ESEMPI DI BUONA PRASSI

Transcript

1 ESEMPI DI BUONA PRASSI Valutazione e gestione del rischio da MMP (movimentazione manuale dei pazienti) in ambito ospedaliero Dott.ssa Edda Capodaglio Fondazione S. Maugeri, Istituto Scientifico di via Boezio Pavia (Italy) Introduzione L ambito relativo alla movimentazione manuale dei pazienti in ambito ospedaliero presenta rischi evidenti sia per gli operatori sanitari (sovraccarico biomeccanico) che per i pazienti (cadute); la valutazione del rischio costituisce la fase principale e imprescindibile non solo per determinare il livello di esposizione ma anche per una gestione mirata ed efficace. La valutazione del rischio svolta in modo ergonomico e partecipativo, come raccomandato dalla recente letteratura (1-5), mira alla rilevazione dei punti critici inerenti sia le fasi di movimentazione/trasporto che quelle di assistenza, riferite ad aspetti tecnici, organizzativi o strutturali. Si ritiene che la valutazione del rischio attuata con metodo prettamente numerico o per fattori, come proposta dal metodo Mapo (6) non sia in grado di apprezzare esaustivamente e nello specifico gli aspetti critici presenti a livello operativo; inoltre tale metodo non è applicabile per la valutazione in ambito di non degenza. Tuttavia esso è quello raccomandato a livello nazionale e costituisce il riferimento standard anche per l individuazione dei casi di malattia professionale (7). Nell ambito della programmazione preventiva inerente i centri della Fondazione Maugeri, è stato quindi stabilito, a partire dall anno 2007, di affiancare alla valutazione di tipo numerico un altro modello di tipo qualitativo basato sul metodo RCN -Royal College of Nursing- (8), sulla base di una piattaforma di gestione del rischio improntata al metodo Sobane (9). Il modello è stato sperimentato in 9 Istituti Ospedalieri appartenenti alla Fondazione Maugeri, dislocati al Nord e al Sud Italia. La procedura rispetta le indicazioni legislative recenti contenute nel Testo Unico (D Lgs 81, Aprile 2008) che pone particolare rilievo alla valutazione di tutti gli aspetti del rischio, alle caratteristiche dell ambiente di lavoro e degli individui (differenze di genere, di età, di nazionalità, gestione dei soggetti con ridotta capacità), oltre che alla scelta delle attrezzature adeguate. Procedura di valutazione del rischio Le fasi procedurali che sono state attuate in tutti gli Istituti sono le seguenti: - riunione iniziale con Servizio di Ergonomia, Caposala e Responsabili dei Servizi, RSPP, Medico Competente, RLS, datore di lavoro per spiegare il metodo (tempo richiesto 1 ora) - rilevazione su scheda (a cura di CS o Responsabili) dei dati numerici ed organizzativi del Reparto/Servizio (degenti, personale, presenze, ruoli) + annotazione delle attività prevalentemente svolte (modalità e ausili utilizzati) + segnalazione degli aspetti critici + suggerimenti di bonifica (tempo richiesto 1 mese) - indagine sul posto svolta da Ergonomo + RSPP, per visionare ambienti, attrezzature ed eventualmente osservare compiti particolarmente critici (tempo richiesto 1 giorno per Istituto) - assemblaggio dei risultati (a cura del Servizio Ergonomia + SPP) ed elaborazione di una relazione intermedia contenente descrizione del Reparto/Servizio, individuazione dei fattori di rischio, stima del livello di rischio, proposta per interventi preventivi e di bonifica (tempo richiesto 1 settimana) - dettaglio degli interventi proposti (a cura del Servizio di Ergonomia e di RSPP), con tempi, costi e ruoli previsti; elaborazione di una relazione finale sulla valutazione del rischio e la programmazione della prevenzione (tempo richiesto 1 settimana) - incontro con datore di lavoro, Medico Competente, RLS per presentazione dei risultati + ratifica e approvazione degli interventi programmati (tempo richiesto 4 ore) - attuazione degli interventi nel corso dell anno (secondo tempi previsti: a breve, medio, lungo termine) - verifica degli interventi attuati e della loro efficacia + aggiornamento della valutazione del rischio (a distanza di 1 anno dalla prima valutazione). La procedura è interamente attuabile tramite le risorse interne agli Istituti.

2 Il coinvolgimento degli operatori avviene sin dalla prima fase (raccolta dei dati, individuazione dei pericoli, osservazioni) coordinata dal CS/Responsabile. Questa fase, insieme ad un successivo sopralluogo (a cura del settore Ergonomia in collaborazione con SPP), permette di ottenere ed elaborare criticamente i dati e di esprimere non solo numericamente (Mapo) ma anche qualitativamente il livello e i tipi di rischio nei singoli Reparti e Servizi. Attraverso il metodo qualitativo è possibile esaminare aspetti del rischio legati ad attività diverse (es. rifacimento dei letti, assistenza del paziente a letto, trasporto del paziente, ) che hanno la loro fonte in cause di tipo organizzativo o strutturale, non direttamente apprezzabili tramite fattori numerici. I risultati ottenuti sia dalla rilevazione dati sia dal sopralluogo ergonomico, e resi espliciti nella relazione finale, sono stati discussi all interno del team di lavoro (datore di lavoro, RLS, MC, SPP, ergonomo) per individuare le soluzioni più adeguate, e programmarle secondo priorità. Segue la fase di implementazione degli interventi che viene verificata a intervalli regolari relativamente all efficacia. Interventi individuati per l abbattimento del rischio I suggerimenti per la riduzione/abbattimento del rischio possono provenire sia dagli operatori di prima linea (tramite report alle CS/Responsabili) che dai loro superiori, così come da altre figure professionali (ergonomo, RSPP, MC, ). Le proposte sono state discusse secondo i criteri di: fattibilità, adeguatezza agli spazi, ai compiti lavorativi ed al tipo di degenza, facilità d uso, efficacia preventiva primaria, costo. Gli interventi possono essere rivolti al settore ergonomico (inserimento di ausili), amministrativo (addestramento, organico, turnazione, organizzazione delle attività) o strutturale (spazi, arredi, disposizione dei locali e dei percorsi). Le specifiche indicazioni per la prevenzione o l abbattimento dei rischio sono state programmate nel breve (6 mesi), medio (12 mesi) e lungo (18 mesi) periodo. Come esempio degli interventi individuati e implementati secondo priorità preventiva nei diversi Istituti si riportano i seguenti: Informazione/Formazione - formazione di base attuata regolarmente ogni anno sui nuovi assunti, tramite lezioni frontali (biomeccanica, fattori di rischio, prevenzione) svolte da personale specializzato (medici, fisioterapisti, ergonomo, RSPP); in queste occasioni occorre prestare particolare attenzione alla presenza di personale proveniente da paesi stranieri, adattando il livello di comunicazione ed i contenuti in modo da raggiungere gli obiettivi fndamentali; - aggiornamento regolare (almeno ogni due anni) degli operatori tramite sistema e-learning approntato internamente all Istituto (progetto del Ministero della Sanità) e accreditato ECM; - integrazione con incontri pratici di addestramento organizzati all interno delle singole unità da personale specializzato (terapisti della riabilitazione) e mirati all acquisizione-ripasso di tecniche di movimentazione o all uso di ausili. Ergonomia: dotazione di ausili e arredi - interventi per adeguamenti dell ambiente, per sopperire a scarsa presenza di seggiolini doccia, supporti per trasporto e igiene del paziente in bagno (sedie-comoda, poltrone-doccia), sostegni verticali e orizzontali impiantati alle pareti, pavimentazioni antisdrucciolo; - incontri a scopo conoscitivo e di dimostrazione dell uso di particolari ausili (es. ausili minori, sollevatori a soffitto, barelle,..) vengono organizzati con rappresentanti delle ditte, nel caso si siano riscontrate particolari deficienze a livello conoscitivo sulle recenti tecnologie nel campo dell ausiliazione, o un effettiva carenza nella dotazione di ausili del Reparto/Servizio. L ausilio visionato può anche essere chiesto in prova per qualche mese, allo scopo di verificare la piena rispondenza alle esigenze del Reparto/Servizio; - il settore Ergonomia fornisce indicazioni sulle caratteristiche funzionali di arredi (letti di degenza, lettini) supporti (carrozzine, barelle, sedie) e attrezzature varie (tapis roulant, cicloergometri, ausili bariatrici), al fine di consentire un acquisto che risulti il più possibile adeguato agli spazi, al tipo di degenza e al tipo di compiti, rispettando i criteri ergonomici di usabilità; - in reparti con degenze particolari (es. obesi) si procede ad una revisione accurata della dotazione di arredi e ausili, verificando alcuni requisiti basilari per la sicurezza (portata, solidità, stabilità,..) e programmando acquisti o procedure di noleggio secondo le effettive necessità;

3 - alcuni ausili presenti, seppur adeguati necessitano di modifiche o revisioni in relazione a esigenze sopraggiunte (ad esempio, l inserimento di bilancia integrata in sollevatori, in modo da eliminare manovre aggiuntive per la pesatura del paziente). Organizzazione delle attività - la rilevazione di eventuali situazioni organiche disfunzionali (es. orari di accesso dei degenti ai Servizi diagnostici o terapeutici, trasporti interni, dislocazione di carrelli o attrezzature, manutenzione degli stessi) richiedono una revisione dell organizzazione relativa ad uno o più Servizi, e la modifica di orari, modalità di svolgimento, attribuzione di ruoli, eccetera. Tali modifiche devono essere previamente esaminate relativamente agli aspetti sia di sicurezza che sindacali, nel contesto generale dell organizzazione del lavoro. Interventi strutturali Modifiche nella disposizione degli spazi di degenza (camere, bagni), di trattamento (palestre, box), nei percorsi (corridoi, ascensori, rampe) o nelle infrastrutture (porte, pareti) possono costituire a volte l elemento determinante per il miglioramento delle condizioni lavorative (spazi, illuminazione, accesso) e per il comfort sia degli operatori che dei pazienti. Spesso si rileva che ambienti con una specifica destinazione ufficiale (es. bagno con vasca attrezzata) vengono utilizzati ad altro scopo (es. deposito di materiale); in questo caso occorre indagare i motivi del mancato uso e cercare di programmare una riconversione per un uso più congruo. Attuazione delle misure per l abbattimento del rischio L implementazione degli interventi, essendo programmata secondo tempistiche diversificate (breve, nell arco di 6 mesi; medio nell arco di 12 mesi; lungo nell arco di 18 mesi) è stata a tutt oggi parzialmente attuata, e rimane da completare soprattutto per quanto riguarda le soluzioni più complesse (modifica strutturale degli ambienti) o costose (dotazione di apparecchiature tecnologiche avanzate), o nei casi in cui sia prevista a breve una profonda riorganizzazione del sistema (numero di degenze, nuovi reparti, trasferimento in nuove strutture). Secondo la programmazione, si è proceduto dapprima ad attuare gli interventi formativi (lezioni frontali, e-learning, addestramento alle tecniche e all uso di ausili, dimostrazione di nuove tipologie di ausili, informazioni sugli aspetti funzionali di arredi e attrezzature ospedaliere) che sono stati posti in essere tramite una collabrazione tra Settore Ergonomia, SPP, operatori specializzati nel settore (medici, terapisti della riabilitazione) e rapprsentanti di ditte esterne. Successivamente sono stati attuati gli interventi atti a facilitare alcune manovre manuali eseguite su pazienti colllaboranti (cambi posturali, brevi passaggi e trasferimenti, assistenza) e consistenti ad esempio nella dotazione di ausili minori (teli, tavole e materassini di trasferimento, cinture con maniglie, cuscini per posizionamento, supporti per riposizionamento,..). La scelta degli ausili più idonei è stata facilitata dagli incontri dimostrativi sull uso degli stessi e da un confronto con le esigenze particolari di ciascuna Unità. La dotazione di ausili minori comporta un impegno economico relativo e un tempo per l addestramento che risulta ragionevole, ottenendo comunque un ottimo risultato in termini di riduzione delle manovre di sollevamento e delle azioni di forza. L integrazione delle attrezzature basilari per lo stazionamento o il trasporto del paziente parzialmente collaborante (carrozzine, barelle, poltroncine, supporti per trasferimento) fa parte degli interventi che sono stati attuati nel breve-medio periodo, insieme a quelli pure importanti per la sicurezza durante le operazioni di igiene e lavaggio (supporti orizzontali e verticali nei bagni, poltrone o sedie-doccia, seggiolini-doccia, pavimentazione antisdrucciolo), fondamentali anche per i pazienti indipendenti (promozione dell autonomia e riduzione del rischio di cadute). In diversi casi è stata attuata la misura relativa alla dotazione di apparecchiature tecnologiche, come i sollevatori a soffitto, per risolvere problemi altrimenti difficilmente gestibili relativi agli spazi ristretti nelle camere, o allo sforzo collegato alla movimentazione dei pazienti più dipendenti. La stessa soluzione è stata adottata con successo anche in Servizi riabilitativi che si avvalgono del sistema a soffitto per la deambulazione assistita. La sostituzione dei letti ad altezza fissa con modelli regolabili elettronicamente è stata programmata fissando obiettivi parziali (es. sostituzione del 20% dei letti non regolabili nell arco dell anno) e deve ancora essere completata; essa costituisce, per la maggior parte dei reparti specialistici o ad alta densità di pazienti dipendenti, una soluzione imprescindibile per abbattere il carico biomeccanico degli operatori addetti all assistenza ed al posizionamento del paziente e per migliorare la postura di lavoro; inoltre il letto regolabile elettronicamente determina un notevole

4 innalzamento nella qualità della cura. A questo proposito è stata intrapresa un azione informativa dal Settore Ergonomia che ha prodotto materiale informativo sulle caratteristiche funzionali di attrezzature ed arredi. La verifica dell efficacia Gli interventi attuati vengono man mano verificati attraverso: a) valutazione diretta da parte degli operatori, sul miglioramento delle condizioni operative (report a SPP, Servizio Ergonomia, responsabile della movimentazione); b) registrazione nei Reparti/Servizi di una minore frequenza degli interventi manuali per la movimentazione e assistenza dei pazienti (report a cura di CS/Responsabili); c) valutazione indiretta da parte del MC, sulla base delle visite mediche periodiche, della riduzione degli infortuni sul lavoro e delle assenze per malattia; d) effettiva riduzione del livello di rischio valutato a seguito delle successive revisioni del DVR. Riguardo ai primi due punti, i contatti regolari tra Servizio di Ergonomia, SPP e CS/Responsabili consentono di affermare che già l attuazione dei punti relativi a dotazione di ausili minori e adeguamento dei bagni ha costituito un rilevante miglioramento nelle condizioni operative, soprattutto relativo alla riduzione dello sforzo ed al miglioramento delle posture adottate dagli operatori, anche in virtù di un maggiore coinvolgimento attivo dei pazienti collaboranti nelle manovre. Sia la valutazione soggettiva di sforzo che la frequenza registrata di interventi manuali è stata in questo modo ridotta. Riguardo al report del MC la registrazione dei dati è in corso, e si attendono risultati per i prossimi mesi. L ultimo punto, l effettiva riduzione del rischio, può essere valutato sia numericamente nel Mapo modificando i fattori moltiplicativi relativi alle misure intraprese, sia qualitativamente tramite verifica e contatti periodici con CS/Responsabili. Costi/benefici La metodologia impiegata per la valutazione del rischio risulta semplice, attuabile interamente grazie alle risorse interne dell Istituto, e perfettamente aderente alle reali situazioni operative, come raccomandato recentemente dal Niosh (1), in quanto basata su osservazioni degli operatori e sopralluoghi sul posto. I rischi rilevati risultano specifici per compiti lavorativi e di conseguenza le soluzioni prospettate possono rispondere miratamente al problema posto. Gli interventi preventivi, distinti per complessità, costo e tecnologia, sono ordinati secondo priorità di attuazione e valutati sulla base dei benefici ottenuti, in particolare relativamente a: riduzione del numero degli esposti al rischio, riduzione della frequenza delle azioni a rischio, miglioramento delle condizioni di lavoro generali, miglioramento della qualità della cura. Conclusioni La procedura di valutazione e di gestione del rischio, basata sul metodo integrato Mapo + RCN e improntata secndo l approccio Sobane, è stata apprezzata dalle diversi parti coinvolte, in quanto di semplice applicazione ma nello stesso tempo in grado di apprezzare situazioni complesse; essa promuove lo sviluppo di una vera cultura della sicurezza, in quanto responsabilizza i diversi operatori e richiede un contributo attivo da parte di tutti; risulta inoltre dinamica in quanto aderente alle continue trasformazioni e aperta alle diverse problematiche, spesso anche complesse, che caratterizzano la realtà ospedaliera. La possibilità di indagare indipendentemente ogni aspetto del rischio la rende anche particolarmente versatile e adattabile al contesto particolare (es. caratteristiche particolari dei degenti, compiti specifici svolti dagli operatori, ecc..). Riferimenti bibliografici 1) Waters T, Collins J, Galinsky T, Caruso C. NIOSH research efforts to prevent musculoskeletal disorders in the healthcare industry. Orthop Nurs 2006 ;25(6): ) Hignett S, Crumpton E. Competency-based training for patient handling Appl Ergon 2007; 38: 7-17

5 3) Nelson A, Matz M, Chen F, Siddharthan K, Lloyd J, Fragala G. Development and evaluation of a multifaceted ergonomics program to prevent injuries associated with patient handling tasks. Int J Nurs Stud 2006; 43(6): ) Collins JW, Wolf L, Bell J, Evanoff B. An evaluation of a "best practices" musculoskeletal injury prevention program in nursing homes. Inj Prev 2004 ;10(4): ) Patient Safety Center of Inquiry. Ergonomics Technical Advisory Group. Patients Care Ergonomics Resource Guide: Safe Patient Handling and Movement. Tampa (FL), ) Menoni O, Ricci MG, Panciera D, Battevi N, Colombini D, Occhipinti E, Grieco A. La movimentazione manuale dei pazienti nei reparti di degenza delle strutture sanitarie: valutazione del rischio, sorveglianza sanitaria e strategie preventive. La Medicina del Lavoro 1999; 90 (2) 7) INAIL. Circolare n. 25 del 15 aprile Oggetto:Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico. Modalità di trattazione delle pratiche. 8) Royal College of Nursing. RCN Code of practice for patient handling. London, ) Malchaire J. Strategie Sobane et guide de depistage Deparis. Direction générale Humanisation du travail. Bruxelles, 2007.