Ricettario Regionale. Vanno indicati chiaramente il tipo di emocomponente richiesto ( concentrato di globuli rossi, plasma o piastrine), il numero di unità richieste e la motivazione della richiesta stessa. In caso di richiesta di globuli rossi va riportato il valore di emoglobina ( Hb ) e/o di ematocrito ( Ht ), il valore INR in caso 6

7 di richiesta di plasma, il risultato della conta piastrinica per richieste di piastrine.vanno indicate eventuali esenzioni. In situazioni particolari quali Pz politrasfusi che abbiano manifestato precedenti Reazioni trasfusionali, concordate con il SIMT, è possibile richiedere emocomponenti filtrati, lavati o irradiati Le generalità del paziente, con data e comune di nascita, codice fiscale e indirizzo ove verrà effettuata la trasfusione vanno indicati chiaramente; tali dati sono necessari per il corretto inserimento del Paziente nell archivio informatico del SIMT, nonché per l emissione del Documento di trasporto che accompagnerà le unità al momento del ritiro. La richiesta deve pervenire al SIMT competente unitamente al Gruppo Sanguigno del Paziente e a una provetta da 5 ml in Sodio Citrato ( riempita alla seconda tacca) adeguatamente contrassegnata con cognome, nome del Paziente e firma del responsabile del prelievo ( Art. 27 D.M. 27/12/90).Le provette possono essere ritirate presso il SIMT. In caso di Pazienti privi di precedenti determinazioni di gruppo, aggiungere la richiesta di gruppo in calce alla richiesta di Unità,come da procedura descritta in seguito.il referto verrà allegato alle unità al momento del ritiro. Le richieste possono pervenire al SIMT mediante familiari del paziente, purché opportunamente identificati. In caso di trasfusioni periodiche e ravvicinate sono accettate impegnative cumulative secondo il massimale di prestazioni consentite dalla vigente legge. Compilare una richiesta per ogni tipo di emocomponente ( es : concentrato, plasma o piastrine), onde consentire distribuzioni differenziate. Non saranno accettate richieste contemporanee di concentrati di globuli, plasma e piastrine riportate sulla stessa impegnativa, a meno che non vengano trasfusi nella stessa data ( es. : 2 concentrati di globuli + 2 plasmi ) 8c) - Erogazione e ritiro di sangue e/o emocomponenti. Le richieste pervenute entro le ore 10,30 del mattino verranno evase dopo le ore 14 dello stesso giorno ; se pervenute in orari successivi,dopo le ore 8 del mattino seguente, le richieste urgenti verranno valutate caso per caso. Ogni unità di emocomponente sarà corredata di deflussore e/ o di filtro per infusione. 7

8 E consentito il ritiro da parte di un familiare,purché opportunamente identificato,il parente apporrà una firma sul Foglio di Assegnazione / Distribuzione,nonché sul Documento di Trasporto, a testimonianza dell avvenuto ritiro; copia di entrambi i moduli saranno consegnate con l unità richiesta. 8d) - Trasporto e conservazione degli emocomponenti L emocomponente ritirato va trasportato in contenitore termico ( borsa frigo)opportunamente refrigerata e trasfuso entro 2 ore dalla distribuzione ; il ritiro va pertanto concordato con il Medico Trasfusore. Sangue e plasma devono essere trasportati a temperature idonee : nel contenitore vanno posizionati ghiaccioli sintetici refrigerati,evitando il contatto diretto con gli emocomponenti, mediante la separazione con un panno, del cartone o uno strato di polistirolo. A domicilio, in attesa della trasfusione, sangue e plasma possono essere conservati nello scomparto inferiore del frigorifero, le piastrine a temperatura ambiente ed agitate dolcemente immediatamente prima della trasfusione. 8e) - Eliminazione sacca emocomponente A trasfusione ultimata sacca,deflussore ed ago di infusione vanno eliminati secondo le modalità riservate ai rifiuti speciali, previo accordo con il medico trasfusore. Il medico trasfusore è tenuto a relazionare al SIT in caso di reazioni trasfusionali, compilando dettagliatamente la relativa parte del Modulo di Assegnazione / Distribuzione che deve essere restituita al SIT competente. Nulla è dovuto per il ritiro degli emocomponenti, a carico del SSN. 8.9 Restituzione Unità non Trasfuse Le unità di emocomponenti, richieste e non utilizzate, devono essere restituite al SIMT nel più breve tempo possibile (art. 17). L'unita' restituita deve essere accompagnata da una documentazione attestante la sua integrità e l'osservanza dei protocolli stabiliti dal responsabile della struttura trasfusionale relativamente alla 8

9 sua conservazione e trasporto. Il modulo deve essere firmato dal medico che ne attesta la corretta conservazione. (Allegato 8 ) Le emazie vengono restituite in sacchetto termico, conservato in emoteca fino al momento del suo utilizzo (art. 11) per mantenerlo ad una adeguata temperatura. Le Istruzioni Operative delle singole fasi sono dettagliate nelle tabelle seguenti. Istruzioni per la Richiesta di Emotrasfusioni Azioni In seguito al riscontro dello stato clinico del paziente assistito, il medico compila l impegnativa per il prelievo, in caso di pz in ADI, trascrive la prescrizione sulla diaria Programmazione /esecuzione prelievo ematico per: - gruppo sanguigno /Rh se Pz mai trasfuso. - Emocromo per rilevazione Hb, tutte le volte che deve essere attivata una trasfusione di emazie. - Prova di compatibilità / Type and Screen Esecuzione prelievo ematico secondo procedura adeguata come da protocollo aziendale del SIMT di riferimento. Inviare al servizio trasfusionale : 1. Impegnativa MMG con la richiesta di trasfusione di sangue o emocomponenti riportante indirizzo,data e luogo di nascita del Pz. 2. Provetta in EDTA, provetta da 5 ml. in Na Citrato firmata dal prelevatore con nome e cognome,data di nascita del paziente. 3. Cartellino di gruppo (allegare richiesta di gruppo se Pz. mai trasfuso o gruppo non disponibile. ) Le richieste di gruppo e/o trasfusione con la provetta in Na Citrato devono essere inviate al Servizio Trasfusionale tramite i familiari, l eventuale provetta in EDTA,per controllo emocromo, al Lab. ASL di riferimento tramite il servizio specifico del Distretto. Motivazioni Il medico è responsabile della gestione sanitaria del paziente Ottenere l emocomponente compatibile Valutare i valori ematici / Consentire preparazione delle unità adeguate. Fornire materiale e modulistica necessaria per la individuazione delle unità da preparare. 9

10 Accordo da parte del Servizio Cure o da parte dei familiari con il MMG sull orario in cui trovarsi a domicilio del paziente per effettuare la trasfusione. Preparazione presso il domicilio del Pz o presso la sede del Servizio Cure di tutto il materiale occorrente per la trasfusione (cfr. capitolo relativo alle risorse materiali) Ottimizzare i tempi della trasfusione onde prevenire eventuali Reazioni Trasfusionali da errata conservazione delle unità. Organizzare tutto il materiale necessario per la trasfusione. Al momento della trasfusione l IP o un delegato ritira dal SIMT la/e unità con frigorifero portatile per effettuare il trasporto a domicilio. Secondo quanto dettagliato in precedenza. Mantenere una adeguata temperatura di conservazione degli emocomponenti. Istruzioni per l Allestimento dell Emotrasfusione Le procedure sottoelencate avvengono a domicilio del paziente Azioni Acquisire i dati di valutazione di pressione arteriosa, frequenza del polso, temperatura corporea, frequenza respiratoria del paziente e annotarli sulla cartella Cure che si trova a domicilio. Verificare che vi sia in cartella il consenso informato controfirmato dal paziente da cui risulti che il paziente è stato informato ed è consenziente riguardo alla manovra sanitaria a cui si sta per procedere. L IP e il MMG verificano la corrispondenza tra i dati forniti dal paziente,il cartellino di gruppo e il Modulo Assegnazione/Trasfusione : dati riportati sulla unità,numero di identificazione, gruppo sanguigno, data di scadenza, nome e gruppo del paziente. Assicurarsi che il sangue sia stato lasciato a temperatura ambiente per non più di 30 minuti prima di iniziare la trasfusione Sistemare su un ripiano coperto da un telino tutto l occorrente per la trasfusione (cfr risorse materiali) Preparare l accesso venoso da parte dell IP Preparare una soluzione fisiologica da 250 ml con Motivazioni Valutare e annotare in cartella i parametri vitali basali del Paziente. Riferire al MMG, in caso di anomalie. Acquisire il Consenso Informato ( Vd. allegato ) Identificazione paziente / unità da trasfondere. Una cattiva conservazione (temperatura elevata ) aumenta il rischio di crescita batterica e di reazioni trasfusionali Avere tutto l occorrente a portata di mano 10

11 relativo deflussore e appenderla nel cestello alla piantana; procede come da protocollo aziendale relativo alla TERAPIA INFUSIONALE Facoltativo- la sacca di emazie o di plasma non necessita di soluzione fisiologica. Preparare delle strisce di cerotto Fissare il sistema,una volta Assicurarsi che il paziente sia in posizione comoda, che abbia un abbigliamento facilmente sfilabile se necessario. Scegliere la sede per la introduzione dell ago in vena: la sede dipende dall età del paziente, dalla velocità di infusione, dal tipo di soluzione da introdotto in vena Facilitare le manovre in caso di emergenza Avere un accesso venoso prontamente reperibile per eventuale somministrazione di farmaci in caso di insorgenza di effetti collaterali utilizzare e dalle condizione delle vene. Nota: Le vene più comunemente utilizzate nella esecuzione di terapie endovenose di lunga durata sono le vene distali del braccio come le vene metacarpali, radiali, basiliche e cefaliche che permettono al paziente una maggiore libertà di movimento del braccio. Se queste vene sono state utilizzate per periodi prolungati o si sono trombizzate può essere necessario utilizzare vene poste più prossimamente Indossare guanti sterili e mascherina o occhiali di Diminuire il rischio biologico sicurezza. Verificare che il deflussore sia adatto per la trasfusione di sangue ed emocomponenti. I deflussori devono essere dotati di filtro atto a lasciare passare il sangue, ma bloccare eventuali coaguli presenti. Capovolgere una o due volte la sacca. Evidenziare eventuali anomalie (coaguli) mischiare i componenti (parte corpuscolare e plasma). Tale manovra deve essere fatta in modo non violento, onde non danneggiare le cellule. Connettere la sacca all apposito deflussore. Aprire il morsetto e far defluire il sangue lungo tutto il decorso del deflussore, ponendo attenzione che non ci siano delle bolle d aria Chiudere il morsetto ed appendere la sacca alla piantana Applicare il laccio emostatico al di sopra della sede prescelta, percuotere delicatamente la vena e palparne il decorso. Passare sulla sede prescelta per introdurre l ago un tampone imbevuto con una soluzione antisettica e successivamente con una soluzione disinfettante, ad esempio Betadine, strofinando dall alto verso il basso. Introdurre l ago cannula o l ago Butterfly come da protocollo aziendale, lasciare defluire il sangue sino a riempimento del tubo,rimuovere il laccio emostatico. Evitare il rischio di emboli gassosi Facilitare la manovra di aggancio della deflussore Dilatare la vena, distenderla ed evidenziarne il decorso Disinfettare la cute portando microrganismi lontano dal luogo di inserzione dell ago Preparare / predisporre l accesso venoso Evitare formazione di bolle d aria. Permettere il defluire del sangue da trasfondere. 11

12 Connettere il deflussore precedentemente preparato al sistema posto in vena fissando il tutto con un cerotto. Se è stata utilizzata Fisiologica,chiudere il deflussore con il morsetto. Nessun prodotto medicinale o soluzione, tranne la fisiologica, può essere aggiunta agli emocomponenti. Aprire e regolare il deflussore della sacca lasciando scorrere il sangue per i primi 10 minuti a gtt/min. Osservare il trasfuso per circa 10 minuti. Regolare la velocità di infusione: normalmente la tolleranza nella persona adulta è di una sacca trasfusa in minuti (30-40 gtt/min). In caso di Pz in ADI l IP deve programmare più passaggi a domicilio (con un minimo di due passaggi per sacca da trasfondere) Assicurarsi che ci sia un telefono a disposizione per eventuali chiamate al 118. Mantenere fermo l accesso venoso. Interrompere l infusione di liquidi. Evitare il rischio di danneggiare gli emocomponenti. Sorvegliare la fase più critica della Trasfusione Valutare i parametri vitali (pressione arteriosa, polso, frequenza respiratoria, temperatura corporea). Velocità di infusione maggiori potrebbero dare luogo all insorgenza di complicanze Controllare i parametri vitali ed segnalare anomalie al MMG Istruzioni per Disconnettere l unità terminata Azioni Indossare i guanti Chiudere il morsetto del deflussore dell unità Rimuovere l ago e premere per alcuni minuti. Disinfettare la zona e porre una medicazione a piatto. Smaltire il materiale utilizzato negli appositi contenitori di rifiuti speciali, seguendo il protocollo aziendale in materia Togliere i guanti Ricontrollare e annotare in cartella i parametri vitali del Paziente. Compilare il Modulo di Assegnazione /trasfusione annotando l orario di termine trasfusione, la quantità trasfusa, e gli eventuali effetti collaterali o cause che hanno indicato la sospensione della trasfusione: tale modulo deve essere firmato sia dall IP che dal MMG. Conservare una copia di tale Modulo nella cartella clinica del paziente. Motivazioni Proteggersi dai liquidi biologici Interrompere la trasfusione Favorire la coagulazione Prevenire le infezioni nella sede di inserzione dell ago Smaltimento differenziato dei rifiuti Assicurarsi che le condizioni del paziente siano stabili Registrare l avvenuta trasfusione Documentare l avvenuta trasfusione 12

13 Inviare l altra copia del Modulo al Servizio Trasfusionale Registrare sulla diaria, tenuta a domicilio del paziente, tutti i dati relativi alla manovra di trasfusione, la raccolta dati, le eventuali osservazioni: tale registrazione deve essere fatta e firmata sia dall IP che dal MMG per quanto di loro competenza. Permettere la registrazione informatica nell archivio del SIMT. Documentare l avvenuta trasfusione. Casi Particolari : TRASFUSIONE DI PIASTRINE Nel capitolo procedimento per richiesta emotrasfusione devono essere programmati ed eseguiti i seguenti prelievi venosi: - Gruppo sanguigno /fattore RH + T.S. se è la prima volta che viene effettuata la trasfusione - Emocromo per la rilevazione del numero di piastrine tutte le volte che deve essere effettuata la trasfusione TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO (Quarantenato o Trattato) Nel capitolo procedimento per richiesta emotrasfusione devono essere programmati ed eseguiti i seguenti prelievi venosi: - Gruppo sanguigno /fattore RH + T.S. se è la prima volta che viene effettuata la trasfusione - INR tutte le volte che deve essere effettuata la trasfusione TERAPIA CON ALBUMINA Nel capitolo procedimento per richiesta emotrasfusione deve essere programmato ed eseguito il seguente prelievo venoso: - Quadro proteico ed albuminemia Tale prelievo venoso deve essere inviato al Lab. di Riferimento, unitamente alla relativa impegnativa. 13

14 RACCOMANDAZIONI E INFORMAZIONI AL PAZIENTE Responsabilità : Medico Curante se Pz in ADI : IP delle Cure che collabora alla trasfusione. - Accertarsi che il MMG abbia spiegato al paziente le procedure che si è in procinto di effettuare, le motivazioni, gli eventuali rischi e che il paziente sia consenziente al trattamento: il consenso deve essere firmato dal paziente o da chi ne fa le veci (se minore o non in grado di intendere e volere ) - Valutare le capacità mentali e di vigilanza del paziente affinché egli sia in grado di riconoscere ed esplicitare sintomi soggettivi, possibili indicatori di reazioni alla trasfusione. - Individuare nell ambito domiciliare un care giver che assista per i bisogni elementari (bere, urinare ecc) il trasfuso durante tutto il periodo della trasfusione. - Informare sia il paziente che il care giver su segni e sintomi che possono comparire durante il periodo della trasfusione e che devono essere comunicati immediatamente al MMG - Controllare, insieme al MMG, la corrispondenza dei dati tra Modulo di Assegnazione Trasfusione,unità di sangue e/o emocomponenti e generalità del paziente. - Assicurarsi di avere tutto l occorrente per la trasfusione e il materiale farmacologico e non, onde far fronte ad effetti collaterali e reazioni avverse. - Assicurarsi che a domicilio ci sia un telefono per allertare il 118 se necessario 14

15 Routine Pre-Trasfusionale (Richiesta Gruppo / Emocomponenti ) Responsabilità Attività Documenti Note Struttura Medico Indicazione Trasfusionale Gruppo Noto NO Viene Considerato Gruppo Noto ogni Paziente registrato presso l'archivio informatico del SIMT dotato di precedente determinazione di gruppo Infermiere Infermiere Medico Infermiere /Medico Personale Ausiliario Tecnico SIMT Tecnico SIMT Compilazione Richiesta Gruppo Compilazione Richiesta Emocomponenti Firma Richiesta Prelievo Invio Prelievo/ Richieste al SIMT Conforme? si Accettazione SIMT SI NO Richiesta Richiesta Modulo non Conformità Unità Operativa S.I.M.T. Tecnico e Medico SIMT Determinazione Gruppo Esecuzione TS Medico SIMT Refertazione Referto 15

16 Ritiro Emocomponenti Responsabilità Attività Documenti Note Struttura Medico Necessità Trasfusionale Infermiere/ Medico Gruppo Noto NO Prelievoe firma Controllo Gruppo Viene Considerato Gruppo Noto ogni Paziente registrato presso l'archivio informatico del SIMT dotato di precedente determinazione di gruppo Domicilio Paziente Familiari Trasport o Prelievo al SIMT NO Tecnico SIMT Conforme? SI Modulo non Conformità si Tecnico SIMT Medico SIMT Accettazione SIMT Esecuzione e firma Controllo Gruppo In caso di Gruppo già noto il SIMT viene preavvisato telefonicamente del ritiro delle unità S.I.M.T. Tecnico SIMT Distribuzione Unità Modulo Assegnazione - Trasfusione Familiari Infermiere Ritiro Trasporto Unità a Domicilio Accettazione unità. Domicilio Paziente 16

17 Gestione Trasfusione Responsabilità Attività Documenti Note Struttura Infermiere Accettazione Unità Medico Consenso? NO Richiesta Consenso Si SI Consenso? NO NON TRASFONDE Corrispond. Pz. Conformità Unità - Integrità Unità - Presenza Coaguli - Scadenza - Corrispondenza unità/ Mod.Assegnaz./ Paz. NO Medico /Infermiere SI Gestione Non Conformità SI NO Modulo Assegnazione -Trasfusione Infermiere Medico /Infermiere Medico /Infermiere Allestimento via venosa Trasfusione Sorveglianza Paziente Gestione Reazioni Avverse Modulo Assegnazione -Trasfusione Domicilio Paziente Medico /Infermiere Reazione Trasf.? SI INTERRUZIONE TRASFUSIONE Modulo Reazioni Avverse NO Prosecuzione Trasfusione Infermiere Stacco/ Eliminazione Unità Modulo Ass/ Trasf Medico /Infermiere Registrazione Dati Medico Monitoraggio Efficacia Trasfusionale Cartella Clinica 17

18 Urgenze Trasfusionali Responsabilità Attività Documenti Note Struttura Medico Medico Infermiere Medico Medico Preavviso telefonico SIMT Necessità trasfusionale urgente Gruppo Noto NO Compilazione Richiesta Gruppo Compilazione Richiesta Emocomponenti Prelievo Paziente SI Richiesta Richiesta Viene Considerata Urgenza Trasfusionale la necessità di trasfondere entro 1 ora Viene Considerato Gruppo Noto ogni Paziente registrato presso l'archivio informatico del SIMT dotato di precedente determinazione di gruppo Domicilio Paziente Medico Firma Richiesta Medico/Infermiere Prelievo Familiari Invio Prelievo/ Richieste al SIMT NO Tecnico SIMT Tecnico SIMT Conforme? SI Accettazione SIMT Modulo non Conformità Tecnico e Medico SIMT Tecnico e Medico SIMT Determ. Gruppo Esecuzione TS Assegnazione Unità Referto S.I.M.T. Tecnico SIMT Richiesta Telef. Controllo Gruppo Infermiere /Medico Familiari Medico SIMT Esecuzione Prelievo Trasporto/Consegna Prelievo al SIMT Determinazione Controllo NO Referto Domicilio Paziente Tecnico SIMT Congruente? SI Distribuzione Unità Modulo non Conformità Modulo Assegnazione/ Trasfusione Congruente : 1 determin. gruppo= 2 Determinazione S.I.M.T. Familiari Infermiere Trasporto/Consegna Accettazione Unità Domicilio Paziente 18

19 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE REAZIONI AVVERSE ALLA TRASFUSIONE PREVENZIONE : L IP durante l inizio della trasfusione e durante i passaggi successivi deve porre particolare attenzione a: a) controllare e notificare in cartella e al MMG i parametri vitali b) evidenziare sintomi soggettivi quali cefalea, brividi di freddo, prurito, nausea c) evidenziare sintomi oggettivi quali pallore, cianosi, arrossamento della cute, comparsa di ponfi ed eruzioni cutanee, edemi, dispnea, vomito, alterazioni della pressione arteriosa, alterazioni della frequenza cardiaca, aumenti della temperatura corporea, contrazioni della diuresi NB: Aumenti della temperatura corporea intorno ai C non sono infrequenti in pazienti politrasfusi. d) Prevedere un adeguato monitoraggio della situazione clinica nelle successive 48 ore dal termine della trasfusione (IP o MMG) Nota: nel caso in cui sia necessario,per pazienti in A.D.I., il MMG è tenuto a contattare l IP di riferimento TRATTAMENTO: - Comparsa di sintomi soggettivi (nausea ecc): ridurre la velocità di infusione o interrompere la somministrazione fino a risoluzione. - Comparsa di segni cutanei: rossore, orticaria, ecc: interrompere l infusione somministrare antistaminici per e.v. e/o cortisonici - Comparsa di tachicardia e/o moderata riduzione della pressione arteriosa sistolica < a 90 mm Hg, brividi scuotenti: interrompere l infusione somministrare cortisonici e.v - Comparsa di dispnea e shock: interrompere l infusione somministrare Adrenalina 0,1-0,5 mg. s.c. oppure i.m. alti dose di cortisonici e.v. dare ossigeno furosemide e.v. (in caso di normovolemia) - Comparsa di shock normovolemico persistente : somministrare Dopamina ad un massimo di 10 microg/kg/minuto eventualmente associare Noradrenalina - Comparsa di arresto cardiaco o respiratorio: manovre di rianimazione 19

20 Modalità Trasfusionali : parte a Prima di trasfondere : 1 - Identificare il Paziente con la massima cura 2 - Controllare l integrità dell emocomponente 3 - Rilevare pressione arteriosa, polso e temperatura del paziente e riportarli in cartella clinica 4 -Controllare corrispondenza unità / paziente in base al foglio di distribuzione dell unità. 5 - Innestare il deflussore o il filtro in dotazione evitando la formazione di bolle d aria nella via di deflusso 6 -Procedere alla trasfusione, registrando in cartella clinica tutti i dati inerenti alla unità trasfusa. 7 -Compilare la parte del modulo di distribuzione relativa all avvenuta trasfusione e inviarla al SIT competente per il Programma di Emovigilanza 8 - Eliminare la sacca vuota tra i rifiuti speciali. N.B. Iperpiressia e ipotensione arteriosa possono indicare l insorgenza di una reazione trasfusionale. Va considerato patologico ogni aumento della temperatura corporea superiore di 1 C e un calo della pressione arteriosa > del 20 % del valore iniziale. Modalità Trasfusionali : parte b In caso di Reazioni Trasfusionali importanti : 1. Interrompere immediatamente la trasfusione, mantenendo pervia la via con Soluzione fisiologica 2. Controllare i parametri vitali del Paziente e registrarli in cartella clinica. 3. Controllare al letto del Paziente i dati presenti sulla unità trasfusa e confrontarli con i dati identificativi del paziente presenti in cartella clinica 4. Istituire adeguata terapia 5. Avvisare rapidamente il 20

21 6. Non eliminare la sacca, ma inviarla al SIT competente accompagnata dal Modulo di distribuzione della unità adeguatamente compilato e da due campioni di sangue del paziente ( uno in Na Citrato e uno in gel) per ricontrollo gruppo sanguigno, ricerca anticorpi irregolari e prove di compatibilità. I campioni debbono essere adeguatamente firmati. 7. Raccogliere il primo campione di urina del paziente e inviarlo al Laboratorio per ricerca di Emoglobinuria 8. Riportare dettagliatamente in cartella clinica quanto avvenuto e inviare al SIT entro 5 giorni l apposito Modulo di rilevazione di Reazione Trasfusionale. 9. ALLEGATI 1. Allegato MoNC Tabella di invio dei prelievi-note esplicative 2. Allegato MoRI Modulo Richieste Improprie 3. Allegato MoCI Modulo Consenso Informato alla Trasfusione 4. Allegato RiPS Modulo di Richiesta Prestazioni SIMT 5. Allegato RiS Modulo di richiesta per trasfusione di eritrociti 6. Allegato RiPP Modulo di richiesta per trasfusione di plasma o piastrine 7. Modulo Resi Modulo Notifica Resi 8. Modulo di reazione Modulo di relazione di reazione trasfusionale 9. Allegato Mod.Trasf. Indicazioni Modalità Trasfusionali 10.Allegato EL_ EPTS Elenco Eventi post trasfusionali Sfavorevoli 11.Allegato I.e.S. Rilevazione eventi avversi indagini SIMT 21

22 Eventi post - trasfusionali sfavorevoli 1- Eventi Immediati a ) Immunologici Emolisi Acuta ( Trasfusione Incompatibile) Emocomponenti contenenti emazie Mediatori : anticorpi Ig M (sistema AB0), complemento Insorgenza : dopo la trasfusione di ml di sangue, entro 15 minuti. Sintomi : dolore toraco addominale, shock, brividi, febbre, ipotensione, dispnea, oliguria ed insufficienza renale, CID e sindrome emorragica. Prognosi : grave, spesso fatale ( 10 % dei casi) Trattamento : correzione dell ipotensione e dello shock, terapia della CID e dell insufficienza renale acuta, emazie concentrate. Reazione Febbrile non emolitica Emocomponenti contenenti leucociti e/o piastrine Mediatori : anticorpi contro Antigeni leucocitari e/o piastrinici, citochine Insorgenza : al termine della trasfusione o nelle ore successive. Sintomi : febbre moderata, malessere generale Prognosi : benigna Trattamento : antipiretici ( paracetamolo) Prevenzione : uso di emocomponenti leucodepleti ( Filtrati) Reazioni Allergiche (Orticaria, Anafilassi) Emocomponenti contenenti plasma, anche in minime quantità Mediatori : allergia a sostanze di origine plasmatica, Anticorpi anti Ig A in soggetti Ig A privi Insorgenza : durante la trasfusione - immediata Sintomi : reazione orticarioide, eritema, shock anafilattico, non febbre Prognosi : benigna molto seria Trattamento : antistaminici, terapia anti shock ( epinefrina, cortisonici) Prevenzione : uso di emocomponenti lavati, premeditazione 22

23 Edema polmonare non cardiogeno ( TRALI ) Emocomponenti contenenti plasma e/o leucociti Mediatori : Anticorpi anti leucocitari del donatore e/ o del ricevente, anafilotossine; produzione di leucoagglutinati nel microcircolo polmonare Insorgenza : acuta, durante o subito dopo la trasfusione Sintomi : Insufficienza respiratoria ( transfusion related acute lung injury), febbre, tosse, ipotensione, edema polmonare senza cardiopatia. Prognosi : seria Trattamento : interruzione immediata della trasfusione, ossigeno terapia, corticosteroidi e.v., eparina b) Non Immunologici Contaminazione Batterica Emocomponenti contaminati da batteri ( generalmente conc. Piastrinici). Mediatori : endotossine prodotte da batteri psicrofili Gram negativi ( Pseudomonas, Yersinia enterocolitica, Escherichia Coli,ecc.) ed altri Insorgenza : durante i primi 100 ml di trasfusione. Sintomi : ipertermia, shock di tipo caldo, CID, insufficienza renale, emoglobinuria. Prognosi : molto severa, spesso fatale Trattamento : terapia anti shock, antibiotici e.v. Prevenzione : sterilità nelle fasi di preparazione degli emocomponenti Sovraccarico circolatorio Sangue intero, elevati volumi trasfusi Mediatori : Insorgenza : dopo volumi abbondanti di trasfusioni in tempi ridotti a pazienti cardiopatici, pediatrici, ecc. Sintomi : dispnea, cianosi ortopnea, edemi periferici, cefalea Prognosi : buona Trattamento : ossigenoterapia, diuretici (furosemide) e.v., salasso ( in situazioni estreme) 23

24 Emolisi di origine fisica o chimica o meccanica Emocomponenti contenenti emazie Mediatori : temperature di conservazione< 0 C o > 8 C, farmaci o soluzioni non isotoniche introdotte nelle unità da trasfondere, pompe di varia natura, aghi di piccolo calibro, bracciali a pressione Insorgenza : immediata Sintomi : febbre, brividi, dolori, ipotensione, sanguinamento, emoglobinuria Prognosi : proporzionata all entità del fenomeno Trattamento : interruzione del meccanismo causale 2- Eventi Ritardati a ) Immunologici Reazioni Emolitiche Ritardate Emocomponenti contenenti emazie Mediatori : Ig G (Sistema Rh, Kidd, ecc.) non evidenziabili allo screening in soggetti immunizzati o nell immediato pregresso o molto tempo prima. Insorgenza : 5 7 giorni dopo la trasfusione Sintomi : ridotta sopravvivenza eritrocitaria ( Trasfusione inefficace), subittero Prognosi : buona Trattamento : Nessuno Prevenzione : Ricerca anticorpale pre - trasfusionale e uso di emazie prive dell antigene in causa Graft versus Host Disease di origine trasfusionale ( TA-GvHD) Emocomponenti contenenti leucociti Mediatori :T Linfociti vitali del Donatore Insorgenza : 1 6 settimane dopo la trasfusione, in soggetti immunodepressi Sintomi : febbre, rash cutaneo, diarrea, insufficienza epatica e renale, pancitopenia Prognosi : spesso fatale Trattamento : correlato alla sintomatologia Prevenzione : Irradiazione (25Gy) degli emocomponenti 24

25 Porpora post - trasfusionale Emocomponenti contenenti piastrine Mediatori : Anticorpi contro antigeni piastrinici ( in genere anti HPA-1a) Insorgenza : 5 12 giorni dopo la trasfusione, in donne multipare Sintomi : Trombocitopenia, porpora, rischio di emorragie Prognosi : severa Trattamento : Ig ev.ad alte dosi,corticosteroidi,plasma-exchange,non trasfusioni piastriniche ( inutili se non HPA-1 neg) Prevenzione : emocomponenti HPA-1a negativi, emazie concentrate leucodeplete Alloimmunizzazione verso antigeni ematici cellulari o plasmatici Emocomponenti di ogni tipo Mediatori : Antigeni cellulari o proteine plasmatiche del donatore Insorgenza : Settimane o mesi dopo la trasfusione Sintomi : Assenti, presenza di Ab immuni ai test di laboratorio ( positività al test di Coombs Indiretto ) Prognosi : buona Trattamento : Nessuno Prevenzione : Rispetto dei principali sistemi gruppo ematici del Ricevente Successivamente all immunizzazione : utilizzo di emocomponenti privi dell Ag. in causa Immunomodulazione post trasfusionale Emocomponenti contenenti leucociti Mediatori : Linfociti del donatore con effetto immunosoppressivo sul Ricevente Insorgenza : settimane, mesi dopo la trasfusione Sintomi : Aumentato tasso di recidive tumorali ed infezioni batteriche in soggetti operati e trasfusi, rispetto ai non trasfusi; migliore sopravvivenza dei trapianti di rene Prognosi : Trattamento : Prevenzione : emazie povere di leucociti, autotrasfusioni 25

26 b) Non Immunologici Emosiderosi post trasfusionale Terapia Trasfusionale cronica di prodotti contenenti emazie Mediatori : Accumulo di ferro proveniente dal catabolismo delle emazie trasfuse Insorgenza : Dopo un centinaio di trasfusioni, in pazienti affetti da patologie croniche Sintomi : cardiologici, epatici, endocrini Prognosi : legata alla patologia d organo Trattamento :Terapia ferrochelante subcutanea, e.v. ( desferrioxamina) Trasmissione di malattie virali,batteriche, parassitarie,ecc. Qualsiasi emocomponente Mediat : virus (HBV,HCV,HIV,CMG,EBV,ecc.) altri agenti ( plasmodi, treponema, toxoplasma, borrelia, ecc.) Insorgenza : variabile, secondo i tempi evolutivi del microorganismo Sintomi : correlati alla patologia infettiva Prognosi : legata alla patologia Trattamento : specifico per l infezione 10. AZIONI CORRETTIVE Durante l analisi del processo sono emerse i seguenti problemi che dovranno essere oggetto di Azioni Correttive/di Miglioramento: AC/M. TITOLO / OGGETTO REFERENTE CHIUSURA ENTRO IL N /. / N /. / N /. / N /. / N /. / N /. / N /. / N /. / N /. / 26