Dispositivi Medici: classificazione e Normativa

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1 farmaanotizie Periodico mensile di informazione della ASL ROMA A su argomenti di farmacoepidemiologia/farmacoeconomia/farmacovigilanza Gennaio 2013 anno 4 n 1 A cura della Dottoressa Maria Rosaria Macripò * Già farmacista direttrice di farmacia privata e farmacista ospedaliera adibita al servizio di distribuzione dei farmaci in File F presso il Policlinico Umberto I di Roma. Dispositivi Medici: classificazione e Normativa Ad esempio i dispositivi possono contenere come parte integrante una sostanza farmacologicamente attiva, purché l attività svolta non sia primaria ma solo accessoria all attività del dispositivo stesso (Stent medicati, filler con lidocaina per limitare il dolore dovuto al filler o ancora un esempio è il dispositivo medico ad uso chirurgico endooculare contenente triamcinolone per la colorazione del corpo vitreo in corso di vitrectomia usato per favorire la colorazione del corpo vitreo e facilitarne l asportazione). In Europa circolano circa dispositivi medici diversi (1): si tratta di un'ampia gamma che va dalle semplici bende, termometri, cerotti, di comune impiego in ambiente domestico, ai dispositivi di supporto vitale più complessi quali valvole cardiache, protesi articolari, ad altri ancora destinati solo all uso in ambienti sanitari e talora utilizzabili esclusivamente da personale specializzato quali ad es. apparecchi radiografici. Contribuiscono in misura sostanziale alla bilancia commerciale dell'unione europea e danno lavoro ad oltre persone in circa imprese; si stima che nel 2009 hanno realizzato vendite annue per circa 95 miliardi di EURO nel mercato europeo (UE/EFTA) (2). Ma a cosa ci si riferisce quando si parla di Dispositivi medici? In base alla definizione di dispositivo medico contenuta nel decreto legislativo n. 46 del 1997 un dispositivo medico è "uno strumento, apparecchio, impianto sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, compreso il software informatico" impiegato per il suo corretto funzionamento, e destinato dal fabbricante ad essere impiegato nell uomo a scopo di: diagnosi prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia; diagnosi, controllo, terapia, attenuazione o compensazione di una ferita o di un handicap; di studio, sostituzione o modifica dell anatomia o di un processo fisiologico; di intervento sul concepimento Inoltre per essere un dispositivo medico il prodotto in questione non deve esercitare l azione principale, nel o sul corpo umano, cui è destinato, con mezzi FARMACOLOGICI, IMMUNOLOGICI, METABOLICI, ma la cui funzione possa essere coadiuvata da tali mezzi. Figura 1 TRIAMCINOLONE. 1

2 La normativa vigente assegna al Ministero della Salute, in qualità di Autorità competente, il compito di coordinare la vigilanza e il monitoraggio sulla circolazione dei Dispositivi medici. Le direttive comunitarie e le norme legislative italiane che le hanno recepite disciplinano, separatamente, tre categorie di dispositivi medici : dispositivi diagnostici in vitro (direttiva 98/79/CE; decreto legislativo 8 settembre 2000, n.332). dispositivi medici (in genere) (direttiva 93/42/CEE; decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46) dispositivi medici impiantabili attivi (direttiva 90/385/CEE; decreto legislativo 14 dicembre 1992, n. 507) Con il termine di Dispositivo medico-diagnostico in vitro (IVD) s intende: un prodotto destinato dal fabbricante a essere impiegato in vitro per l esame di campioni provenienti dal corpo umano, inclusi sangue e tessuti. Si tratta di prodotti utilizzati per garantire la sicurezza delle trasfusioni sanguigne (es. gruppaggio ematico), rilevare malattie infettive (es. HIV), monitorare determinate malattie (es. diabete) ed eseguire analisi ematologiche (es. misurare il tasso di colesterolo). Il grado di sicurezza, la qualità e le prestazioni degli IVD sono regolamentati dalla Direttiva Europea sui Dispositivi medico-diagnostici in vitro, divenuta operativa negli Stati membri dal dicembre 1998 e recepita in Italia nel settembre I dispositivi medici in genere a cui fa riferimento la direttiva 93/42, comprendono: Dispositivi medici ed accessori Dispositivi su misura Dispositivi per indagini cliniche Per accessorio s intende un prodotto che, pur non essendo un dispositivo, sia destinato in modo specifico dal fabbricante ad essere utilizzato con un dispositivo per consentire l utilizzazione prevista dal fabbricante stesso (es. una cannula per l applicazione nasale di un DM ). Un dispositivo "su misura" è un dispositivo fabbricato appositamente per un determinato paziente, (es. una protesi dentaria) sulla base della prescrizione scritta di un medico o di altro operatore debitamente qualificato. I dispositivi per indagini cliniche sono quei dispositivi destinati ad essere messi a disposizione di un medico qualificato per lo svolgimento d indagini cliniche, in un ambiente clinico adeguato. Per l'esecuzione delle indagini cliniche, al medico debitamente qualificato è assimilata ogni altra persona, la quale, in base alla propria qualificazione professionale, sia autorizzata a svolgere tali indagini. Figura 2 Dispositivo per Tomografia, Fluoroscopia e Radiografia Figura 2.1 Dispositivo per angiografia 2

3 Queste due ultime tipologie (dispositivi su misura e dispositivi per indagini cliniche) si ritrovano anche nell ambito della categoria dei dispositivi impiantabili attivi, disciplinata dal decreto legislativo 507/1992, con cui ci si riferisce a strumenti che per funzionare richiedono energia diversa da quella generata direttamente dal corpo o dalla gravità (tra questi ad es. i dispositivi denominati ortesi, cioè gambaletti, calze, collant o bende elastiche ecc). Inoltre i dispositivi medici disciplinati dal decreto legislativo n. 46 del 1997 (cioè tutti quelli che non sono né impiantabili attivi, né diagnostici in vitro) sono suddivisi in quattro classi (classe I, IIa, IIb e III), secondo le regole di classificazione specificate nell allegato IX dello stesso decreto che prevede una classificazione definita in classi di rischio. La classificazione si attua fondamentalmente tenendo conto dell invasività del dispositivo, della sua dipendenza da una fonte di energia (dispositivo attivo) e della durata del tempo di contatto con il corpo. I dispositivi medici sono classificati in quattro classi di rischio crescente (3): Classe I: dispositivi meno critici, quali la gran parte di quelli non attivi e non invasivi (es. soluzioni per lavaggio fosse nasali ). All interno di detta classe sono individuabili anche due sottoclassi: Classe Is: dispositivi di classe I forniti allo stato sterile (soluzioni oftalmiche non ad attività terapeutica ). Classe Im: dispositivi di classe I che svolgono una funzione di misura. Classe IIa: dispositivi a rischio medio, quali alcuni dispositivi non attivi (invasivi e non) e dispositivi attivi che interagiscono con il corpo in maniera non pericolosa (es. prodotti con funzione antireflusso tipo alginati ). Classe IIb: dispositivi a rischio medio/alto, quali alcuni dispositivi non attivi (specie invasivi) e i dispositivi attivi che interagiscono con il corpo in maniera pericolosa (es. prodotti a contatto con il derma ). Classe III: dispositivi ad alto rischio, quali gran parte dei dispositivi impiantabili, quelli contenenti farmaci o derivati animali ed alcuni dispositivi che interagiscono sulle funzioni di organi vitali. I dispositivi non invasivi sono quelli che non penetrano in alcuna parte del corpo, né attraverso un orifizio né attraverso la cute. I dispositivi invasivi sono ulteriormente distinti in invasivi chirurgici quelli destinati cioè a penetrare anche solo parzialmente nel corpo, tramite un orifizio o una superficie corporea sia nel contesto di un intervento chirurgico che al di fuori di esso; Figure 3 e 3.1 Esempi di dm invasivi e non invasivi 3

4 ed invasivi impiantabili impiantati totalmente nel corpo umano mediante un intervento chirurgico e destinati a rimanere in tale sede dopo l intervento. È considerato dispositivo impiantabile anche quello introdotto parzialmente nel corpo umano mediante intervento chirurgico e destinato a rimanere in sede dopo l intervento per un periodo di almeno trenta giorni. (Nella foto è raffigurato un cvc a breve termine) Figure 4 e 4.1 pacemaker sopra e cvc a breve termine figura sottostante A tal proposito un ulteriore criterio di classificazione si basa poi sulla Durata del contatto del DM con il paziente. Si parla di: utilizzo temporaneo se la durata continua prevista è inferiore a 60 minuti; utilizzo a breve termine se la durata continua prevista non è superiore a 30 giorni; (es. fili di sutura) utilizzo a lungo termine se la durata continua è superiore a 30 giorni.(es. valvole cardiache, protesi). Infine l ultima distinzione dipende dal Tipo di funzionamento e quindi si distinguono dispositivi attivi cioè quei dispositivi che per funzionare necessitano di una qualche forma di energia (ad es pacemaker, defibrillatori ), diversa da quella generata direttamente dal corpo umano o dalla gravità, e che agiscono convertendo tale energia, da quelli non attivi. Abbiamo fatto riferimento alla Direttiva 2007/47/CE che risulta essere l ultimo aggiornamento in materia di DM. Tale direttiva, ha lo scopo di creare le condizioni necessarie affinché le industrie che operano nell ambito dell Unione Europea possano realizzare prodotti rispondenti ai medesimi requisiti di sicurezza per le persone, ed a far sì che ogni dispositivo notificato in qualsiasi paese della comunità europea possa automaticamente essere venduto come tale nell ambito della comunità europea stessa eliminando in tal modo le barriere tecniche nazionali dovute a differenti legislazioni nei vari Stati Membri. La nuova Direttiva introduce inoltre, importanti modifiche alla normativa vigente (direttiva 93/42/CE). 4

5 Le modifiche più importanti sono relative ai temi quali: la Classificazione dei dispositivi, (i dm sono classificati in classi e sottoclassi omogenee in tal senso la Commissione Unica dei Dispositivi medici CUD ha predisposto la Classificazione Nazionale dei dispositivi medici CND), Figura 5 Classificazione nazionale dispositivi medici CND la limitazione di sostanze cancerogene, mutagene, tossiche pericolose per la salute dei pazienti (4), la progettazione e relative procedure di controllo del Sistema Qualità (vengono intensificati i controlli a mezzo di audit), l Organizzazione di vigilanza (per permettere la condivisione delle informazioni tra l Autorità competente e i fabbricanti in modo tale da facilitare le azioni correttive che possono essere messe in atto in tempi più rapidi) ma soprattutto, Nuovi requisiti per Dati clinici e Valutazione Clinica (la UNI EN ISO specifica i requisiti per le indagini cliniche dei dm e rappresenta uno strumento essenziale per gli attori coinvolti nella sperimentazione clinica dei dispositivi medici: fabbricante/sponsor, proponente/sponsor, monitor, sperimentatore, Comitati Etici, Autorità regolatorie) (5) ed infine i Prodotti borderline. I prodotti borderline sono quei prodotti che per loro natura non appartengono con chiarezza ad un determinato settore, per i quali quindi è difficile definire quale sia la normativa di riferimento da applicare. Quando un prodotto non rientra nella definizione di dispositivo medico riportata nella direttiva o è escluso dal campo di applicazione della direttiva stessa, si applicano altre direttive o normative di riferimento quali quelle sui farmaci, sui biocidi, sui cosmetici, sugli integratori o sui prodotti per la protezione individuale. Spetta comunque al fabbricante cioè la persona fisica o giuridica responsabile della progettazione, della fabbricazione, dell imballaggio e dell etichettatura, decidere se il proprio prodotto rientra nella definizione di dispositivo medico (Decreto legislativo 46/97 art. 1 comma 2). In caso di dubbio saranno le Autorità competenti a decidere sulla collocazione dei prodotti borderline. A tal fine è stato istituito presso la Commissione Europea un gruppo di lavoro Borderline and Classification medical devices expert group. Il gruppo nell ambito del proprio mandato, ha redatto il "Manual on borderline and classification in the Community Regulatory Framework for medical devices", un manuale che và inteso come una linea guida e pertanto non ha forza di legge. E tuttavia un utile strumento a disposizione delle Autorità Competenti per le decisioni su prodotti borderline. 5

6 Se da un lato la classificazione dei dispositivi medici riguarda migliaia di prodotti, dall altro esistono numerose categorie di fabbricanti, tra i quali anche gli odontotecnici, i tecnici ortopedici, ottici la cui registrazione presso il Ministero della Salute avviene, mediante la comunicazione del proprio indirizzo e descrizione dei dispositivi immessi in commercio (DLgs 46/97 art.13, comma 1 e 2). Per consentire una diffusione tempestiva dei dati sui fabbricanti registrati, gli elenchi relativi, in formato PDF, sono resi disponibili per la consultazione e sono continuamente aggiornati. Essi dovranno seguire specifiche procedure per la valutazione della conformità del prodotto alla direttiva, differenziate in base al rischio che il dispositivo comporta sul corpo umano. I rischi correlati al dispositivo medico dovranno essere ridotti al minimo e dovranno essere informati gli utilizzatori su eventuali rischi residui intendendo con questo termine il rischio rimanente dopo che sono state intraprese misure protettive per eliminarlo;. Bisogna, infatti, precisare che l assoluta assenza di rischio non è raggiungibile. In considerazione del beneficio clinico per il paziente derivante dall utilizzo del dispositivo, si può accettare un certo livello di rischio residuo, tanto maggiore quanto più grande sarà il beneficio apportato (rapporto beneficio/rischio). Il concetto di rischio ha due componenti: la probabilità che si verifichi il danno (incidente), ovvero con che frequenza può verificarsi il danno la conseguenza di tale danno, ovvero di che gravità potrebbe essere. Se il rischio residuo non è accettabile e se non sono possibili ulteriori misure per ridurre il rischio, il fabbricante deve eseguire una valutazione tra rischio e benefici medici. La valutazione deve essere eseguita analizzando i dati medici e di letteratura. Analizziamo ora gli obblighi che ha il fabbricante per soddisfare i requisiti di sicurezza : Marcatura CE Conformità Analisi dei rischi Fascicolo tecnico Nell allegato Ι della direttiva CEE 93/42 i requisiti essenziali richiesti al fabbricante sono divisi in due sottocategorie: requisiti generali: riguardano disposizioni finalizzate alla sicurezza del paziente e degli utilizzatori del dm e a minimizzare i potenziali rischi. requisiti relativi alla progettazione e alla costruzione: Caratteristiche chimiche, fisiche e biologiche. Infezione e contaminazione microbica Caratteristiche relative alla fabbricazione e all ambiente Dispositivi con funzione di misura Protezione contro le radiazioni Requisiti per i dispositivi medici collegati o dotati di una fonte di energia Informazioni fornite dal fabbricante 6

7 La marcatura CE è l atto formale con il quale il fabbricante di dispositivi, ad esclusione di quelli su misura e di quelli destinati ad indagini cliniche, che soddisfano i requisiti essenziali previsti dalla legge, attesta di aver eseguito tutti gli adempimenti necessari richiesti dalla Direttiva. Questa deve essere corredata di un numero di codice dell organismo notificato responsabile. Figura 6 Marchio CE al fine di espletare le procedure di valutazione di conformità. Tali Organismi notificati (art. 15 del D.Lgs. 46/97 e art 5, c. 2 del D.Lgs. 507/1992, art. 8 del D.Lgs. 332/2000) sono enti pubblici o privati autorizzati a svolgere attività di certificazione nell ambito di una specifica direttiva, dalle Autorità competenti dei paesi in cui hanno sede; in Italia è stato notificato l Istituto Superiore di Sanità per tutti i dispositivi medici anche se al momento sono autorizzati in Italia anche dieci Organismi Notificati privati (6) ai sensi del D.Lgs. 46/97. L elenco degli Organismi Notificati (NANDO), per ciascuna Direttiva Europea, è disponibile sul sito internet: ec.europa.eu/enterprise/newapproach/nando/ Gli Organismi Notificati applicano le Norme Tecniche Armonizzate, intendendo con il termine di norma una specificazione tecnica non obbligatoria, approvata da un organismo riconosciuto a svolgere attività normativa per applicazione ripetuta o continua, ed appartiene ad una delle seguenti categorie : Norma Internazionale (elaborata dall ISO o, per il settore elettrico, dall IEC) Norma Europea (elaborata rispettivamente da CEN o CENELEC). Norma Nazionale (elaborata, in Italia, da UNI o CEI). Tali norme sono consensuali (in quanto devono essere approvate con il consenso di coloro che hanno partecipato ai lavori), volontarie (le parti interessate si impongono spontaneamente di rispettarle), democratiche (tutte le parti economico-sociali interessate possono partecipare ai lavori di compilazione). Esse riflettono lo stato dell arte relativamente alle conoscenze in un determinato settore. Le norme tecniche diventano armonizzate quando sono adottate a livello europeo, su mandato della Commissione, dai Comitati Europei di Normalizzazione CEN o CENELEC, quest ultimo per il settore elettrico e pubblicate, sotto forma di elenco, nella Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea (OJEU); solitamente costituiscono l adozione in campo europeo di Norme internazionali (ISO o IEC), talora con eventuali adattamenti. L osservanza di tali norme da parte del fabbricante e la Valutazione dei Rischi conferisce la presunzione di conformità ai requisiti essenziali previsti dalle direttive comunitarie sui dispositivi medici. Il fabbricante deve dimostrare che sia il prodotto che il processo di fabbricazione e, in alcuni casi anche i dati di progettazione, siano conformi ai requisiti essenziali di sicurezza. Per i dispositivi della classe I non sterili, dato lo scarso indice di vulnerabilità che possiedono questi prodotti, è il fabbricante che redige tutta la documentazione e poi notifica all ente notificato, designato dal ministero della salute. 7

8 Per i dispositivi di classe IIa, l intervento obbligatorio di un organismo notificato riguarda la fase di fabbricazione del prodotto; Per i dispositivi di classe IIb e III, che possiedono un alto potenziale di rischio è necessario il controllo di un organismo notificato sia nella fase di progettazione, che in quella di fabbricazione tenendo conto che nella classe III vanno inseriti i dispositivi critici per i quali l immissione in commercio presuppone un esplicita autorizzazione di conformità preliminare. Per dimostrare la conformità del proprio dispositivo medico alla Direttiva, il Fabbricante deve realizzare il Fascicolo Tecnico della costruzione realizzazione che dovrà contenere tutta la documentazione relativa alla progettazione, comprese le norme applicate ed i risultati delle analisi dei rischi, nonché la descrizione delle soluzioni adottate per soddisfare i Requisiti Essenziali di Sicurezza per la salute applicabili ai prodotti. E proprio questa la motivazione principale dell Analisi dei Rischi. Il fascicolo Tecnico deve essere disponibile per lungo tempo (almeno 5 anni). Per concludere questa trattazione un rapido cenno alla vigilanza. La vigilanza sanitaria sull applicazione della nuova normativa è demandata al Ministero della Salute, in qualità di Autorità competente ai sensi della direttiva. Ecco perché è stato creato un Ufficio Dispositivi Medici della Direzione generale del sistema informativo e statistico e degli investimenti strutturali e tecnologici. Il monitoraggio coinvolge tutte le strutture sanitarie pubbliche e private e gli operatori sanitari pubblici e privati che utilizzano dispositivi medici; detti soggetti sono tenuti a comunicare al Ministero della Salute qualsiasi alterazione delle caratteristiche dei prodotti che abbia determinato la morte o un grave peggioramento dello stato di salute di un paziente. Con il Decreto 15 novembre 2005 (pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, serie generale n. 274 del 24 novembre 2005) si definiscono i tempi entro i quali gli operatori sanitari di strutture pubbliche o private e il fabbricante o il suo mandatario devono effettuare al Ministero della Salute la segnalazione dell incidente o del mancato incidente del quale sono a conoscenza; inoltre tale decreto fornisce l esatta indicazione degli incidenti o mancati incidenti che debbono essere oggetto di segnalazione al Ministero della Salute da parte dei soggetti sopra indicati, definendo in maniera puntuale cosa si intende per incidente, mancato incidente e grave peggioramento dello stato di salute. Gli utilizzatori quindi hanno l obbligo di segnalare al Ministero gli eventuali incidenti, per proteggere la salute dei pazienti e per evitare che, problemi legati alla concezione, alla fabbricazione, o all uso di dispositivi medici si ripetano. L obiettivo non è trovare il colpevole, ma di identificare le cause tecniche all'origine dei problemi. Malgrado che la sicurezza di un dispositivo sia valutata prima dell immissione in commercio, per esempio con test preclinici, con delle indagini cliniche o con la valutazione delle prestazioni, alcuni problemi non si rivelano che al momento di un impiego più largo del dispositivo. E per questa ragione che un sistema di SORVEGLIANZA del mercato è essenziale. 8

9 BIBLIOGRAFIA Dispositivi medici. Aspetti regolatori e operativi Roma, 2007 (pdf, 3 MB) Ministero della salute Direzione generale dei medicinali e dei dispositivi medici. 1. COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE AL PARLAMENTO EUROPEO, AL CONSIGLIO, AL COMITATO ECONOMICO E SOCIALE EUROPEO E AL COMITATO DELLE REGIONI Dispositivi medici e dispositivi medico-diagnostici in vitro sicuri, efficaci e innovativi a vantaggio dei pazienti, dei consumatori e degli operatori sanitari Bruxelles, COM (2012) 540 final 2. Calcoli della Banca Mondiale, EDMA, Espicom ed Eucomed Articolo 8 del DLgs. 46/ Regolamento (UE) n.143/2011 Eur-Lex Europa 5. UNI EN ISO 14155:2012 Indagine clinica dei dm per soggetti umani-buona pratica clinica 6. Nel sito internet del Ministero della Salute area tematica dispositivi medici è presente l elenco completo degli Organismi Notificati Europei. MODULISTICA PER LA NOTIFICA AL MINISTERO DELLA SANITA' La modulistica relativa alle comunicazioni da inviare al Ministero della Sanità è scaricabile dal sito: 9

10 Nei pazienti affetti da Bpco le bronchiectasie aumentano il rischio di morte Questa la conclusione di uno studio spagnolo, appena pubblicato sul giornale ufficiale dell American thoracic society, l American journal of respiratory and critical care medicine. «Le bronchiectasie, dilatazioni permanenti delle vie aeree in cui ristagna il muco che può facilmente infettarsi, sono frequenti nella Bpco, e di solito si associano a riacutizzazioni intense e prolungate, con peggioramento non solo dei sintomi come tosse e dispnea, ma anche della qualità della vita e delle condizioni generali di salute del paziente» spiega Miguel Ángel Martínez-García, ricercatore dell Ospedale universitario La Fé di Valencia e primo autore dello studio. Partendo da questi presupposti gli pneumologi spagnoli hanno supposto che le bronchiectasie aumentassero la mortalità nei broncopneumopatici, agendo come un vero e proprio fattore di rischio indipendente al pari, per esempio, dello scompenso cardiaco o della broncopolmonite. Per verificare l ipotesi hanno progettato uno studio prospettico osservazionale cui hanno partecipato l Unità di Pneumologia dell Ospedale Platon di Barcellona, i Servizi di Medicina interna e Radiologia dell Ospedale Requena di Valencia e il Ciberes, acronimo per Centro nazionale di ricerca sulle malattie respiratorie. Al protocollo di ricerca hanno partecipato 201 pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, di cui 115 con evidenti bronchiectasie alla tomografia computerizzata ad alta risoluzione (Tc) del torace. «La gravità della Bpco è stata classificata secondo le correnti line guida Global initiative for chronic obstructive lung disease (Gold)» puntualizza Martinez Garcia. I pazienti sono stati seguiti per quattro anni, durante i quali si sono verificati 51 decessi, di cui 43 tra i pazienti con dilatazioni bronchiali. «Al termine del periodo di osservazione abbiamo svolto un indagine statistica per verificare se vi fossero condizioni in grado di aumentare la mortalità tra i partecipanti allo studio, come per esempio la dispnea, le malattie concomitanti o le riacutizzazioni» spiega. E i dati raccolti hanno indicato proprio le bronchiectasie, insieme all età, alla funzione respiratoria (Fev1) e alla presenza di una o più malattie concomitanti, come fattore di rischio indipendente capace di accrescere i decessi: «Se le nostre osservazioni saranno confermate, le bronchiectasie potrebbero rivelarsi un indicatore prognostico con un importante significato clinico» conclude Martinez Garcia. «Le dilatazioni delle vie aeree sono infatti facilmente individuabili con la TC del torace ad alta risoluzione, e la loro presenza permetterebbe di impostare terapie in grado di ridurre il rischio di mortalità nei malati di Bpco». Riviste consigliate Siti consigliati Association of British Paediatric Nurses: Comitato di Redazione: Dott. Luigi Bellante Dott. Riccardo Rivolta Dott.sa Patrizia Montinaro Dott.sa Giovanna Riccioni UOC Farmacoeconomia, Farmacoepidemiologia e Farmacovigilanza ASL ROMA A - via Ariosto 3/9, 00185, ROMA, Fax 06/ , Tel 06/ ; farmainfo@aslromaa.it 10