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1 1- Varicose Vein Surgery Stripping versus the CHIVA method: a Randomized Controlled Trial Josep oriol Pares and al Annals of Surgery 251, 4, April 2010 [ISRCTN ]. [ISRCTN ]. (international standard randomised controlled trial number )www.controlled-trials.comtrials.com 2- Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Treatment: a randomized Clinical Trial P.Zamboni and all Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003) 3- Clinical and random study comparing two, surgical techniques for varicose vein treatment : immediate results Iborra and all Angiologia 2000:6, Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial. Carandina, C. and al. Eur J Vasc Endovasc Surg /j.ejvs

2 Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial.. /Zamboni Pand al A. EJ V E S KAPLAN-MEIR ESTIMATION CHIVA compressione TIME (days) 0

3 S.Carandina,, and al. E J V E Surg anni ,25 2,2 2,15 2,1 2,05 2 1,95 1,9 1,85 1,8 1,75 18% CHIVA Stripping RECIDIVE Objective evaluation P<0.038 CHIVA Stripping 35% CHIVA 2 volte meno recidive BEST SCORES

4 Pares y Rifa Ol and al Annals of Surgery anni 5ans. 550 Patients Neo R3 Visibles Recidive Eco-Doppler Doppler: Neo % Stripp. Clinico Stripp. Ecoguidato Ph-M St -MC CHIVA Ph-ED St TC TC m 12m 24m 36m 48m 60m CHIVA riduce le recidive doppo 2 anni

5 Pares y Rifa Ol and al Annals of Surgery anni 5ans. 550 Patients Neo R3 Visibles Récidive Eco-Doppler Doppler: Neo % Stripp. Clinico Stripp. Ecoguidato Ph-M St -MC CHIVA Ph-ED St TC TC m 12m 24m 36m 48m 60m L écho-mappaggio non migliora i risulatai dello stripping: ED Inutile

6 Back to France after decades of boycott? La lettre quotidienne Mercredi 9 Juin 2010 Chirurgie des varices : 2 fois moins de récidives avec la cure CHIVA Un tiers de la population souffrirait d'insuffisance veineuse et la cure chirurgicale de varices est l'une des interventions les plus pratiquées au monde. Depuis plus de cent ans, la chirurgie des varices consiste en l'ablation des... Dr Roseline Péluchon Parès J.O. et coll. : Varicose Vein Surgery - Stripping Versus the CHIVA Method : A Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery., 2010 ; 251 :

7 La storia delle cura CHIVA -Un modello di fisiopatologia emodinamica proposto 20 anni fà. -Confermato scientificamente 20 anni doppo con un nivello di EBM chiaramente superiore a tutti gli altri metodi (Grado A)..

8 La storia delle cura CHIVA -Un modello di fisiopatologia emodinamica proposto 20 anni fà. Combatuto dall istituzione per assenza di prove scientifiche. -Confermato scientificamente 20 anni doppo con un nivello di EBM chiaramente superiore a tutti gli altri metodi (Grado A). Nascosta dalla stessa istituzione per eccesso di prove che mettono in pericolo le abitudini di facilità teorica e pratica.

9 Consenso Informato Perdita di chance (capital veineux pour pontage)

10 Problème éthique de la destruction du capital veineux Principe de non malfaisance Geoffroy de Wailly Service E Kieffer Hôpital Salpetrière Probabilité de la nécessité d un pontage artériel après chirurgie veineuse : 3% (1) chirurgies veineuses : / an sclérothérapies Pontages veineux aorto-coronariens 70% des malades ayant des varices avaient des segments veineux compatible avec réalisation du PAC (2) (1) Lofgren EP. In Bergan JJ, Yao JST (eds). Surgery of the veins (2) Cohn et al, Ann Thor Surg (4) pontages / an

11 capital veineux pour pontage: saphènes strippées en vente Fondée en 1989, Bioprotec a permis de fédérer sur le territoire français racolta di vene safene durante lo stripping di varici di calibro entre 3 et 10 mm, d assurer la production d inesti venosi et La cession (1500 Euros) d allogreffons veineux est en constante augmentation,. Sélection puis préparation sous le contrôle d un chirurgien vasculaire.

12 Consenso informato Perte de chance (capital veineux pour pontage) Comitato nazionale di etica: presidente un cardiologo Informare il paziente della Perdita di chance (capital veinoso per by-pass) per tratare una patologia benigna

13 Chef Svce Chirurgie Cardiaque CHIRURGO CARDICO: privilleggiare la chirugia venosa conservativa

14 Chef Svce Chirurgie Vasculaire CHIRURGO VASCOLARE:La destruzione della safena è stata dannosa per i nostri pazienti arteriopatici. La superorita del materiale venoso non è più da dimostrare

15 E oneste dire che le safene del paziente varicoso non possono essere utilizzate come by-pass? E oneste non dire al paziente la perdita del proprio materiale di bypass?

16 Alternative teoriche e pratiche alla CHIVA Alternativa teorica emodinamica : Effetto sifone, effetto reservoir, varicogenesi ascendente: ASVAL e altri Alternativa pratica conservativa: ASVAL e altri

17 Alternative teoriche e pratiche alla CHIVA Alternativa teorica emodinamica : Effetto sifone, effetto reservoir Le referenze alle leggi della fisica e particolarmente quelle della mecanica dei fluidi devono essere scientifiche

18 Effeto Sifone non puo essere causa di varici perche non ci sono nel sistema venoso le condizioni che lo permettono

19 Effeto Sifone no puo essere causa di varici perche non ci sono nel sistema venoso le condizioni che lo permettono S2 1-Nivello serbatoio S1 più alto del tubo S2 2-Sistema chiuso S1 S2 1-Nivello serbatoio S1 più basso del tubo S2 2-Sistema aperto S1 SIFONE S3 h1 Pump S3 h2 La Safena ( o altre vene) non è un SIFONE

20 L effetto reservoir non è responsabile della varici, perche è un fenomeno passivo e NON aspirativo

21 L effetto reservoir non è responsabile della varici, perche è un fenomeno passivo e NON aspirativo Top reservoir level S1 S2 S3 h2 La pressione idrostatica in A varia solo con altezza h2 MA non con la compliance A Top reservoir level L effetto reservoir è legato alla compliance che amortisce le variazioni di pressione motrice grazie alle variazioni di volume MA non amortisce le variazioni di pressione idrostatica gravitazionnale S1 Pump S2 S3 incompetent h2 Il pompaggio profondo è necessario per creare la pressione motrice necessaria per fare variare il volume venoso: SHUNT CHIUSO (CHIVA) A

22 L effetto reservoir non è responsabile della varici, perche è un fenomeno passivo e NON aspirativo S1 S2 S3 Non è la compliance che gonfia la vena, ma la forza di pressione del sangue ( non è il preservativo che fa gonfiare il penne, ma il contrario) h2 S1 Pump S2 S3 incompetent h2 A A

23 La dilatazione venosa non precede il reflusso per incompetenza valvolare Nelle pratica, NON SI VEDONO QUASI MAI delle vene dilatate e non refluenti, ma si vedono spesso delle vene non dilatate ma refluenti

24 Alternative teoriche e pratiche alla CHIVA CHIVA non dipende nè cambia secondo il senso di progessione della varicogenesi CHIVA non si referisce agli effetti sifone nè reservoir, ne dilatazione come primum movens MA alla PTM e le sua regolazione

25 Alternative teoriche e pratiche alla CHIVA Alternativa pratica conservativa: ASVAL Le innovazioni devono essere vere; Un acronimo nuovo non è prova di novità

26 DEFINITIONS CHIVA ASVAL Selective Ablation of the Varices in Local Anesthesia

27 DEFINITION CHIVA ASVAL Conserva il tronco Considerando amalato safenico in tutti tipi di un tronco safenico di shunt da I a VI, flusso retrogrado, perche considera che Conserva il tronco non e il senso de safenico solo quando flusso che e la flebectomia Muller patogenico, ma la sua sopprime il reflusso pressione e suo cioè solo negli shunt contenuto tipo II

28 ASVAL AVOIDING SAPHENOFEMORAL JUNCTION DISCONNECTION IN VARICOSE VEIN SURGERY P. ZAMBONI M.D, S. GIANESINI M.D., E. MENEGATTI R.V.T., G. TACCONI M.D., A. PALAZZO M.D., A. LIBONI M.D. CHIVA Shunt II Britsh Journal of Surgery May 2010 MULLER RCT

29 Se la flebologia è scienza medicale Allora, l istituzione deve sottoporsi -alle prove scientifiche -e all etica È non continuare a negare (o nascondere) le prove e chiudere gli occhi sulla scandalosa non applicazione del consenso informato riguardando la perdita di chance per by-pass quando va fatta una terapia demolotiva

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