LA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA DELL ATTENZIONE

Transcript

1 LA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA DELL ATTENZIONE CORSO DI VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA LAUREA MAGISTRALE IN PSICOLOGIA CLINICA E DELLA SALUTE UNIVERSITÀ G. D ANNUNZIO_CHIETI 1

2 Approcci alla riabilitazione neuropsicologica dell attenzione 1. Condizionamento Comportamentale 2. Training dei processi attentivi 3. Strategie e supporti ambientali 4. Ausili esterni 5. Training delle strategie 6. Supporto psicosociale 2

3 1. Condizionamento Comportamentale Utilizza tecniche di psicologia comportamentale e cognitiva (premi e punizioni, token economy, time-out, behavioural modeling) Sono tecniche utili in tutti quei comportamenti attentivi eccessivi (incapacità di restare su un compito per più di pochi secondi) e si usano per incrementare l emissione di comportamenti target (per esempio, dirigere lo sguardo verso l esaminatore o il terapista) Per esempio, Wood (1987) premia con un gettone il paziente che mantiene la propria testa e lo sguardo verso il compito per 2 minuti. Si aumenta man mano il tempo. 3

4 1. Condizionamento Comportamentale Non migliora le componenti attentive di per sè ma lavora sulla espressione comportamentale dell attenzione. E utile in pazienti molto gravi (per esempio con gravi disturbi del comportamento) in cui è impossibile usare approcci più specifici. E utile all inizio del training per stabilire le regole del rapporto tra paziente ed esaminatore/terapista. Purtroppo, il miglioramento ottenibile da queste procedure è strettamente limitato al comportamento bersaglio. E infatti difficile la generalizzazione ad altre attività (anche simili). 4

5 2. Training dei Processi Attentivi Coinvolgono l uso di esercizi cognitivi ideati per migliorare i vari sistemi attenzionali. Si basano su un modello neuropsicologico dell attenzione. Le abilità attentive migliorano se si stimolano particolari aspetti dell attenzione. Le terapie sono per lo più composte da esercizi e compiti ripetitivi e ripetuti. Lo scopo è fare pratica su un certo compito aumentando man mano le richieste attentive. La ripetuta attivazione e la stimolazione dei sistemi attenzionali facilita i cambiamenti nella capacità cognitiva. 5

6 3. Strategie di Auto-Gestione e Supporti Ambientali Usa strategie di autogestione e modifica dell ambiente. Si usano spesso in unione con i training di attenzione, oppure nel momento del reinserimento familiare. Si possono dividere in Strategie di Auto-gestione Supporti Ambientali 6

7 Strategie di Auto-Gestione Accompagnano le routine di auto-istruzione. La perdita della automaticità deve essere superata con un uso intenzionale della concentrazione o della capacità di non farsi distrarre. Procedure di Orientamento: servono ad incoraggiare i pazienti a controllare in modo conscio le attività, evitando es. i mancamenti attentivi. Si insegna al paziente a fermarsi in tempi stabiliti per farsi domande di controllo della propria attività Controllo per passi: si deve aiutare il paziente a sviluppare aspettative realistiche sull attività da fare per minimizzare gli errori. Si possono prevedere controlli obbligatori ad orario dell attività. Lista di Idee chiave: quando è difficile spostare l attenzione tra compiti il paziente può imparare a prendere appunti di cose da fare (su cui lavorare) in seguito 7

8 Supporti Ambientali La modifica dell ambiente per minimizzare l effetto dei deficit di attenzione può fornire un utile supporto Strategie di Gestione del Compito: vengono stabilite durante il lavoro con il paziente, in base alle abitudini di vita. Per esempio una lista di luoghi attentivamente facili o difficili (tranquilli o rumorosi), oppure azioni utili a minimizzare la distraibilità di un ambiente (spegnere lo stereo) Modifiche Ambientali: riguardano l organizzazione dello spazio fisico del paziente. Sono tutti quei sistemi di archiviazione, etichettatura, block notes, ma anche di semplificazione attentiva dell ambiente. Rientrano in questo anche tutti quei sistemi di indicazione per gli altri (cartelli Fare Silenzio p.es.). 8

9 3. Strategie di Auto-Gestione e Supporti Ambientali Esempio di Lista di Consigli per Pazienti con Problemi Attentivi 1- Ridurre la Distrazione Spegnere la radio, la TV; Usare le cuffie; Chiudere le finestre; Ordinare l ambiente 2- Evitare la folla Pianificare le uscite quando c è poco caos; Evitare situazioni che richiedono molta concentrazione 3- Gestire la Fatica Prendere pause; Evitare di sforzarsi; Dormire a sufficienza 4- Evitare le interruzioni Spegnere il telefono; Usare la segreteria telefonica; Usare cartelli 5- Fare Esercizio Fisico Fare allenamento; Mantenere il corpo in piena efficienza 6- Chiedere aiuto 9

10 4. Ausili Esterni Si riferiscono a tutti gli aiuti disponibili per aiutare il cammino dell individuo e ad organizzare le informazioni. Gli ausili aiutano a prendere informazioni e ad iniziare attività di pianificazione. Se ne deve imparare l uso e la pratica. Sono esempi di Ausili Esterni Calendario Agende con planning settimanale Checklist scritte Agendine elettroniche Registratori vocali Strumenti specifici del compito (allarmi sonori; scatole per le pillole; cercapersone) 10

11 5.Training delle Strategie E strettamente centrato su specifici compiti. Si insegnano ai pazienti strategie di analisi e soluzione dei problemi. Si dividono i compiti in sottocompiti elementari. La procedura prevede: 1- Analisi del compito 2- Analisi dei disturbi del paziente 3- Analisi delle capacità di compensazione del paziente 4- Adattamento del paziente al compito/adattamento dell ambiente 5- Stima del rischio di errori o prestazioni non ottimali 11

12 6. Supporto Psicosociale I disturbi di attenzione possono avere più origini: Danno cerebrale organico (cambiamenti nei circuiti neurali che sottendono le abilità attentive) Danno psico-emotivo (reazioni emotive alla situazione generale) Combinazione dei due 12

13 6. Supporto Psicosociale Educazione alle conseguenze del danno cerebrale: riguarda informazioni generali e specifiche su problemi, la loro evoluzione. Utile sia con pazienti che con i parenti. Ascolto: il paziente non comprende appieno tutti i cambiamenti e le loro conseguenze, vuole parlarne (esprime anche frustrazioni). Utili anche i gruppi di pazienti con problematiche simili (per scambio di esperienze ed emozioni). Tecniche di Psicoterapia: sono utili per la gestione di alcune conseguenze dirette (p.es. dolore) ed emotive (ansia, preoccupazione, rabbia). Includono tecniche come la Terapia del Dolore e Tecniche di Rilassamento (p.es. Training Autogeno), Tecniche di Gestione dello Stress. Neuropsicoterapia: in alcuni casi può essere utile il ricorso alla psicoterapia, sia per il paziente stesso (specie con approccio Cognitivo-Comportamentale) che per la famiglia (utile per esempio la Terapia Familiare). 13

14 Training di Riabilitazione dell Attenzione 1. Orientation remedial module -ORM (Ben-Yishay et al., 1987) 1 di 2 insieme articolato di esercizi che sottendono componenti diverse di processi attenzionali. L'Orientation Remedial Module (ORM) rappresenta un insieme di cinque procedure organizzate in modo gerarchico. In particolare da prove più semplici che richiedono la risposta a stimoli esterni, vs prove progressivamente più complesse che richiedono la focalizzazione vs stimoli interni. Sincronizzazione di queste due fonti di stimolazione 14

15 1. Orientation remedial module (Ben-Yishay et al., 1987) Cinque Procedure di intervento per disturbi attenzionali Al soggetto viene chiesto di: 1. Attention reaction conditioner stimolare arousal e la reazione a segnali ambientali 2. Zeroing accuracy conditioner (Attenzione sostenuta e selettiva semplice) Ignorare stimoli distrattori e di utilizzare indizi ambientali per determinare il tempo appropriato di risposta. concentrarsi sul movimento di un orologio e a focalizzarsi su una serie di segnali ed ad ignorarne altri. 3. Visual discrimination conditioner (Attenzione divisa) Esercitare ad una scansione efficace del campo visivo per cercare stimoli target 4. Time estimation (Focalizzazione sui processi interni ) Stimolare la concentrazione del paziente vs stimoli interni (orologio: stima della durata temporale) 5. Rhythm synchrony conditioner (Sincronizzazione tempo interno-esterno) Favorire l'integrazione tra i diversi esercizi 15

16 Training di Riabilitazione dell Attenzione APT - Attention Process Training Sohlberg & Mateer, 1986; Sohlberg, Johnson, Paule, Raskin & Mateer, Esercizi per l Attenzione Sostenuta Mantenere un adeguato livello di prestazione durante attività monotone o ripetitive 2- Esercizi per l Attenzione Selettiva Mantenere set cognitivo che richieda l attivazione e l inibizione di risp. Sula base della discriminazione tra stimoli 3- Esercizi per l Attenzione Alternata Manipolare le inf. Conducendo compiti con differenti richieste cognitive 4- Esercizi per l Attenzione Divisa Condurre simultaneamente diferenti compiti 16

17 APT - Attention Process Training Caratteristiche Generali 1- Compiti legati ad un modello dell attenzione 2- Compiti organizzati in maniera gerarchica 3- Compiti specifici per ogni componente attentiva (att. Sostenuta, Selettiva, Alternata e Divisa) 4- Graduale aumento di richieste al controllo attenzionale complesso e ai sistemi di Working Memory 5- Quantificazione delle prestazioni del soggetto 6- Visualizzazione grafica delle prestazioni del soggetto 17

18 APT- Attenzione Sostenuta 1- Cancellazione di figure Tipi di esercizi 2- Cancellazione di numeri 4- Operazioni matematiche su materiale uditivo 5- Serie numeriche mentali con operazioni 18

19 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Cancellazione di figure Compito: cancellare il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. tutti i quadrati, o i simboli rossi, o tutti i triangoli con la punta in alto); si possono anche far cancellare due target insieme Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 19

20 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Cancellazione di figure Compito: cancellare il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. le forme con due righe orizzontali); si possono anche far cancellare due target insieme Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 20

21 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Cancellazione di numeri Compito: dato un numero target il soggetto deve cancellare il più velocemente e correttamente possibile tutti quei numeri; si possono anche far cancellare due numeri insieme Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 21

22 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Serie numeriche mentali Compito: si chiede al soggetto di contare all indietro di una certa quantità a partire da un certo numero: il soggetto deve essere rapido ed accurato. Per esempio: ecc. Ogni volta che commette un errore il soggetto ricomincia Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 22

23 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta Attenzione Uditiva Voce registeata, versione lenta e veloce per intervenire anche sulla Rapidità del Processo Informativo ES. Premere un pulsante se il secondo numero è consecutivo al precedente nella serie naturale 23

24 APT- Attenzione Selettiva Tipi di esercizi 1- Cancellazione di figure con distrattori 2- Cancellazione di numeri con distrattori 3- Detezione di numeri, lettere, parole, serie (numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell anno) crescenti e decrescenti, conteggi mentali (addizioni, sottrazioni, moltiplicazioni) su materiale presentato in maniera acustica con rumore di distrazione 24

25 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva Cancellazione di figure con distrattore Compito: cancellare il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. tutti i quadrati, o i simboli rossi, o tutti i triangoli con la punta in alto) Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 25

26 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva Cancellazione di figure con distrattore Compito: cancellare il più velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. le forme con due righe orizzontali) Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 26

27 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva Cancellazione di numeri con distrattore Compito: dato un numero il soggetto deve cercarlo e cancellarlo il più velocemente e correttamente possibile su tutto il foglio stimolo Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 27

28 ESERCIZI UDITIVI APT 28

29 APT- Attenzione Alternata Tipi di esercizi 1- Cancellazione alternata di figure 2- Cancellazione alternata di numeri 3- Cancellazione alternata di numeri pari e dispari 4- Alternanza di addizioni e sottrazioni 5- Alternanza di criteri di rilevazione 29

30 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Cancellazione alternata di figure Compito: Il soggetto deve cancellare più velocemente ed accuratamente possibile un certo stimolo e, quando l esaminatore lo dirà, deve cancellare un altro tipo di stimolo (p.es. prima tutte le frecce, poi le ruote col puntino). Il cambio avviene ogni 15 secondi Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 30

31 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Cancellazione alternata di numeri Compito: Il soggetto deve cancellare più velocemente ed accuratamente possibile un certo numero e, quando l esaminatore lo dirà, deve cancellane un altro. Il cambio avviene ogni 15 secondi Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 31

32 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Cancellazione alternata di numeri pari e dispari Compito: cancellare velocemente ed accuratamente tutti i numeri pari e, al cambio d e t t o dall esaminatore, i numeri dispari. Il cambio avviene ogni 15 secondi Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 32

33 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Alternanza di addizioni e sottrazioni Compito: il soggetto deve iniziare facendo la somma (o la sottrazione) dei numeri; dopo 15 secondi, l esaminatore dice cambio ed il soggetto deve sottrarre (o addizionare) i numeri. Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 33

34 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Alternanza di criteri di rilevazione Compito: il soggetto inizia leggendo le parole scritte; dopo 15 secondi, l esaminatore dice cambio ed si deve leggere la misura del carattere ignorando le parole stesse. Ogni 15 secondi si deve alternare la regola Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 34

35 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata Alternanza di criteri di rilevazione Compito: il soggetto comincia leggendo le parole scritte; dopo 15 secondi l esaminatore dice cambio ed il soggetto deve leggere la posizione delle parole, ignorando le parole stesse. Ogni 15 secondi si deve alternare la regola. Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 35

36 APT- Attenzione Divisa Tipi di esercizi 1- Cancellazione di figure o numeri e rilevazione di numeri, lettere, parole, serie (numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell anno) crescenti e decrescenti, conteggi mentali (addizioni, sottrazioni, moltiplicazioni) su materiale presentato in maniera acustica 2- Distribuzione di carte da gioco 36

37 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Divisa Cancellazione di figure o numeri e rilevazione di materiale acustico Compito: il soggetto deve eseguire compiti rilevazione acustica (p.es. numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell anno, in ordine crescente o decrescente) mentre esegue in contemporanea compiti di cancellazione di figure o numeri Rilevare: numero di errori e tempo di completamento 37

38 APT- Esempi di Esercizi Attenzione Divisa Distribuzione di carte da gioco Compito: il soggetto deve distribuire le carte; nello stesso momento deve mettere a testa in giù tutte le carte che contengono una certa lettera quando se ne fa lo spelling (p.es. se il target è la S, dovrà girare tutti i 6 ed i 7) Rilevare: grafico del numero di errori e del tempo di completamento 38

39 APT - Attention Process Training Visualizzazione grafica delle prestazioni del soggetto 39

40 APT - Attention Process Training Quando aumentare la difficoltà? Riduzione del 35% nel tempo di esecuzione del compito Accuratezza dell 85% 40

41 41

42 42

43 43

44 Training di Riabilitazione dell Attenzione 1- Alertness (ALERT) COGNIPLUS (Sturm,2007; 2008) 2- Vigilance 3- Selective Attention 4- Focused Attention 5- Divided Attention 44

45 COGNIPLUS Caratteristiche Generali 1- Training computerizzato 2- Connessione con le correnti teorie dell Attenzione 3- Training specifici per ogni componente attentiva 4- Simulazione di attività realistiche 5- Programmi adattivi sulle capacità dei soggetti 6- Quantificazione delle prestazioni 7- Visualizzazione delle prestazioni (grafici, tabelle) 8- Concordanza tra valutazione e trattamento 45

46 COGNIPLUS Descrizione del Training 1- ALERT (Phasic and Intrinsic) Situazione: guida di una motocicletta in vari paesaggi Compito: frenare (premere il pulsante) il più velocemente possibile all apparire degli ostacoli S1 (phasic Alertness): gli ostacoli sono preavvertiti con warning acustici o visivi S2 (intrinsic Alertness): non ci sono warning e la moto corre in mezzo alla nebbia e gli ostacoli appaiono improvvisamente. Livelli di difficoltà (18 livelli): l incremento dei livelli di difficoltà è dato dalla riduzione del tempo di risposta permesso (da 1800 a 300 msecs.) Programma adattivo, si aumenta il livello con l 80% di risposte in tempo, si retrocede con il 50% di risposte in tempo. 46

47 1- ALERT Esempio del training: un ostacolo blocca la strada (stimolo rilevante) 47

48 1- ALERT Avvertimento visivo (warning visivo) 48

49 1- ALERT Parametri dei livelli in S1 (Fasica) TR massimo consentito e tipo di warning Parametri dei livelli in S2 (Intrinseca) TR massimo consentito 49

50 1- ALERT: Risultati generali Sequenza dei livelli raggiunti nelle varie sedute di training Sequenza dei TR medi nelle varie sedute Tabella riassuntiva dei risultati generali 50

51 1- ALERT: Risultati sessione Andamento dei TR nel corso del tempo nella stessa sessione TR medi nei diversi livelli della sessione di training Riassunto dei risultati nella sessione di training 51

52 COGNIPLUS Descrizione del Training 2- Vigilance (VIG) Situazione: guida di una automobile lungo una autostrada trafficata Compito: frenare (premere il pulsante) il più velocemente possibile quando la macchina precedente frena Livelli di difficoltà (30 livelli): man mano si incrociano meno macchine, man mano cala la sera, e le frenate della macchina precedente si fanno meno frequenti ed il segnale di avviso che sta per succedere qualcosa diminuisce. Il tempo di reazione viene adattato alla velocità del soggetto. Il programma è adattivo sulle prestazioni de soggetto. 52

53 2- Vigilance (VIG) 53

54 COGNIPLUS Descrizione del Training 3- Selective Attention (SELECT) Situazione: guida di un carrello di miniera dentro un tunnel Compito: rispondere (premere il pulsante) il più velocemente possibile solo ad alcuni degli stimoli (acustici, visivi o crossmodali) che arrivano. Vengono avvisate le risposte tardive, le omissioni e le false risposte con segnali diversi. Tre Modalità Diverse S1 (visivo): appaiono figure umane; S2 (acustico): ci sono suoni; S3 (cross-modale): si deve rispondere a certe figure che fanno particolari suoni Livelli di difficoltà (15 livelli per modalità): l adattamento al paziente è dato dal cambiamento del numero degli stimoli critici e il TR massino permesso è adattato sulle capacità del paziente 54

55 3- Selective Attention (SELECT) 55

56 COGNIPLUS Descrizione del Training 4- Focused Attention (FOCUS) Situazione: passeggero di una barca in un paesaggio africano Compito: premere il pulsante il più velocemente possibile agli stimoli rilevanti (ci sono uccelli, insetti, rovine, cascate ecc) Tre Modalità Diverse S1: stimoli visivi tra distrattori acustici, visivi o combinati:; S2: stimoli acustici tra distrattori acustici, visivi o combinati:; S3: stimoli visivi o acustici tra distrattori acustici, visivi o combinati Livelli di difficoltà: la difficoltà è adattata alla capacità percettiva del paziente (da un ambiente con pochi distrattori ad uno con molti); inoltre cambia il tempo di risposta massima permesso, adattato al soggetto 56

57 4- Focused Attention (FOCUS) lb0rpc 57

58 COGNIPLUS Descrizione del Training 5- Divided Attention (DIVID) Situazione: addetto alla sicurezza in un aeroporto Compito: risolvere i vari problemi premendo il pulsante Canali di info-compiti: Canale 1- Apertura/chiusura porte di accesso Canale 2- Annunci Canale 3- Banco del Check-in Canale 4- Nastro bagagli Canale 5- Telefono Livelli di difficoltà (15 livelli di difficoltà variabile): n di canali coinvolti, frequenza degli eventi, intertempo fra due eventi, frequenza delle scene, T max per la risposta corretta Cambio dei Livelli di difficoltà: aumenta il livello con l 85% di TRs corretti; diminuisce il livello con TRs <70%. 58

59 COGNIPLUS Descrizione del Training 5- Divided Attention (DIVID) Canale 1- Sliding Door A volte le porte non si aprono; premendo il pulsante si sbloccano 59

60 COGNIPLUS Descrizione del Training 5- Divided Attention (DIVID) Canale 2- Annunci Normalmente si sente il vociare delle persone; a volte un annuncio avvisa per l imbarco di un aereo o avverte i passeggeri in ritardo di recarsi ad un certo cancello di imbarco. Si deve premere solo per l annuncio relativo ai 60 ritardatari.

61 COGNIPLUS Descrizione del Training 5- Divided Attention (DIVID) Canale 3- Check-in Al check-in l impiegato attende l arrivo dei passeggeri. All arrivo di un passeggero il cancelletto si apre. Se non si apre si deve premere il pulsante per permetterne l apertura 61

62 COGNIPLUS Descrizione del Training 5- Divided Attention (DIVID) Canale 4- Nastro bagagli Sul nastro trasportatore si muovono i bagagli. Se il nastro si blocca bisogna premere il pulsante per sbloccarlo e farlo ripartire. 62

63 COGNIPLUS Descrizione del Training 5- Divided Attention (DIVID) Canale 5- Telefono Il soggetto ascolta il telefono che squilla una o due volte. Se squilla due volte si deve premere il pulsante. 63

64 5 - DIVID: Risultati generali Sequenza dei livelli raggiunti nelle varie sedute di training Sequenza dei TR medi nelle varie sedute Tabella riassuntiva dei risultati generali 64

65 Il Caso Di PB Eta: 56 Scol: 13 Diagnosi SM Valutazione Pre-trattamento 65

66 Trattamento Il training cognitivo di 6 settimane Frequenza: 3 incontri settimanali della durata di 45 minuti Esercizi di attenzione computerizzati, tramite software CogniPlus. I fase: attenzione divisa attenzione selettiva cross-modale allerta fasica II fase: allerta tonica attenzione selettiva (separatamente per stimoli uditivi e visivi) Meno esercitata rispetto alle altre funzioni, la memoria di lavoro fonologica, con attività di natura uditivo-verbale. Homework: compiti di attenzione selettiva visiva con materiale carta e matita. 66

67 Valutazione Post-trattamento = = + + = = = AN.DENIGRIS@GMAIL.COM 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 73

74 74

75 75

76 76

77 77

78 78