Il bambino con sanguinamento GI

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Gilda Franceschini
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1 Il bambino con sanguinamento GI Roberto Berni Canani Dipartimento di Pediatria Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti

2 Quali appronfondimenti? Definizione del sintomo Diagnostica differenziale Suggerimenti per ottimizzare risorse e razionalizzare l approccio Cosa fare sul territorio e quando inviare al Centro

3 Definizione del sintomo EMATEMESI EMATOCHEZIA MELENA Valvola Ileocecale Legamento del Treitz ALTO RETTORRAGIA MEDIO BASSO

4 Definizione del sintomo EMATEMESI EMATOCHEZIA MELENA RETTORRAGIA Grave emorragia prossimale Valvola Ileocecale Legamento del Treitz ALTO MEDIO BASSO

5 Definizione del sintomo Sanguinamento GI acuto: <3 gg, spesso severa anemia, sintomi clinici, trasfusione, spesso a partenza dal tratto superiore Sanguinamento GI cronico: perdita intermittente e/o scarsa per >3 gg, sangue occulto +, a.sideropenica, melena, ematochezia

tratto superiore Sanguinamento GI cronico: perdita intermittente

6 Approccio Il punto chiave è individuare quale paziente necessita di un approccio diagnostico aggressivo e quale no: severità del sanguinamento. Importanza dell anamnesi (valutazione fattori di rischio) e della valutazione clinica.

7 E sangue? Sangue rosso vivo Coloranti Gelatine Bevande colorate Caramelle Barababietole Pomodoro Sciroppi antibiotici Melena Preparati di ferro Spinaci Liquerizia Uva Mirtilli

8 Hemoccult reagente: resina di guaiaco reidratato o non reidratato Attività perossidasica dell Hb Test immunologico ricerca quantitativa dell emoglobina nelle feci con metodica immunocromatografica influenzato dall assunzione non richiede restrizioni di alcuni alimenti, ferro, dietetiche o farmacologiche FANS e vitamina C è positivo anche per sanguinamenti sopraduodenali è positivo solo per sanguinamenti sottoduodenali, anche modesti

dall assunzione non richiede restrizioni di alcuni alimenti, ferro, dietetiche o farmacologiche FANS e

12 Valutazione clinica Definire il tipo di sanguinamento: Colore, Quantità e durata, Rapporto con feci: riveste (ano), misto (prox), da solo (polipi, Meckel) Assunzione di farmaci (antibiotici, FANS) Caratteristiche delle feci: Dure (fissure, ragadi) Muco e sangue (colite) Diarrea (infezioni, AA, MICI), Sintomi associati: Dolori addominali (infezioni, MICI) Vomito, pianto, distensione addominale (inveginazione, complicanza di colite) Manifestazioni extraintestinali:arterite, uveite, e.nodoso, episclerite=mici; epatite, colangite, pancreatite=mici; teleangectasie=s.rendu Osler; petecchie=s.shoenlein Henoch; melanosi cutanee= S. Peutz Jegers; S.di Turner= teleangectasie intestinalki; coagulopatie, terapia anticoagulanti, collagenopatie S.Ehlkers Danlos.

pianto, distensione addominale (inveginazione, complicanza di colite) Manifestazioni extraintestinali:arterite, uveite, e.

13 Cosa valutare all EO Stato nutrizionale e accrescimento Lesioni cutanee Ispezione bocca e naso Aree di dolorabilità alla palpazione addominale Organi ipocondriaci Ispezione della regione ano-rettale Ricerca fecalomi Parametri vitali (FC, PA, FR)

alla palpazione addominale Organi ipocondriaci Ispezione

14 Determinare la severità del sanguinamento GI Spostando il paziente da una posizione supina ad una seduta variazione di: FC > 20 bpm P.A. > 100 mmhg Perdita >20% del volume ematico circolante.

15 Quando ricoverare Neonati: sempre Lattanti e bambini più grandi, se: rettorragia abbondante, con diarrea e vomito profusi e difficoltà per ORS, forti dolori addominali, compomissione sensorio, condizione nota

16 SCORE SHOCK EMORRAGICO ( AAP) Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Perdita sangue % < Riempimento cap,are (sec) <3 >3 5 >5 Sensorio normale Irritabile Letargico non reattivo FC normale aumentata aumentata aumentata P.sistolica normale normale normale/ diminuita diminuita Diuresi normale normale/ diminuita diminuita diminuita Stadio 1: Valutazione perdite Stadio 2: Ripristino volemia Stadio 3: Ripristino volemia + emazie Stadio 4: Intensiva, intubazione Stadio 4 40

sistolica normale normale normale/ diminuita diminuita Diuresi normale normale/ diminuita diminuita diminuita Stadio

18 Ematemesi (o ematochezia/melana con aspirato gastrico +) Sangue ingerito: epistassi, flogosi AVR,LM, dentizione, tonsillectomia. Lesioni mucosali: esofagite, MalloryWeiss, m.ulceroso-peptica, varici.

19 Quando l EGDS?

20 Fattori prognostici negativi

21 Sanguinamento GI severo MODIFICA DELLA PRESSIONE SISTOLICA < 20 mmhg RISPETTO ALLA BASALE E/O CALO DELL Hb IN < 12 ORE DI OLTRE 2 gr/dl

22 Presidi terapeutici Correggere coagulopatia e squilibrio indroelettrolitico e anemia Antibiotici ev (celalosporine III, chinolonici) Inibitori acidità gastrica (IPP) Vasocostrittori splancnici (octrotide)

23 Stabilizzazione Condizioni Stabili se ABRI > 0.75

24 Timing dell EGDS Entro ore In emergenza se: Instabilità emodinamica Shock ipovolemico Sangue rosso vivo abbondante dal sondino NG Sospetta emorragia da varici esofagee

27 Intestino tenue DM E LA CAUSA PIU FREQUENTE DI SANGUINAMENTO DELL INTESTINO TENUE RETTORRAGIA O MELENA COME PRESENTAZIONE CLINICA DIAGNOSI CON SCINTIGRAFIA CON TC 99 NEL 88% DEI CASI LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA - Bisogna pensarci se SG acuto ( rettorragia o melena) con dolori addominali e importante anemizzazione

28 Sanguinamento oscuro-occulto Prevalenza: 5% dei SG Sanguinamento severo in oltre 10 % dei casi Rischio di risanguinamento > 70% entro i 6 mesi in caso di mancata diagnosi Possono assumere carattere d urgenza e rappresentare un emergenza (1. Meckel, 2. Malformazioni Vascolari)

29 Perdite GI e bilancio del ferro Anemia sideropenica > 5 ml di sangue/die

30 Sanguinamento oscuro-occulto Sierologia per celiachia EGDS (H.pylori) Ileocolonscopia Scintigrafia Videocapsula Enteroscopia (intraoperatoria) Laparoscopia

31 S.Rendu-Osler

32 INDICAZIONI (età > 5aa, peso > 17 Kg) MC Poliposi Malformazioni vascolari Sanguinamento da cause ignote

33 AA del neonato/lattante - Proctocolite Età media 2 mm Sangue macroscopico nelle feci con muco Assenza sintomi sistemici Piastrinosi > 450 x 109/L PLV/soia/LM SPT e RAST -/APT + Meccanismo cellulo -mediato Risoluzione entro 1-2 aa

34 Proctocolite

35 DIETARY PROTEIN-INDUCED PROCTOCOLITIS IN CHILDHOOD

36 6 yr study period: 96 patients 31 chronic constipation with anal fissures 28 IBD (16 CD, 11UC) 20 allergic eosinophilic proctocolitis 7 infectious colitis 4 unexplained 3 juvenile polyps 1 solitary rectal ulcer 1 rectal angiodysplasia 1 Heiner s syndrome

38 ITALIAN PAEDIATRIC IBD REGISTER -SIGENP DIAGNOSIS PER YEAR 70 UC 60 CD IC

39 CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP SINTOMI ALL ESORDIO SINTOMI RCU MC CI Diarrea e sangue 59.4% 29.7% 44.8% Dol. addominali 47.5% 67.7% 54.3% Rettorragia 22.5% 5.2% Perdita di peso 20.3% 50.2% 16.4% 16.4% Feci con sangue 18.4% 8.3% 19.8% Anemia 15.9% 24.3% 12.9% Diarrea cronica 15% 37.7% 13.8% Tenesmo 11.5% 2.7% 0.9% Astenia 11.4% 41.7% 5.1% Artralgia 6% 22.9% Febbre 5.5% 18.2% 6.9% 12.9%

40 CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP SINTOMI ALL ESORDIO SINTOMI RCU MC CI Anoressia 4.6% 21.9% 4.3% Distensione addominale 2.3% 2.9% 4.3% Enterorragia 2.3% 1.2% 4.3% Vomito 2% 8.7% 4.3% Sangue occulto nelle feci 2% 5.9% 5.1% Malattia perianale 1.9% 14.2% 4.3% Ulcero orali 1.5% 8.1% 1.7% Appendicectomia 1.3% 2.6% 0.8% Stipsi 1.2% 1.6% Addome acuto 0.7% 2.4% Fistola 0.4% 6.9% Subocclusione 0.4% 2% 0.8% 0.2%

41 MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI: 25-35% Perdita di peso, ritardo di crescita, ritardo puberale Uveite Episclerite Irite Ulcere Aftoidi Febbre Anemia, ipoalbum., trombocitopenia Episclerite, uveite, cheratite Osteoporosi, artrite-artralgie, necrosi asettica Spondilite Colangite Sclerosante Malattie Epatobiliari Nefrolitiasi Sacroiliite Eritema nodoso, pioderma gangrenoso Glomerulonefrite, nefrolitiasi, amiloidosi, idronefrosi, fistole enterovescicali Trombosi, tromboflebite, vasculite, ipercoagulabilità Artrite Eritema Nodoso Piod.gangrenoso Steatosi epatica, epatite, colelitiasi, amiloidosi, colangite sclerosante Pancreatite

42 Esordio subdolo Calo ponderale: 58% dei casi; genesi multifattoriale: apporto di nutrienti; attività della malattia con rilascio di citochine pro-infiammatorie, aumento delle perdite di proteine Rallentamento della crescita staturale: il 35% dei pz con MC e il 10% dei pz. con RCU presenta rallentamento della crescita Febbre di lunga durata, nausea, vomito, letargia, ritardo dello sviluppo puberale

43 ESAMI DIAGNOSTICI Marker infiammatori: VES, proteina C-reattiva Indagini nutrizionali: Albumina, PT, Quick, Fe, Ca, ALP Altri es. laboratorio: Emocromo, funz. epatica e pancreatica, ASCA, panca, test permeabilità intest. Esami su feci: Indagini microbiologiche Sangue occulto Calprotectina Radiologia: Ecografia, tenue seriato

44 EFFICACIA DIAGNOSTICA DEI TEST NON INVASIVI SENSIBILITA SPECIFICITA (%) (%) V.P.P. (%) V.P.N. (%) Ecografia ultima ansa ileale Scintigrafia con granulociti marcati Calprotectina ASCA o panca Permeabilità intestinale Calprotectina e/o ecografia ultima ansa ileale e/o ASCA o panca Calprotectina + ecografia ultima ansa ileale + ASCA o panca Berni Canani R. et al JPGN 2004

45 USO INTEGRATO DI TEST NON-INVASIVI Positività di calprotectina fecale, esame ecografico e ASCA/pANCA Negatività di tutte e tre le indagini Tre Indagini negative Tre Indagini positive 3.5 % 99.7 % Probabilità stimata di avere una MICI Probabilità stimata di avere MICI Berni Canani R. et al JPGN 2004

47 Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali M2A Capsule Endoscopy Dimensioni: Durata esame: Analisi immagini: Limiti: 11x27 mm Peso: 3.5 gr 8 ore 1.5 ore No biopsie Visuale 140 Costi: 500 ad esame e circa per il Software

48 Anno 2003 EMORRAGIA DIGESTIVA (ICD 9 578) 879 (5%) Da 0 a 14 aa Da 15 a >75 aa

50 Emorragia digestiva superiore non varicosa Rianimazione PPI Endoscopia Diagnostica Terapia endoscopica Non diagnostica Stop Non stop angiotc Stop Non stop Terapia medica Chirurgia Endoscopia di controllo

51 TEST NON INVASIVI Marcatori Sierologici: ASCA, panca Marcatori flogosi mucosale: calprotectina fecale, studio ecografico dello spessore parietale, scintigrafia Marcatori integrità intestinale: Test di permeabilità

52 AA nel neonato/lattante - Iperplasia linfoide - Infiltrato di linfociti γδ

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