Unsuspectedadenocarcinoma of the prostate in patients undergoing cystoprostatectomy for other causes

Transcript

1

2

3 Unsuspectedadenocarcinoma of the prostate in patients undergoing cystoprostatectomy for other causes 66 cistoprostatectomie radicali Età media: 64 anni Sezioni della prostata ad intervalli di 3 mm 38% ca. prostata; 40% multifocali Volume tumorale medio: 0,11 cc (50% con volume 0,01 cc) Gleasonpattern 4 o 5 Tutti organo confinati Kabalin J.N. et al., 1989

4 Prepsa Solo una neoplasia confinata all interno della prostata aveva dignità chirurgica ma : NON SI TROVAVA!!

5 TUMORI CONFINATI

6

7

8

9

10 ERA PSA LO SCREENING

11 ERSPC update (C. Bangma et al, Cancer, 2009): When population-based screening is initiated, it is expected that approximately 50% of men who are diagnosed with Pca will have indolent cancers

12 NNT screen is 1410 to prevent 1 Pca death NNT treat is 48 to prevent 1 Pca death

13 overdiagnosis (%) stime di sovradiagnosi studio ERSPC Draisma et al.. JNCI 2003; 95: Age (yr)

14 A modelofthe natural history of screendetectedprostate cancer, and the effect ofradicaltreatment on overall survival. Parker etal, BJ Cancer 2006; 94(10):1361 1% of 15-yr mortality from low grade sceen-detected PCa yrs old who elect conservative management <1% absolute 15-yr survival benefit of curative treatment

15 -La mortalità nei casi di caprostata in basso grado riscontrato in seguito a screening in uomini di 55/74 anni che hanno scelto di essere trattati conservativamente é nel modello pari all1% a15 anni. -Per lo stesso periodo il vantaggio relativo alla sopravvivenza per chi ha scelto di essere sottoposto a prostatectomia radicale e cure, è pari a poco meno dell'1%. -Il vantaggio maggiore si ha per uomini affetti di un cadi alto grado. -Fino a quando i risultati dello studio PIVOT è protect-tnon saranno rilevati si riterrà che i maggiori risultati con un trattamento diagnostico aggressivo si hanno con tumori di grado più elevato

16 767 pts (55-74 yrs old) recruited btw Jama, 2005 May 4;293(17):

17 Ogni anno vengono effettuate agobiopsie e vengono esaminati oltre frustoli agobioptici Solo (18%) saranno positive Jemal et Al., CA Cancer J Clinical 2008

18 Of the 927 patients, 58 patients (6.3%) were admitted to the emergency department due to post-trus-pb complications within 30 days post-biopsy. The most common infectious complications were sepsis in 21 patients (2.2%), followed by urinary tract infection (UTI) in 9 (0.9%), and prostatitis in 4 (0.4%). We found that 83% of the septic episodes and 66.6% of the UTIs were attributed to ciprofloxacin resistant Escherichia coli(e. coli). Can Urol Assoc J May-Jun; 8(5-6): E301 E305

19 RCT :REGISTERED CONTROLLED TRIALS Non ci sono vantaggi relativi alla sopravvivenza né per la popolazione generale né per quella affetta da carcinoma prostatico!!!

20 Soltanto gli uomini che desiderano essere scrinati dovrebbero dosare il psa Strategie alternative: -screening biennale -Margini di tolleranza più elevati per il psa -terapia conservativa per gli uomini che ricevono una nuova diagnosi di carcinoma prostatico

21

22

23

24 Linee guida 2014

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 Cooperberg et al, J Urol, 2003

38

39

40

41 Lancet Oncol 2014; 15:

42 11/1994-1/2002, 731con k prostata localizzato randomizzati we fra PR e osservazione (età media 67 anni; PSA mediano 7,8 /ml)

43 Radicalprostatectomyversus watchfulwaitingin earlyprostate cancer. Bills-AxelsonetAl, N EnglJ Med May 5;364(18): doi: /NEJMoa r

44 Strategy to decrease overtreatment Identify indolent disease Consider aggressive and treat non-indolent cases Apply active surveillance to indolent cases F. Schroeder EAU Lecture XIV National Congress AURO.it -2007

45 Prostate cancer Research International Active Surveillance Definition Active Surveillance manages selected men with prostate cancer expectantly with curative intent. This means men are carefully selected and subsequently actively observed in order to have the possibility to offer them curative treatment once the tumor seems to progress. Goal To validate Active Surveillance in men withlocalized, well differentiated prostate cancer, in order to limit the amount of overtreatment Hypothesis Less than 5% of men managed by Active Surveillance will develop clinical progression (evidenced by a positive bone-scan) during their lifetimes. Endpoint The primary endpoint of this study is continuation on active surveillance. Secondary endpoints will be clinical progression, evidenced by metastasis (M1) on a bone scan, the number of men changing therapy, the behavior of PSA over time and the prostate cancer mortality.

46 Prostate cancer Research International Active Surveillance Centro coordinatore internazionale: Erasmus Medical Center, Rotterdam, Olanda Ricercatore responsabile: Prof. C. Bangma, Dip. Urology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Olanda Numerose nazioni: Australia, Belgio, Canada, Finlandia, Francia, Germania, Giappone, Italia, Olanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Nuova Zelanda, Repubblica Ceca, Spagna Pazienti inclusi in PRIAS dal 2006 : oltre 3800

47 Prostate cancer Research International Active Surveillance Criteria for inclusion: 1. Histologically proven adenocarcinoma of the prostate 2. Men should be fit for curative treatment 3. PSA-level at diagnosis 10 ng/ml 4. PSA density (PSA D) less than 0,2 5. Clinical stage T1C or T2 6. Adequate biopsy sampling 7. Gleason score 3+3=6 (OK GS 3+4 if patient older than 69 and if core positive for less than 10%) 8. One or 2 biopsy cores invaded with prostate cancer (in case of saturation biopsy OK positive cores up to 10%) 9. Participants must be willing to attend the follow-up visits Exclusion-criteria: 1. Men who can not or do not want to be irradiated or operated 2. A former therapy for prostate cancer

48 Prostate cancer Research International Active Surveillance Pazienti in PRIAS (al ) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Netherlands ,6 42,7 42,7 Finland 353 9,2 9,2 52,0 Canada 99 2,6 2,6 54,6 Italy ,6 14,6 69,2 Germany 239 6,2 6,3 75,4 Austria 11,3,3 75,7 Spain 121 3,2 3,2 78,9 Belgium 1,0,0 78,9 Norway 29,8,8 79,7 France 125 3,3 3,3 83,0 Sweden 91 2,4 2,4 85,3 Switzerland 2,1,1 85,4 Australia 125 3,3 3,3 88,7 Japan ,3 10,3 99,0 Turkey 8,2,2 99,2 Czech 12,3,3 99,5 New Zealand 20,5,5 100,0 Total ,8 100,0 Missing System 7,2 Total ,0

49 SIUrO PRIAS ITA Declinazione italiana di PRIAS sotto l egida SIUrO finalizzata a: partecipare a PRIAS in modo coordinato e in sinergia con diverse figure professionali - uropatologi per la revisione centralizzata -trial coordinator per l organizzazione, la gestione dello studio e i rapporti con il centro coordinatore internazionale - data manager per l inserimento dati, la pianificazione dei controlli, la verifica del follow up ampliare la raccolta dati prevista da PRIAS per analisi ad hoc Centro coordinatore in Italia: Programma Prostata, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano Coordinatore: Riccardo Valdagni, Programma Prostata e Radioterapia Oncologica 1, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano Co-Coordinatore: Giario Conti, Dip. Chirurgia, Ospedale Sant Anna, Como Trial Coordinator: Tiziana Magnani, Programma Prostata, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

50 SIUrO PRIAS ITA CENTRI CHE HANNO INIZIATO L ARRUOLAMENTO Bari Policlinico Pasquale Ditonno Bologna Policlinico Sant Orsola Malpighi Giuseppe Martorana Davide Diazzi Cesena Ospedale M. Bufalini Andrea Turci Giacomo Cicchetti Como Ospedale Sant Anna Giario Conti Desenzano Ospedale Civile Marco Tanello Enzo Fregio Milano Istituto Nazionale dei Tumori Riccardo Valdagni Massimo Maffezzini Cristina Marenghi Nicola Nicolai Sergio Villa Nocera I. Ospedale Umberto I Roberto Sanseverino Giorgio Napodano Roma Istituto Regina Elena Michele Gallucci Rocco Papalia Rozzano Istituto Clinico Humanitas Pierpaolo Graziotti Gianluigi Taverna Silvia Proietti

51 SIUrO PRIAS ITA - UROPATOLOGI Ancona Ospedale Le Torrette Rodolfo Montironi Bologna Policlinico Sant Orsola Malpighi Michelangelo Fiorentino Como Ospedale Sant Anna Carlo Patriarca Firenze Ospedale Careggi Maria Rosa Raspollini Milano Istituto Nazionale dei Tumori Maurizio Colecchia Orbassano Ospedale San Luigi Gonzaga Enrico Bollito Roma Istituto Regina Elena Steno Sentinelli Revisione centralizzata delle biopsie diagnostiche Conferma grading e sizing della biopsia iniziale Revisione centralizzata delle rebiopsie di follow up eseguite nei centri dove non è presente l uropatologo

52 SIUrO PRIAS ITA CRITERI Inclusione come da protocollo PRIAS 1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata 2. Pazienti idonei ai trattamenti radicali 3. PSA alla diagnosi 10 ng/ml 4. PSA density (PSA D=iPSA/volume prostatico) < 0,2 5. Stadio Clinico T1c o T2 6. Adeguato campionamento bioptico in base al volume prostatico Vol <40 cc 8 core Vol cc 10 core Vol >60 cc 12 core In caso di biopsia non adeguata al volume, è possibile ripeterla dopo 3 mesi da quella diagnostica (confirmation biopsy) 7. Gleason score 3+3=6 (in pazienti ultrasettantenni è ammesso Gleason 3+4 se ciascun campione con Gleason 3+4 è interessato per meno del 10%) 8. Massimo 2 core bioptici positivi, confermato alla revisione istologica (in caso di saturation biopsy è ammesso fino al 10% dei campioni positivi) 9. Partecipanti disposti a seguire il follow-up Esclusione come da protocollo PRIAS 1. Pazienti non idonei a trattamento radicale 2. Precedenti terapie per carcinoma della prostata

53 Nuovi protocolli: quali risposte? Nuova concezione dei parametri di ingresso Individuazione dei pazienti con patologia sfavorevole Nuovi biomarkers di istologia sfavorevole Ruolo della MRI nella diagnosi e nell integrazione con la bx

54

55 Prolaris[CCP (cell cycle progression)-score] (Myriad Genetics, Zurich) è un test molecolare di espressione genica (RNA) prognostico per il carcinoma della prostata. Il test viene eseguito su campioni paraffinati di agobiopsiao post-prostatectomia radicale. Il test consiste nella determinazione e elaborazione della espressione di 46 geni nel tessuto tumorale. Il risultato è uno score riassuntivo (da-2 a + 4) che cresce con l'aggressività del tumore. Il potere prognostico di Prolarisè significativamente maggiore delle variabili clinico-patologiche comunemente impiegate (quali PSA e Gleason).

56 Decipher (GenomeDx, Vancouver) is a transformative genomic test that offers clarity about the prognosis of prostate cancer radical protatectomy. Decipher measures and analyzes the activity of 22 genetic markersexpressed in the prostate cancer to measure the tumor s biological potential for metastasis after surgery. These 22 markers associated with aggressive disease were discovered from genome-wide search algorithms of more than a million markers and have been extensively validated in collaboration with leading academic medical institutions. The Decipher test provides physicians with additional information and helps them make timely and confident decisions for optimal treatment and management of prostate cancer.