LA RESPONSABILITA MEDICA -PENALE E CIVILE

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1 LA RESPONSABILITA MEDICA -PENALE E CIVILE NOVITA?

2 LE MACROAREE DELLA RESPONSABILITÀ MEDICA: CAUSALITÀ E REGOLE CAUTELARI ALL INTERNO DELLA COLPA

3 Premessa generale differenza tra responsabilità civile e penale Un medesimo comportamento antigiuridico può generare conseguenze in due distinti (ma non tanto) settori dell ordinamento giuridico: quello della responsabilità civile e quello della responsabilità penale

4 La responsabilità penale si fonda sul sistema di accertamento di una condotta (azione o omissione del medico) evento infausto (senza il quale non c è la condotta illecita) e nesso causale, il quale ultimo ci fa positivamente rispondere che quel certo evento è frutto della condotta incriminata.

5 Viceversa, in sede civile, ciò che si ascrive al responsabile è la conseguenza dannosa, non già il fatto illecito o l evento in quanto tale. Il sistema della responsabilità civile ruota principalmente attorno alla figura del danneggiato e alla determinazione del danno conseguenza.

6 La regola dell art. 533, co. 1, c.p.p. che, subordinando la sentenza penale di condanna all accertamento della colpa dell imputato <<al di là di ogni ragionevole dubbio>>, impone al giudice penale l osservanza di un criterio giuridico di decisione più rigoroso del criterio razionale basato sulla mera preponderanza probabilistica dell ipotesi d accusa.

7 Nel giudizio civile ci si accontenta senz altro di qualcosa di meno, anche perché è l esistenza stessa del danno a rendere più probabile che non l esistenza dell illecito.

8 CAUSALITA : DEFINIZIONE Il nesso causale lega condotta ed evento ed è quello per cui ogni comportamento antecedente che abbia generato, o anche solo contribuito a generare, la relazione con il fatto deve considerarsi causa dell evento stesso

9 CAUSALITA : gli orientamenti giurisprudenziali I orientamento: fino agli anni 80: disinteressere nei riguardi della tematica della causalità (Cass5 maggio 1987 Bondioli: siccome il medico ha posizione di garanzia risponde; se il soggetto ha la posizione di garanzia ricorre il nesso causale). II orientamento: nesso sussistente qualora l esatta e tempestiva opera del medico avrebbe potuto evitare l evento solo con un livello basso o medio-basso di probabilità ( Silvestri)

10 Il caso : donna operata di taglio cesareo in una casa di cura, è colpita da infezione tetanica; nonostante la presenza di sintomi eclatanti (trisma e contrazione dei muscoli nucali),il sanitario diagnostica una nevrosi post partum curata con Valium; con l aggravarsi delle condizioni la donna è trasferita in ospedale dove si accorgono che trattasi di tetano; la donna muore dopo pochi giorni. La diagnosi ed il ricorso ospedaliero ritardato avevano privato la donna del 30% delle possibilità di vincere il male e salvare la vita

11 III orientamento: nesso sussistente in presenza di un livello probabilistico medio o medio alto: 50% ( Prinzivalli) 70-80% ( Ziliotto) IV orientamento: formule vaghe per affermare il nesso: serie e apprezzabili probabilità di successo ( D Erme) V orientamento: Probabilità di salvezza vicina al 100% ( Baltrocchi) certezza o quasi certezza

12 SEZIONI UNITE DELLA CORTE DI CASSAZIONE le soluzioni basate sulle leggi statistiche non sono sufficienti: il criterio della probabilità scientifica cede il passo al criterio dell alto grado di probabilità razionale o probabilità logica

13 COLPA: DEFINIZIONE è il rimprovero per aver realizzato, involontariamente, un fatto (anche) penalmente rilevante, attraverso la violazione di quelle regole di condotta la cui osservanza era esigibile e, quindi, pretesa dall ordinamento

14 Caratteristiche Le regole di condotta: mutevoli, elastiche, numerosissime La violazione consiste nel non avere La violazione consiste nel non avere realizzato quella condotta esigibile secondo la migliore scienza ed esperienza del momento storico, in quello specifico settore di intervento

15 Il profilo soggettivo della colpa: l emersione delle linee-guida Definizione: sono raccomandazioni di Definizione: sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni scientifiche.

16 Utilizzo giurisprudenziale delle linee-guida (fino ad oggi): importante strumento utilizzato dal Giudice per comprendere l adeguatezza e correttezza delle scelte del sanitario. Sono, però, fonti che non vincolano il Giudice in maniera assoluta perché si tratta di parametri prevalentemente generali la cui applicazione concreta deve essere personalizzata avuto riguardo alle condizioni del singolo paziente Vantaggi e svantaggi delle linee guida L esperienza americana

17 Il caso Clinico paziente sottoposto d'urgenza ad intervento di angioplastica coronarica perché colpito da infarto acuto del miocardio e ricoverato in terapia intensiva. Dopo 5 ggviene trasferito in degenza cardiologia. Stabilizzatosi il quadro clinico, il paziente viene dimesso dopo altri 4 gg. A poche ore dal rientro a casa, è colto da insufficienza respiratoria. Trasportato in ospedale, vi giunge in arresto cardiocircolatorio. Con autopsia si accerta che la causa della morte è stata uno scompenso cardiaco.

18 Il caso giudiziario Si procede penalmente per omicidio colposo contro il medico che ha dimesso il paziente. Viene svolta perizia, dalla quale risulta la conformità della condotta del medico a linee guida che prevedono le dimissioni del paziente, allorché si sia raggiunta la stabilizzazione del quadro clinico. Il giudice di primo grado condanna, ritenendo che nel caso di specie vi erano ragioni per discostarsi dalle linee guida: l'anamnesi, la severità dell'infarto, l'elevato rischio di recidiva. La corte d'appello assolve perché il fatto non costituisce reato. Condivide il principio espresso dal giudice di primo grado, secondo il quale il rispetto delle linee guida non esime automaticamente da responsabilità. Ritiene tuttavia che nel caso di specie non vi fossero ragioni al di fuori della norma per allontanarsi dalle linee guida: i markersdi necrosi cardiaca erano negativi, il paziente era asintomatico da giorni e compensato. La Cassazione annulla con rinvio. Tenendo in primo piano il diritto costituzionale del paziente alla cura, asserisce che il medico deve perseguire un unico fine: la cura del malato mediante l'uso dei presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica. Da ciò la cassazione fa derivare una conseguenza: non esime da colpa il medico il rispetto di linee guida che antepongono leragioni economiche a ragioni di tutela della salute e che siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente. Condivide poi il principio già posto nelle sentenze di merito, per il quale il rispetto delle linee guida non esclude la colpa, se un particolare quadro clinico impone di discostarsene. Ritiene che la sentenza della Corte di Appello non abbia approfondito la complessiva condizione del paziente e impone al giudice del rinvio un tale approfondimento.

19 LA NOVITA LEGISLATIVA: art. 3 d.l. n. 158/12 l'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guidae buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve

20 Corte Cassazione 29 gennaio non ancora depositata - Il medico che, nello svolgimento della propria attività, abbia rispettato le linee guida e le best practicespotrà rispondere dei reati colposi eventualmente commessi -omicidio e lesioni personali in primis -solo per colpa grave mentre non sarà punibile se ha agito con colpa lieve.

21 La colpa grave sarà configurabile - inoltre nel caso in cui il medico non si sia discostato dalle linee guida e dalle best practices, quando lo imponeva la peculiare situazione clinica del malato

22 Il caso clinico Un chirurgo, nell'esecuzione di un intervento di ernia discale recidivante, aveva leso vasi sanguigni con conseguente emorragia letale: la Cassazione ha chiesto al giudice di merito di riesaminare il caso per determinare se esistano linee guida o pratiche mediche accreditate afferenti all'esecuzione dell'atto chirurgico in questione; se l'intervento eseguito si sia mosso entro i confini segnati da tali direttive e, nell'affermativa, se nell'esecuzione dell'atto chirurgico vi sia stata colpa lieve o grave

23 La decisione di Cass : conseguenze Carattere modificatorio di una norma definitoria della colpa: importanza delle conseguenze. E ABOLITIO CRIMINIS La scelta politico-criminale ipotizzabile: sanzionare penalmente l'illecito colposo del medico limitatamente ai casi di colpa grave; rinunciare alla rilevanza penale del fatto nelle ipotesi di colpa lieve, che risultano pertanto oggi prive di disvalore penale (in ragione, forse, dell'affidamento che il medico, pur a torto, ha riposto nelle linee guida e nelle best practices accreditate nella comunità scientifica), e, come si è detto, sanzionate solo civilmente.

24 Colpa grave e colpa lieve Anni 60-70: la responsabilità penale può configurarsi solo nei casi di colpa grave e cioè di macroscopica violazione delle più elementari regole dell arte medica. in questa ormai remota giurisprudenza l esclusione della colpa è la regola e l imputazione colposa è l eccezione che si configura solo nelle situazioni più plateali ed estreme: lettura restrittiva dell art c.c.

25 Mutamento della giurisprudenza anni 80: si esclude, nell ambito penale, l applicabilità dell art c.c. e impone di valutare la colpa professionale sempre e comunque sulla base delle regole generali in tema di colpa contenute nell'art. 43 c.p.. La colpa è uguale per tutti

26 L art c.c. espunto è rientrato dalla finestra : La Cass. ( ) ha affermato che la norma civilistica può trovare considerazione anche in tema di colpa professionale del medico, quando il caso specifico sottoposto al suo esame imponga la soluzione di problemi di specifica difficoltà, non per effetto di diretta applicazione nel campo penale, ma come regola di esperienza cui il giudice possa attenersi nel valutare l'addebito di imperizia sia quando si versi in una situazione emergenziale, sia quando il caso implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.

27 Principio ribadito anche da Cass Il caso: e stata confermata la sentenza assolutoria di merito che aveva compiuto una ponderazione basata sull ambiguità della sintomatologia e dell esito degli esami ematochimici, nonché sulla necessità di avviare con prontezza il paziente alla struttura sanitaria che, nella situazione data, appariva ragionevolmente dotata delle competenze ed attrezzature più adeguate in relazione alla prospettata patologia neurologica. Altra sentenza della Cass. ( ) ha affermato che l art cod. civ. non è che la traduzione normativa di una regola logica ed esperienziale che sta nell ordine stesso delle cose.

28 Ritorno alle linee guida La sentenza del afferma nella sostanza: Se ti attieni a linee guida, non rispondi penalmente se la tua è una colpa lieve, ma solo se è grave.

29 La sentenza obbligherà il Giudice a verificare e distinguere se si tratti di colpalieveocolpagrave. Limite: non involge i casi di colpa per negligenza o imprudenza, ma solo imperizia. Se si violano le più elementari regole dell arte medica e quindi le linee guida a maggior ragione - vi è colpa grave.

30 Può la norma porre fine alla medicina difensiva? Forse no, è necessario un passo avanti del legislatore che potrebbe prevedere il recepimento delle linee guida in decreti del Ministero della Salute.

31 CIVILE La responsabilità medica è di carattere contrattuale o extracontrattuale? ANNI 70-80: extracontrattuale. Dalla fine degli anni 80 in poi giurisprudenza e dottrina qualificano quasi all'unanimità come contrattuale la natura della responsabilità del medico.

32 Alla responsabilità del medico si applicano sempre le regole della responsabilità contrattuale, anche quando il contratto manchi: tesi oggi assolutamente imperante e incontrastata (Cass. 16 gennaio 2009 n. 915) Il contratto ad effetti protettivi verso terzi: è questo il caso del nascituro e del padre del nascituro a fronte del contratto di spedalità tra la gestante e la struttura sanitaria cui essa si rivolge in occasione del parto.

33 La Cass., a partire dal 1993, ha espressamente qualificato il contratto di ricovero ospedaliero della gestante come contratto ad effetti protettivi nei confronti del nascituro, poiché con esso l'ente ospedaliero si obbliga non soltanto a prestare alla partoriente le cure e le attività necessarie al fine di consentirle il parto, ma anche ad effettuare, con la dovuta diligenza, tutte le prestazioni necessarie alla protezione del feto, in modo da garantirne la nascita evitandogli -nei limiti consentiti dalla scienza - qualsiasi possibile danno.

34 Tuttavia, il dovere di protezione attiene alla nascita e non alla non nascita se non sana : non esiste nel nostro ordinamento un "diritto a non nascere se non in condizioni di salute" sicché, pur configurandosi il contratto di spedalità quale contratto ad effetti protettivi, non potrà trovare accoglimento la richiesta di risarcimento contrattuale avanzata dai genitori, quali legali rappresentanti del nato, sul presupposto che, in caso di corretta diagnosi, sarebbe stata certamente praticata l'interruzione della gravidanza (Cass. 29 luglio 2004, n )

35 La limitazione della responsabilità del professionista ai soli casi di dolo o colpa grave prevista dall art c.c. 1) ritenendo l'art c.c. sempre e comunque inapplicabile nel caso di interventi routinario di facile esecuzione; 2) ritenendo l'art c.c. applicabile alle 2) ritenendo l'art c.c. applicabile alle sole ipotesi di colpa per imperizia, non a quelle di colpa per imprudenza o negligenza; 3) interpretando in modo restrittivo il concetto di intervento di speciale difficoltà ; 4) (soprattutto) restringendo sin quasi ad azzerarlo il concetto di colpa lieve.

36 Il quarto strumento di svuotamento dell'art c.c. forse inconsapevole, è l'irresistibile idiosincrasia manifestata dalla giurisprudenza (specie di merito) a ritenere che, anche nei casi di interventi di speciale difficoltà, una colpa del medico possa esistere, ma sia stata lieve: importanza della SENTENZA DELLA CASSAZIONE PENALE