COMPETENZE DEL TRM IN UN AMBITO DELL ORTOPEDIA: SPALLA E ANCA

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1 COMPETENZE DEL TRM IN UN AMBITO DELL ORTOPEDIA: SPALLA E ANCA Laura Scarmignan Lavoro Di Diploma TRM3 Scuola Superiore Medico Tecnica SSMT

2 INDICE Indice Premessa Motivazioni Obiettivi Metodo di Lavoro Il ruolo della radiologia nel campo ortopedico Aspetti generali: mansioni del TRM prima di accogliere il paziente Apparecchiature, materiali utilizzati e preparazione sala Importanza di un attenta anamnesi con eventuale consulto con il medico ortopedico Accoglienza del paziente Aspetti particolari: analisi orto-radiologica di due regioni anatomiche Le principali incidenze ortopediche della spalla La proiezione anteroposteriore La proiezione di Neer La proiezione di Morrison La proiezione assiale La proiezione di Velpeau Le principali incidenze ortopediche dell anca La proiezione anteroposteriore La proiezione di Lauenstein La proiezione Falso Profilo di Lequesne La proiezione assiale Effetti della radioprotezione sul paziente e sulla qualità dell immagine Conclusioni con sintesi delle competenze e delle mansioni del Tecnico in Radiologia Medica nell ambito orto radiologico

3 11. Conclusioni personali Glossario Ringraziamenti Bibliografia Allegati

4 1.PREMESSA Mi chiamo Laura Scarmignan e questo é il mio Lavoro di Diploma inerente la mia futura professione come Tecnico in Radiologia Medica. Dopo le scuole dell obbligo ho frequentato la Scuola Socio Sanitaria detta anche Propedeutica, perché avevo già una chiara visione di quale sarebbe stata la mia futura professione. Il mio desiderio era di inserirmi in un ambito professionale sanitario confrontata con persone bisognose e malate. Sentivo il bisogno di trovare un lavoro a stretto contatto con persone e nello stesso tempo ero molto attratta anche da aspetti più tecnici come acquisire un ampia conoscenza di anatomia, fisica e informatica, materie che mi coinvolgevano già in particolar modo ai tempi della Propedeutica. Terminata la Propedeutica mi sono informata sulle diverse possibili professioni. Venuta a conoscenza della professione di Tecnico in Radiologia Medica ho svolto uno stage di una settimana in un Ente ospedaliero e sin dall inizio questa attività mi soddisfaceva e mi coinvolgeva. Ho frequentato il corso TRM di tre anni alle scuole Cantonali Medico Tecniche di Locarno e ho svolto il mio apprendistato presso il servizio di radiologia dell ospedale Regionale di Lugano. Ora sono giunta al termine di questa formazione teorica e questo lavoro vuole essere una dimostrazione particolareggiata delle conoscenze acquisite durante questi tre anni di formazione teorica e pratica su uno specifico argomento e ramo della radiologia. Nelle pagine seguenti darò indicazioni generali che spiegano i motivi che mi hanno spinta a scegliere questa argomentazione e la metodologia utilizzata. Laura Scarmignan 3

5 2.MOTIVAZIONI La domanda di fondo del mio lavoro di diploma è: In quali modi il Tecnico in Radiologia Medica può soddisfare il bisogno del medico ortopedico e del paziente e che competenze deve acquisire per ottenere l ottimizzazione dell immagine radiologica? Perché ho scelto questo tema? Lavoro all ospedale Civico di Lugano da tre anni dove sto svolgendo il mio stage di formazione per diventare Tecnico in Radiologia Medica. ( in seguito TRM) Spesso nel reparto di radiologia convenzionale ho avuto modo di eseguire con i miei colleghi una serie di radiogrammi richiesti dai medici ortopedici. Nel reparto in cui lavoro si esegue uno studio orto - radiologico su tutte le parti scheletriche e in particolar modo su due regioni anatomiche: la spalla e l anca. Ognuna di queste regioni può richiedere una serie di proiezioni a dipendenza della necessità diagnostica o terapeutica del medico ortopedico. Quando mi arriva una richiesta da parte di un medico ortopedico, concernente queste proiezioni, sono all oscuro degli aspetti essenziali correlati alla richiesta dell immagine. Sono solo parzialmente a conoscenza dei bisogni e delle conoscenze che un TRM deve acquisire, per lavorare in maniera qualitativa e pertinente, in funzione del ruolo e delle competenze che gli sono state assegnate per eseguire una corretta radiografia. Voglio sviluppare le mie conoscenze professionali in riferimento a queste proiezioni radiografiche, per offrire un servizio qualitativo e informativo al medico ortopedico, almeno per queste due articolazioni. Il prodotto finale del mio lavoro per il medico ortopedico sarà ottenuto grazie a delle modalità e procedure di lavoro accurate e precise che potrò curare in ogni minimo dettaglio anche grazie alla stesura di questa tesi di diploma. Inoltre sono molto interessata a conoscere in che modo e perché un medico ortopedico può avere bisogno di un TRM. Sento il desiderio di approfondire le mie conoscenze in riferimento a queste proiezioni per poter così sviluppare in questi due casi una maggior competenza nel campo della radiologia ortopedica. 4

6 Inoltre è mio desiderio analizzare non solo le necessità del medico ortopedico ma anche i bisogni del mio paziente, in quanto se l operatore sanitario è in grado di soddisfare i piccoli bisogni e le piccole necessità del paziente, quest ultimo sicuramente trarrà dei reali benefici che porterebbero ad un miglioramento qualitativo delle prestazioni radiologiche. A questo riguardo penso alla riduzione della durata d esame nonché ai tempi d esposizione, al comfort del paziente nel posizionarlo, all importanza della radioprotezione per limitare la radiazione assorbita e diffusa, alla scelta della radiografia da svolgere, come anche alla scelta delle posizioni da assumere. Questi sono alcuni degli aspetti che devono essere assolutamente tenuti in considerazione perché il paziente possa sentirsi a suo agio. Ed è proprio mia intenzione considerare anche questi aspetti, oltre alle informazioni più tecniche riguardanti le competenze radiologiche e ortopediche. In questo campo il TRM diventa una figura indispensabile, poiché per la diagnosi o la cura terapeutica del singolo caso, ogni paziente prima o poi viene nel reparto di radiologia per eseguire una radiografia. Quindi reputo di fondamentale importanza informarmi e conoscere le necessità e i bisogni del medico ortopedico. In sostanza le motivazioni che mi hanno portato a scegliere questa argomentazione sono tre. Nutro un interesse professionale del campo ortopedico che mi porta a voler considerare in modo approfondito e più dettagliato aspetti che ora conosco solo in parte. In questo modo potrò trattare e conoscere i metodi principali necessari per soddisfare pienamente sia il medico ortopedico sia il paziente. Voglio quindi che le mie informazioni allo specialista, in futuro, siano adeguate e giuste e non di meno, voglio raggiungere in parte, l ottimizzazione delle prestazioni all utenza. 5

7 3. OBIETTIVI Pensando agli obiettivi prefissati per questo lavoro di diploma desidero rispondere a questa domanda: Cosa voglio raggiungere? Principalmente voglio rispondere alla domanda di fondo che mi ha portato a voler sviluppare questo tema: In quali modi il Tecnico in Radiologia Medica può soddisfare il bisogno del medico ortopedico e del paziente e che competenze deve acquisire per ottenere l ottimizzazione dell immagine radiologica? Voglio scoprire o approfondire alcuni aspetti importanti che riguardano queste due articolazioni. Voglio capire in parte quanto è fondamentale questa collaborazione e quanto sia importante una buona professionalità da parte del TRM. Voglio approfondire per mio interesse personale alcuni aspetti ortopedici essendo un campo che mi coinvolge, ricordando sempre di orientare il mio lavoro particolarmente sulle mansioni del TRM. Voglio raggiungere la sicurezza nell esecuzione delle immagini radiografiche, al fine di poter lavorare in modo corretto. In questo modo potrò trasmettere al paziente fiducia e sicurezza e poter ottenere da quest ultimo, la sua disponibilità e la sua collaborazione. Anche se sono pienamente consapevole che una volta acquisita la teoria, la pratica sul posto di lavoro sarà di fondamentale importanza per adoperare in modo coerente la teoria acquisita in questa mia tesi di diploma. Voglio raggiungere gli obiettivi che sono stati prefissati dai docenti professionali al fine di ottenere una corretta e ordinata stesura di questa tesi, onde avere una più chiara visione di questo argomento. Voglio quindi rispettare gli aspetti metodologici e tecnici impartiti dai consulenti. Ora la mia mente è come una bacheca piena di appunti disposti in modo disordinato, voglio quindi mettere in ordine tutto, e disporlo in modo coerente. 6

8 4. METODO DI LAVORO Incomincerò il mio lavoro considerando in modo generico in che modo il reparto di radiologia entra in relazione con il reparto di ortopedia. Analizzerò quindi i principali motivi di ordine metodologico che portano un medico ortopedico a chiedere un supporto radiografico. Considererò poi le mansioni del TRM prima di accogliere il paziente. Farò una descrizione e un analisi di una situazione che è uguale per tutti gli esami richiesti dal medico ortopedico. Ogni proiezione richiede, prima dell ammissione del paziente, una routine standard che riveste una fondamentale importanza per il proseguimento di un buon esame. Mi riferisco all importanza della preparazione della sala radiologica in cui saranno svolti gli esami e all importanza di una dovuta anamnesi del paziente. Il primo impatto con il paziente è indispensabile per instaurare un buon rapporto, in modo da facilitare l esecuzione dell esame, abbreviare i tempi d esecuzione e ottenere una dovuta collaborazione da parte di quest ultimo. Perciò tratterò l importanza di una buona accoglienza del paziente. A questo punto analizzerò due regioni anatomiche sulle quali si esegue uno studio orto - radiologico: 1. Spalla: (ap, Neer, Morrison, assiale e Velpeau). 2. Anca: (ap, Lauenstein, falso profilo di Lequesne e assiale). In riferimento a queste dieci incidenze delle due parti anatomiche considererò questi aspetti: Breve introduzione informativa su aspetti di curiosità generale Cosa permette di evidenziare l immagine radiografica e quali sono le regioni anatomiche annesse Quali sono le indicazioni più frequenti che inducono il medico ortopedico a richiedere una tale proiezione Il posizionamento del paziente e dell arto in esame Quali sono i criteri di correttezza dell immagine radiografica Tratterò gli aspetti generali inerenti la radioprotezione che il TRM deve tenere conto per ogni proiezione. Farò quindi le mie analisi e le mie constatazioni concernenti questa collaborazione e in particolar modo descriverò le principali mansioni e competenze del TRM in questo ambito della radiologia. Andrò quindi a rilevare in modo più approfondito competenze e limiti del 7

9 TRM e le attitudini da sviluppare per l ottenimento di una buona immagine e di un buon rapporto con il paziente. Il TRM deve tenere presenti diversi aspetti radiologici che sono di fondamentale importanza per il prodotto da consegnare al medico ortopedico. Tanto per citarne alcuni, mi riferisco alla giusta impostazione dei dati sulla consolle per un immagine definita e armoniosa, all importanza della diaframmatura intesa come riduzione dei raggi x diffusi al paziente e all immagine e altri aspetti che devono essere considerati per ottenere una corretta esposizione. Al centro della mia tesi la maggior attenzione sarà rivolta all ottimizzazione del lavoro e a determinate conoscenze che un TRM deve acquisire. Per ottimizzazione del lavoro, intendo, riduzione dei tempi d esecuzione dell esame, ottenimento di un immagine qualitativa, rispetto dei principi fondamentali di radioprotezione e un intensa e adeguata relazione e informazione con il paziente, tutto ai fini di un buon prodotto per il medico ortopedico e per l interesse del paziente. Tratterò l interazione fra TRM e paziente e l interazione fra TRM e medico ortopedico. Tralascerò nel mio lavoro il rapporto fra il medico ortopedico e il medico radiologo e il rapporto fra il TRM e il medico radiologo. In questo lavoro non perderò di vista il ruolo del TRM inteso proprio come competenze da sviluppare. Per la stesura di questa mia tesi oltre alla ricerca didattica, all esperienza personale e al contributo informativo di colleghi di lavoro farò alcune interviste a medici ortopedici. Allegherò alla fine del mio lavoro l intervista orale standard svolta a tutti i medici ortopedici. Grazie alla gentile concessione di un mio collega di lavoro e della disponibilità del reparto per l utilizzo del PACS, le foto sono state scattate dall autore stesso di questo lavoro di diploma e prelevate dal computer disponibile in reparto (PACS). Tutte le suggestioni e le modalità di esecuzione, nonché i criteri di correttezza delle proiezioni ortopediche sono tratte da una libera intervista fatta al medico ortopedico Dr. Grasset dellôspedale Civico di Lugano. Inoltre é stata effettuata una finale lettura prima della consegna dal medico ortopedico Dr. Cattaneo dell ospedale Civico di Lugano. Per dare un idea temporale, il mese di gennaio 2005 mi sono dedicata principalmente alla ricerca didattica del materiale e alle interviste ai medici ortopedici. Nei due mesi seguenti, ho riportato dettagliatamente sui fogli la parte tecnica delle proiezioni ortopediche, infine nei mesi di aprile e maggio, mi sono concentrata sulle riflessioni personali e sugli aspetti strettamente pertinenti le mansioni e la professionalità del TRM. 8

10 5. IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA NEL CAMPO ORTOPEDICO Secondo il dizionario della lingua italiana Zingarelli la parola ortopedia è definita come: Una scienza medica che studia, previene, corregge e cura le alterazioni degli organi di movimento. 1 Per quanto riguarda invece la parola radiologia, sempre nel dizionario della lingua italiana Zingarelli, è detto: Studio delle proprietà diagnostiche e terapeutiche delle radiazioni ionizzanti. 1 Già dalle due definizioni appena citate posso dedurre che esiste una collaborazione tra i due reparti, in quanto il campo ortopedico per eseguire i propri ruoli e competenze mediche necessita più consulti visivi degli arti danneggiati. Per fornire al paziente una presa a carico completa, il servizio di ortopedia necessita della disponibilità di altri servizi dell Ente ospedaliero. Fra questi quelli che rivestono una maggior importanza sono la radiologia e la fisioterapia. Il supporto radiografico inteso come immagine radiologica riveste quindi una grande importanza nello studio ortopedico poiché esso descrive il problema anatomico esistente, per questo è di primaria necessità che il TRM esegua una buona radiografia prima che il medico ortopedico possa prendere in considerazione il trattamento e la diagnosi per il singolo paziente. Il paziente arriva dal medico ortopedico con un disturbo all arto. Per diagnosticare il problema o il sintomo, il medico ortopedico ha bisogno oltre alla visita clinica, di un consulto visivo che gli viene fornito solo dall immagine radiografica eseguita dal TRM. Quindi già qui si può evidenziare l importanza della radiologia in quanto risulta essere la genesi del percorso che dovrà effettuare il paziente per curare, convivere con o migliorare il suo disturbo indipendentemente da quale esso sia. Il paziente ora deve essere curato e seguito attentamente dal medico ortopedico che è sempre in stretto contatto con medici collaboranti. Nella storia clinica del singolo paziente si richiederanno ancora tanti esami radiografici convenzionali e non ( Tac, Risonanza Magnetica, ecc) poiché dovranno essere seguiti i suoi miglioramenti o i suoi peggioramenti, quindi sarà necessario valutare le sue condizioni generali. 1 Zingarelli N, Vocabolario della Lingua Italiana, Bologna, Casarile, 1970, pp 1181,

11 Ad esempio nel caso della spalla o dell anca probabilmente il paziente nel corso della sua vita potrà affrontare degli interventi in cui sarà necessario impiantare una protesi. Qui la radiologia riveste una fondamentale importanza in quanto prima di impiantare una protesi all anca o alla spalla, sono necessari degli esami radiologici tra cui delle radiografie, per verificare il suo posizionamento e le sue misure, e in seguito si richiedono dei controlli per valutare se la protesi rimane in sede o anche per escludere possibili complicazioni come rigetto, necrosi o infezioni date dalla protesi stessa. Proprio per questo motivo uno stretto contatto tra medico radiologo, medico ortopedico, e TRM appare di fondamentale importanza, qui come anche altrove, ai fini di ottimizzare l efficienza procedurale e diagnostica. In seguito all intervento, il paziente dovrà seguire una terapia riabilitativa, e quindi per valutare i suoi miglioramenti, si richiederanno immagini radiografiche. Questi esami sono ormai diventati esami di routine, in quanto generalmente ogni giorno vengono richieste queste proiezioni al TRM. Per il medico ortopedico è importante avere almeno due proiezioni della regione anatomica d interesse. Per il primo esame, primo controllo, per quanto riguarda la spalla il TRM deve eseguire come minimo due proiezioni dell estremo prossimale dell omero prese ad un angolo retto una rispetto all altra. In questo caso generalmente si eseguono la proiezione anteroposteriore e la proiezione di Neer, poiché queste soddisfano il bisogno del medico ortopedico. Per quanto riguarda invece lo studio dell anca le due radiografie standardizzate che occorrono al medico ortopedico come primo controllo, sono sempre la proiezione anteroposteriore e la proiezione di Lauenstein. Con la lastra tradizionale si possono studiare le alterazioni scheletriche congenite ed acquisite (processi osteodisplasici, disostosici ed osteodistrofici, disturbi dell'accrescimento e malformazioni isolate), alterazioni infiammatorie acute e croniche nonché alterazioni di origine traumatica (fratture e la loro evoluzione), cambiamenti del metabolismo osseo in rapporto a malattie sistemiche o a processi accrescitivi benigni o maligni. A livello articolare verranno evidenziate modificazioni della rima articolare, dei capi, dell'apparato legamentoso e capsulare, ottenendo talvolta informazioni sullo stato delle parti molli endo e paraarticolari. Si potranno inoltre rilevare calcificazioni muscolari, elaiomi. 1 Gli esami radiologici eseguiti per uno studio ortopedico, sono delle semplici radiografie, che non richiedono alcuna preparazione antecedente l esame, non presentano alcune controindicazioni. Sono esami assolutamente non dolenti o invasivi, ad eccezione se il paziente presenta già dolori prima di eseguire l esame ( es: pazienti anziani, pazienti traumatizzati, pazienti degenti per controllo post operazione, ecc..). La durata d esame è di circa dieci minuti, a discrezione del TRM e della collaborazione del paziente. Nel proseguimento della mia trattazione avrò modo di analizzare singolarmente queste quattro incidenze radiologiche. Inoltre analizzerò altri esami oltre a questi sopraccitati, che possono essere eseguiti in caso di mancata informazione e come ulteriore supporto visivo. 1 Di Guglielmo.L, Lineamenti di Radiologia, Napoli, Arte Tipografica s.a.s, 1977, pp

12 6. ASPETTI GENERALI: MANSIONI DEL TRM PRIMA DI ACCOGLIERE IL PAZIENTE 6.1 APPARECCHIATURE, MATERIALI UTTILIZZI E PREPARAZIONE SALA La prima tappa dell esame consiste nella preparazione della sala. Le radiografie orto - radiologiche sono esami che vengono effettuati nel reparto di radiologia nel settore della convenzionale. L ospedale Civico di Lugano possiede due sale di convenzionale in entrambe delle quali ci sono un tubo radiogeno, una bucky murale, una bucky tavolo, diverse cassette di formati diversi, fosforo a memoria, un generatore, una consolle e diversi supporti e cuscini per facilitare i posizionamenti. Questi sono i principali strumenti che permettono al TRM di ottenere un immagine radiografica. ( figura 1 e 2 ) La preparazione della sala è di fondamentale importanza per una base solida dell esame, in modo tale da facilitare l esecuzione e migliorare il comfort del paziente. Voglio brevemente ripercorrere tappa per tappa come un TRM deve comportarsi di fronte la necessità di preparare una sala radiologica. Per prima cosa si deve valutare la scelta della cassetta in relazione della regione anatomica che si va ad esaminare. Questa è una struttura radiotrasparente che può essere di plastica o d alluminio. Al suo interno presenta il fosforo a memoria dove avviene la lettura tramite un fascio laser. Viene quindi utilizzata una tecnica digitale. Il formato della cassetta viene valutato secondo la costituzione fisica e generale del paziente e dell arto che vogliamo esaminare. Generalmente sia per le proiezioni della spalla che per le proiezioni dell anca viene utilizzata una cassetta 24x30, che è un formato medio. La scelta e l utilizzo di una cassetta di formato maggiore può essere presa in considerazione dal TRM in caso di ricerca di fratture multiple (soprattutto in caso di pazienti traumatizzati) e quando la regione che si vuole andare ad esaminare si estende oltre la sola spalla o oltre la sola articlazione coxo femorale. Ad esempio oltre alla spalla può essere utile studiare anche l omero, o nel caso dell anca oltre alla sola articolazione la frattura può estendersi anche fino al femore distale. La scelta di una cassetta di formato maggiore e particolarmente indicata anche in pazienti portatori di una protesi. In questo caso la protesi non deve essere tagliata al di fuori dell immagine radiografica, quindi per avere anche una visione femorale o rispettivamente omerale si necessita di una cassetta di formato più grande. Una volta preparata la cassetta è necessario valutare se utilizzare la tecnica semiautomatica con bucky murale o bucky tavolo, o la tecnica manuale. 11

13 Per tecnica manuale s intende che il TRM deve impostare sulla consolle tutti i dati (KV, ma, s,). Per tecnica semiautomatica s intende l utilizzo della bucky nella quale troviamo le tre camere di ionizzazione le quali vanno a misurare la densità della regione che si vuole irradiare, dandoci il valore dei mas. Il valore dei kv viene impostato sulla consolle già in precedenza dal TRM, che a seconda delle direttive e della sua esperienza professionale, discernerà quale é la dose minima da dover impostare tenendo conto fondamentalmente di due aspetti: radioprotezione verso il paziente e qualità dell immagine. La decisione dell utilizzo della bucky tavolo nonché della bucky murale, quindi della posizione eretta o supina avviene a seconda delle condizioni fisiche e di mobilizzazione del paziente, della radiografia che si deve effettuare e del quesito clinico. Il tubo radiogeno è sempre lo stesso e rappresenta la sorgente delle nostre radiazioni x che sono onde elettromagnetiche e che andranno a formarci l immagine radiografica. Il tubo radiogeno deve essere collocato ad una distanza di 1.20 m, questo sempre per quanto riguarda le proiezioni ortopediche che ho deciso di trattare. Il generatore è il sistema deputato alla trasformazione ed al controllo dell energia elettrica che alimenta il tubo radiogeno. Il suo compito è di trasformare l energia elettrica in corrente ad alta tensione e il controllo del flusso di essa all interno del tubo. 1 La consolle é il pulpito di comando dove il TRM andrà ad immettere i dati KV e mas corretti, al fine di ottenere un immagine che risponda ai requisiti di qualità e che sia interpretabile da parte del medico radiologo e ortopedico. Per l ottimizzazione dell esame e per il comfort del paziente spesso vengono utilizzati supporti e cuscini che permettono di facilitare il posizionamento del paziente in modo tale da migliorare la sua collaborazione e ottenere migliori immagini. Infine il TRM non deve dimenticare piccoli particolari che sono fondamentali per la qualità estetica dell immagine nonché per la sicurezza del paziente: La lettera (destra o sinistra) che va ad indicare al medico ortopedico il lato in esame Il cono limitatore utilizzato come dispositivo per poter visualizzare meglio i particolari I filtri utilizzati per compensare le differenti densità tessutali Il grembiule di piombo per la protezione della gonadi del paziente (di fondamentale importanza la sua applicazione, essendo estremamente radiosensibili) La preparazione della sala, prima di accogliere e posizionare il paziente, è un elemento fondamentale in quanto andrà a condizionare il procedimento dell esame. Con una sala già pronta, ordinata e ben organizzata il TRM può muoversi con più disinvoltura nell eseguire gli esami richiesti, facilitandone il compito. Inoltre, un ambiente confortevole e sereno sarà di sollievo e d aiuto per l impatto del paziente all esame. 1 Lagalla.L, Radiologia Volume 1, Napoli, Idelson Gnocchi, 2000, pp

14 Sala Convenzionale dell ospedale Civico di Lugano Figura 1 Figura 2 13

15 6.2 L IMPORTANZA DI UN ATTENTA ANAMNESI CON EVENTUALE CONSULTO CON IL MEDICO ORTOPEDICO L enciclopedia Medica Garzanti definisce anamnesi come: Una parte dell esame medico che consiste nella raccolta dettagliata di notizie sulla vita del paziente, sulle malattie precedenti, e sull inizio e decorso della malattia del paziente. 1 Anche secondo il vocabolario della lingua italiana Zingarelli per la parola anamnesi s intende: Raccolta delle notizie riguardanti i precedenti fisiologici e patologici personali ed ereditari del singolo paziente, compiuto a scopo diagnostico e radiologico mediante l interrogatorio del paziente stesso e dei familiari 2 Queste informazioni le possiamo trovare nella richiesta clinica formulata dal medico ortopedico e nel dossier in cui è inserita questa richiesta. Per dossier s intende la cartella in cui troviamo tutta la storia clinica del singolo paziente. Quando il medico ortopedico necessita una radiografia, prescrive una specifica richiesta in cui sono scritte le informazioni cliniche utili al TRM per l esecuzione di un buon esame. Su una richiesta radiologica troviamo le informazioni inerenti l identità del paziente (nome e cognome, data di nascita, luogo di residenza e numero di recapito telefonico), troviamo la regione anatomica che si desidera radiografare con le rispettive incidenze desiderate, e inoltre troviamo il quesito clinico, quindi le indicazioni patologiche che spingono il medico ortopedico a richiedere un consulto radiografico. Il TRM non ha l autorizzazione di eseguire alcuna radiografia senza una richiesta firmata dal medico ortopedico richiedente. Questo aspetto è rilevante in quanto la richiesta riveste un ruolo fondamentale poiché è considerata la storia clinica del paziente. Grazie alla richiesta e al dossier si può accedere agli esami radiologici precedenti del paziente, ai suoi problemi di salute quindi alla sua storia clinica del caso da trattare, e agli aspetti ortopedici di cui un TRM deve essere a conoscenza per non compromettere l immagine o addirittura doverne eseguire una seconda per la non accettabilità della prima. Il TRM deve effettuare un attenta e accurata lettura della richiesta del medico ortopedico prima di ammettere il paziente e chiamarlo per il posizionamento anatomico dell arto. Il TRM ha a disposizione diverse fonti per le informazioni del singolo paziente. E molto importante che sfrutti al massimo queste possibilità in modo da evitare ulteriori consulti che si potrebbero tralasciare. Le prime informazioni orto- radiologiche vengono trasmesse al TRM grazie alla richiesta. Ora il compito del TRM è di analizzare attentamente la richiesta e accertarsi che ci siano tutti i dati richiesti. Qualora mancassero informazioni indispensabili per l esame, il TRM ha il dovere di consultare con una telefonata il medico ortopedico prescrivente e richiedere le ulteriori specificazioni. 1 Rothenberg.R, Enciclopedia Medica Garzanti, Milano, Aldo Garzanti Editori, 1979, pp Zingarelli N, Vocabolario della Lingua Italiana, Bologna, Casarile, 1970, pp 77 14

16 La richiesta è sempre inserita nello stesso dossier dove vi sono inseriti anche i referti radiologici da parte dei medici radiologi e le richieste radiologiche precedenti. Quindi il TRM deve osservare i precedenti accertandosi se il paziente ha già eseguito radiografie del distretto anatomico d interesse. Ad esempio se un paziente deve fare due proiezioni dell anca, è necessario andare a cercare nel dossier se il paziente ha già effettuato nel suo passato clinico un tale esame. Oltre alla richiesta clinica questo consulto può essere anche recuperato dal PACS che è un sistema di archiviazione digitale per le immagini radiologiche e la visualizzazione di tutte le immagini antecedenti del singolo paziente. Ho notato che questa ricerca alcune volte viene evitata per guadagnare tempo soprattutto nelle giornate affollate di pazienti. Sono convinta che questa ricerca è una delle cose più importanti che un TRM deve fare per risparmiare al paziente radiografie inutili e supplementari. Penso ad esempio, un giovane ragazzo che viene a fare una radiografia alla spalla. Il TRM potrebbe eseguire l esame senza consultare i precedenti. Una volta eseguita la radiografia sull immagine appare una protesi che discende fino alla parte distale dell omero. Poiché è stata usata una cassetta formato medio è stata tagliata. A questo punto siccome il medico ortopedico necessità una totale visione della protesi il TRM si trova a dover eseguire una seconda radiografia a un paziente giovane, perdendo più tempo e compromettendo la sua personale radioprotezione. Quindi sarebbe stato meglio prima di chiamare il paziente dedicare alcuni minuti in più alla storia clinica in modo da conoscere gli aspetti ortopedici e radiologici. Se mancano informazioni il TRM può sempre chiedere direttamente al paziente o se é un paziente ambulante, informarsi presso i parenti o gli accompagnatori. Nel caso di un paziente degente, si deve chiamare il reparto in cui é ricoverato e chiedere informazioni all infermiere o chiamare direttamente il medico ortopedico prescrivente. Ed è qui che nasce la necessità di contattare telefonicamente il medico ortopedico. Generalmente il TRM e il medico ortopedico comunicano attraverso le richieste radiologiche, ma in alcune condizioni il TRM si trova a dover chiamare il medico ortopedico per ricevere ulteriori delucidazioni. Questa è una competenza che un TRM deve avere, poiché se la richiesta radiografica non è chiara, non è leggibile, o manca di informazioni importanti il TRM non deve esitare a chiedere un consulto. Inoltre il TRM può valutare di chiamare il medico ortopedico se il paziente non è collaborante, il paziente si rifiuta di fare l esame, o servono posizioni atipiche diverse da quelle standard. Anche quindi nel campo della radiologia ortopedica come in ogni altro ramo della medicina l anamnesi gioca il primario ruolo per seguire il decorso clinico, diagnostico e terapeutico del singolo paziente. Proprio per questo motivo con il decorso degli anni vi è stato uno sviluppo tecnologico e digitale per facilitare e velocizzare le operazioni di ricerca delle informazioni cliniche inerenti i pazienti. Il TRM non deve assolutamente mai dimenticare questo aspetto fondamentale della professione e ricordarsi della parola anamnesi radiologica e ortopedica anche nei momenti di totale stress e tensione lavorativa. Solo così dimostra di essere un buon Tecnico in Radiologia Medica. 15

17 7.ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE Il rapporto che si stabilisce tra il paziente che arriva nel reparto di radiologia e il TRM che lo prende a carico, deve essere un rapporto fondato sulla fiducia e sul rispetto reciproco. Il comportamento, l atteggiamento e il modo d accoglimento del TRM possono influenzare notevolmente il grado di collaborazione e non di meno lo stato d animo del paziente. Il TRM deve accogliere il paziente con cortesia e con un sorriso: un sorriso vale di più di mille parole. Deve rivolgersi al paziente chiamandolo per nome, dare istruzioni precise, prestare massima attenzione al paziente mostrando gentilmente la disponibilità. Dopo la lettura della richiesta e la preparazione della sala radiologica, il compito del TRM è quello di occuparsi del paziente. Ciò comporta l ammissione del paziente, la presentazione, l accompagnamento nella sala radiologica e tutte le spiegazioni inerenti l esame. L ammissione del paziente viene eseguita mediante il RIS che è un sistema informativo della radiologia che permette la gestione di tutte le informazioni (agenda con immissione e ammissione del paziente, gestione worklist, fatturazione, sistema per scrittura dei referti radiologici e dei rapporti). La presentazione è molto importante perché molte volte i pazienti pensano di avere a che fare con persone che sono in grado di fornire una diagnosi. E importante porre l accento che si é TRM e non medici e che il compito è quello di svolgere una corretta immagine e che sarà poi competenza del medico ortopedico rilevare dall immagine la diagnosi, il trattamento e il decorso. Questo succede poiché la professione del TRM non è ancora completamente conosciuta dai pazienti. Il paziente ha il diritto di sapere con chi è confrontato e chi é la figura professionale responsabile che può dare le informazioni richieste. Le spiegazioni consistono nell informare il paziente sulla durata d esame e sul suo proseguimento, quindi il numero di radiografie e le diverse posizioni da adottare. Poi insieme al paziente e alla sua gentile collaborazione lo si aiuta a posizionarsi usando i diversi supporti a disposizione. Anche se sono esami semplici e brevi il TRM deve ugualmente comunicare con il paziente spiegando passo per passo le diverse fasi dell esame. E anche importante adattare il proprio linguaggio rispetto al paziente con cui si é confrontati. Ad esempio con una persona anziana un buon TRM non utilizzerà termini medici, professionali e parole tecniche, bensì, spiegherà in modo semplice e comprensivo pronunciando chiaramente le parole. Il TRM deve avere quindi la capacità di adattare il suo linguaggio e la sua dialettica a seconda del paziente. Soprattutto nel campo della radiologia ortopedica poiché una parte considerevole di pazienti sono persone di età avanzata.. Queste fasi iniziali dell esame sono comuni in tutti gli esami diagnostici, anche quindi nelle esecuzioni di esami di pertinenza ortopedica, il TRM deve seguire attentamente questa procedura in modo da rendere l esame il più confortevole possibile. 16

18 E comprensibile che una buona parte di pazienti giunga nel reparto ospedaliero in uno stato di ansia e agitazione. Hanno quindi bisogno di essere seguiti gentilmente dall operatore sanitario che gli mostrerà empatia. Non dimentichiamo che prima di ogni cosa dobbiamo preoccuparci di soddisfare i bisogni del paziente. Accogliendo in questo modo il paziente, si riceverà da quest ultimo una migliore collaborazione. Il TRM deve quindi prestare particolare attenzione a queste fasi iniziali dell esame, dedicando dovutamente il tempo necessario. Il TRM deve essere competente nel suo ramo e deve avere manualità nelle sue operazioni in modo tale da infondere fiducia al paziente al fine di rassicurarlo. Contrariamente se il TRM si dimostrasse insicuro nelle sue operazioni trasmetterebbe incertezze, dubbi e timori. Il TRM deve utilizzare tutti i mezzi a disposizione (comunicazione, supporti, gentilezza, ecc) per garantire la sicurezza del paziente. Durante la mia breve esperienza professionale in radiologia ho potuto osservare e constatare (come ho già menzionato), che i pazienti che si sottopongono ad un trattamento orto radiologico sono persone di età avanzata con difficoltosa mobilizzazione e problemi di equilibrio statico. Tanto più in questo caso, il TRM deve essere paziente e premuroso in ogni fase dei movimenti per garantire il necessario supporto. Il paziente, durante l esame, può avere bisogno di recarsi al bagno, può richiedere un bicchiere di acqua, può avere dolori agli arti, quindi é appropriato sospendere per un attimo le procedure al fine di prestare le dovute attenzioni al paziente. Anche se raramente, può succedere che il paziente si rifiuti di continuare l esame. A questo punto il TRM deve rispettare la sua scelta, comunicando la sua decisione al medico ortopedico che si occuperà di parlare con il paziente. Una volta accolto il paziente si procede al suo posizionamento, infatti, nei capitoli successivi considererò una serie di incidenze ortopediche, dove è fondamentale interessarsi del paziente, centralizzando e focalizzando tutte le attenzioni sul paziente e sul posizionamento, influendo sicuramente sulla qualità dell immagine e sul comfort del paziente garantendone la buona mobilizzazione. Certamente anche questi aspetti influiscono sull immagine in quanto più il paziente è sereno e comodo, meno sarà soggetto a movimenti repentini e di conseguenza l immagine sarà più nitida e definita. 17

19 8. ASPETTI PARTICOLARI: ANALISI ORTO RADIOLOGICA DI DUE REGIONI ANATOMICHE 8.1 LE PRINCIPALI INCIDENZE ORTOPEDICHE DELLA SPALLA In questo capitolo analizzerò le incidenze ortopediche più frequenti che vengono eseguite nel reparto di radiologia dell ospedale Civico di Lugano. Tratterò in ordine cronologico le seguenti incidenze ortopediche: Proiezione anteroposteriore Proiezione di Neer Proiezione di Morrison Proiezione assiale Proiezione di Velpeau Per ogni proiezione evidenzierò in modo sistematico e ordinato, le principali conoscenze radiologiche e ortopediche che un TRM non deve sottovalutare per soddisfare le esigenze del medico ortopedico, offrendo di conseguenza al paziente un servizio qualitativo.! Breve introduzione informativa su aspetti di curiosità generale! Cosa permette di evidenziare l immagine radiografica e quali sono le regioni anatomiche annesse! Quali sono le indicazioni più frequenti che inducono il medico ortopedico a richiedere una tale proiezione! Il posizionamento del paziente e dell arto in esame! Quali sono i criteri di correttezza dell immagine radiografica 18

20 8.1.1 LA PROIEZIONE ANTEROPOSTERIORE Questa è una proiezione che è standardizzata in ogni reparto di radiologia come primo controllo indipendentemente da ciò che si desidera esaminare. Studi supplementari vengono richiesti ed eseguiti dal TRM a discrezione e sotto richiesta del medico ortopedico o del medico chirurgo. Il TRM però deve essere consapevole che la sola proiezione anteroposteriore non è in ogni caso, sufficiente ai fini diagnostici, perciò ogni struttura articolare deve essere vista in altre proiezioni radiografiche. Infatti, se il medico ortopedico deve eseguire uno studio accurato dei traumatizzati acuti o deve valutare una patologia muscolo scheletrica, il TRM deve in ogni caso eseguire una seconda proiezione in seguito all anteroposteriore. Nonostante essa sia anteposta ad ulteriori posizioni radiologiche, viene richiesta dal medico ortopedico come primo controllo e consulto per escludere una serie di patologie legate alla spalla. Per l esclusione di queste indicazioni o patologie, in particolar modo la proiezione anteroposteriore da al medico ortopedico un riferimento sicuro e accurato. E particolarmente indicata per l eventuale ricerca di tutte le fratture, permettendo uno studio di tutta la regione tuberositaria, del terzo prossimale dell omero, della clavicola, dell articolazione acromio claveare, dell articolazione gleno - omerale e una parte della scapola. Le indicazioni più frequenti per cui un medico ortopedico richiede questa proiezione è l esclusione di fratture, lussazioni, fissure e contusioni traumatologiche. Altre indicazioni possono essere date da una sindrome da conflitto o più comunemente detta periartrite, da un artrosi scapolo - omerale e per un sospetto di uno scollamento protesico. Inoltre questa proiezione può mostrare la presenza di calcificazioni nello spazio subacromiale, aree cistiche o sclerotiche a livello della grande tuberosità o alterazioni degenerative dell articolazione acromio - claveare. E anche possibile verificare la presenza di cosiddette lesioni massive che si sospettano quando si ha una migrazione della testa omerale verso l alto. Questa proiezione permette anche di osservare la formazione di lesioni metastatiche o tumori primitivi. La radiografia anteroposteriore è una proiezione che in situazioni di normalità viene eseguita in stazione eretta o seduta, poiché se la sorgente radiogena è posta orizzontalmente rispetto all oggetto si va a valutare nel migliore dei modi la rima articolare. Alcune situazioni critiche possono portare il TRM a valutare alternative a questa posizione. Infatti, se vi sono problemi fisici che portano il paziente ad avere forti dolori o se vi sono problemi di mobilità che impediscono al paziente di stare in piedi, il TRM deve essere in grado di valutare la situazione, ponendo rimedio e trovando una soluzione. In questo caso la stessa proiezione può essere eseguita anche in posizione supina. Il procedimento è il medesimo di quella eretta ad eccezione che il paziente è supino sul tavolo radiologico ruotato di circa 45 rispetto al piano sensibile. 19

21 Un segnale d allarme che deve subito indurre il TRM ad effettuare una proiezione supina o seduta anziché eretta è se il paziente presenta un recente trauma. In condizioni normali come già menzionato sopra il TRM, deve disporre il paziente in stazione eretta, obliquato di circa 45 gradi con la spalla in esame appoggiata alla bucky murale e con la scapola del lato in esame ben aderente alla bucky stessa. E importante che il TRM faccia girare al paziente la testa verso l arto controlaterale in modo tale che non venga impressa nell immagine. In tal modo si evita un disturbo che potrebbe nascondere regioni anatomiche d interesse per il medico ortopedico e inoltre si protegge la testa dalle radiazioni, influendo anche sui criteri di radioprotezione. Per favorire il mantenimento di questa posizione il TRM può usare un cuscino o un cuneo di gomma che devono essere posti sotto il dorso. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2 Una volta posizionato il paziente, il TRM deve assicurarsi che l articolazione scapolo - omerale si trovi al centro della pellicola radiografica. Sapendo che la cassetta è disposta in senso longitudinale all interno della bucky murale, il TRM deve centrare il tubo con la bucky e in questo modo sicuramente l articolazione scapolo - omerale sarà al centro del piano. Il punto d incidenza del raggio centrale si deve trovare a tre cm sotto la clavicola lungo la linea ascellare anteriore. Il fascio deve essere diretto in senso anteroposteriore rispetto al segmento anatomico in studio e deve essere inclinato di circa in senso cranio - caudale. Se il tubo non viene inclinato non è visibile lo spazio sottoacromiale in quanto non si è in grado di liberare la testa dell omero dall acromio, perciò e importante che il TRM inclini dovutamente il fascio. Inoltre, il tubo radiogeno deve essere inclinato per andare a visualizzare lo spazio articolare, non inclinando il tubo questo spazio si sovrapporrebbe con la cavità glenoidea. L inclinazione viene effettuata per ragioni anatomiche, la spalla non è posta sul piano del torace ma è anteversa rispetto la cavità glenoidea e retroversa rispetto la testa omerale. La radiografia è stata eseguita ma il TRM ha ancora il compito di verificare la qualità e l accettabilità del proprio lavoro. Infatti, una volta sviluppata la radiografia, il TRM deve valutare se ha rispettato tutti i criteri di correttezza dell immagine sotto il profilo ortopedico. Deve quindi essere in grado di valutare che la cavità glenoidea della scapola non appaia ovale ma curvilinea, e che sia separata dalla testa dell omero di circa 6 mm. La testa omerale deve proiettarsi isolata e in rotazione interna. 20

22 Le due labbra del gleno - omerale devono essere perfettamente sovrapposti e quindi l articolazione gleno - omerale completamente libera. La clavicola e l acromio invece possono sovrapporsi, lasciando però lo spazio articolare libero. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 (spalla sinistra) Figura 2 (spalla destra) Oltre a questi criteri di correttezza il TRM deve far vedere al medico ortopedico tutte le regioni anatomiche d interesse, è importante che il TRM diaframmi dovutamene per ridurre la radiazione diffusa ma allo stesso tempo non deve assolutamente tagliare dal campo d esame le strutture anatomiche d interesse. In questa proiezione deve essere rappresentata la spalla nel suo insieme comprendendo l acromio, lo spazio interacromio - gleno - omerale, la testa omerale, grossa e piccola tuberosità, margini della cavità glenoidea, apofisi coracoidea, spina della scapola e clavicola. In questa proiezione il TRM può porre le proprie modifiche per ottimizzare l esame come anche ridurre l esposizione ai raggi x al paziente senza consultare il medico ortopedico. Quando il medico ortopedico richiede la proiezione anteroposteriore della spalla per valutare la presenza di fratture che non sono clinicamente certe o, per visualizzare plurifratture, il TRM invece di fare due radiografie al paziente (spalla e omero), sceglie formati di cassetta più grandi di quelli standard, per avere un campo più largo ed evitare ulteriori radiografie. Inoltre se il medico ortopedico desidera escludere traumi o fratture alle coste, il TRM deve sapere che dovrà eseguire una radiografia anteroposteriore della spalla includendo soprattutto, una parte della gabbia toracica, permettendo la visualizzazione di fratture vicine alla regione scapolare. Il TRM può anche valutare se eseguire come complemento altre due proiezioni anteroposteriori della spalla che sono: la rotazione interna e la rotazione esterna del braccio. Queste proiezioni servono soprattutto per avere una visuale più dettagliata e precisa delle due tuberosità dell omero. Infatti, attraverso la rotazione interna del braccio si evidenzia in modo ottimale la tuberosità maggiore dell omero. Mentre con la rotazione esterna si valuta meglio la tuberosità minore dell omero. 21

23 8.1.2 LA PROIEZIONE DI NEER La proiezione di Neer nella maggioranza dei casi è standardizzata insieme alla proiezione anteroposteriore. E una proiezione quindi molto frequente che permette al medico ortopedico di avere ulteriori e più specifiche informazioni inerenti il quadro clinico della spalla. Questa proiezione è denominata anche con altri termini: proiezione di Lamy, proiezione transscapolare o proiezione della Y. L immagine radiologica informa sui rapporti tra la testa omerale e la glenoide. Permette di valutare la lunghezza acromiale e la distanza che intercorre da quest ultima al coracoide. Questa radiografia ci da soprattutto un informazione che non è possibile valutare con la sola radiografia anteroposteriore. Se vi è il dubbio che c é in corso una riduzione di una lussazione, questa proiezione elimina tale incertezza. Permette anche di determinare se la lussazione é anteriore o posteriore. Inoltre ci permette di fare uno studio più preciso sull acromio, evidenziando eventuali alterazioni o eventuali prominenze ossee nella sua porzione anteroinferiore (definito come osteofita acromiale). Le indicazioni che portano il medico ortopedico a richiedere tale proiezione, sono le medesime della proiezione anteroposteriore della spalla. Principalmente si esegue per uno studio di eventuali fratture dell estremità prossimale dell omero. Quando è possibile il TRM posiziona il paziente in stazione eretta in posizione obliqua anteriore ruotato di circa 60, appoggiando il lato in esame alla bucky murale in modo da avere la scapola perfettamente perpendicolare al piano sensibile. Il paziente deve essere appoggiato al piano sensibile in posizione posteroanteriore. Il braccio deve essere posto lungo il fianco e ruotato verso l interno, l avambraccio deve essere piegato in modo tale da formare un angolo di 90 con il braccio e la testa deve essere ruotata controlateralmente. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2 22

24 Il raggio centrale perpendicolare alla cassetta radiografica, orientato nell asse del margine mediale della scapola e centrata sul glenoide e la sua distanza fuoco - film, deve essere di 120 cm. Inoltre la sorgente radiogena deve essere posta parallelamente al piano scapolare, anziché nei piani sagittali e frontali. Il tubo radiogeno non subisce quindi alcuna inclinazione. Il TRM potrebbe compromettere la qualità della radiografia se non prestasse attenzione al posizionamento del paziente. Il paziente deve essere ruotato in maniera tale da evitare che le costole si sovrappongano sulla scapola e sull omero. La valutazione di un buon lavoro da parte del TRM è data dai seguenti criteri di correttezza che devono essere rigorosamente rispettati nella valutazione dell immagine radiografica: Il margine mediale e laterale della scapola devono essere perfettamente sovrapposti, l unione della base del processo coracoideo, della base del processo acromiale e i margini laterale e mediale della scapola, devono formare la Y al centro della quale deve venirsi a trovare a metà della testa dell omero. La testa omerale deve essere quindi proiettata sopra il glenoide e la scapola, in assiale, deve proiettarsi nel corpo omerale. Per avere questa visuale nell immagine radiografica il TRM deve posizionare il paziente in modo tale che la base della scapola sia in asse con la testa dell omero. ( figura 1 ) Figura 1 23

25 8.1.3 LA PROIEZIONE DI MORRISON La proiezione di Morrison viene eseguita in alternativa alla Neer. Questa proiezione viene nominata anche proiezione di Out Let. Per questa proiezione si possono osservare gli stessi criteri visti per la proiezione di Neer, salvo il fatto che permette di evidenziare meglio lo spazio subacromiale. Permette di conseguenza una miglior visualizzazione della forma dell acromio, della clavicola distale e l aspetto dell articolazione acromio - claveare. Infatti, nel 1986 Morrison definì tre tipi di morfologia acromiale: Acromio piatto (tipo I) Acromio curvo che segue la testa omerale (tipo II). Acromio uncinato anterolateralmente (tipo III). Queste sono in definitiva le tre forme che può assumere l acromio. Solo attraverso una buona proiezione Morrison, si può differenziare la forma di quest osso. Le indicazioni più frequenti sono sindrome da conflitto/attrito sottoacromiale o detta anche periartrite, artrosi scapolo omerale e per un controllo di una protesi della spalla. Viene eseguita anche per evidenziare formazioni osteofitiche. Il TRM deve posizionare il paziente allo stesso modo che l incidenza di Neer, con l unica differenza che deve inclinare il tubo radiogeno di 10 cranio caudale. E necessario che il TRM inclini il raggio in modo tale che esso si trovi lungo il defilé del tendine del muscolo sovraspinato sotto il processo acromiale. ( figura 1 e 2 ) Figura 1 Figura 2 24