PDTA tra programmazione aziendale e efficientamento del SSN. Paolo Cavagnaro, Vice Presidente FIASO Roma, 17 marzo 2016

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1 PDTA tra programmazione aziendale e efficientamento del SSN Paolo Cavagnaro, Vice Presidente FIASO Roma, 17 marzo 2016

2 Laboratorio FIASO «Governo del territorio» LUGLIO 2008 Organizzazione e governo dei servizi territoriali GIUGNO 2009 Integrazione professionale e continuità delle cure APRILE 2010 Strumento del budget per la condivisione degli obiettivi

3 1 FASE: Un modello per il governo del territorio delle aziende sanitarie Mappa dei Servizi Territoriali Impiego delle risorse Indicatori di attività Relazione tra principali variabili

4 1 FASE: Tassi di incremento annuo della spesa per ambito assistenziale (periodo )

5 1 FASE EVIDENZE EMERSE Irriducibile diversità delle Aziende Vasi comunicanti Ospedale-territorio Diverso peso delle strutture intermedie MMG in gruppo ADI sopra i 65 anni Spesa strutture intermedie Minor tasso di ospedalizzazione

6 2 FASE: Misurare e valutare l integrazione professionale e la continuità delle cure Legame tra organizzazione aziendale e integrazione delle cure Livello di efficacia raggiunto nell integrazione delle cure Percezione della continuità delle cure da parte dei pazienti Patologie indagate: Diabete con danno d organo Insufficienza respiratoria grave con BPCO Pazienti oncologici terminali in ADO o ADI

7 2 FASE EVIDENZE EMERSE Soddisfacente livello medio di integrazione Diversa intensità di scambio tra Specialisti, MMG e Infermieri Scarso uso di sistemi informativi comuni Macro-organizzazione non correlata al livello di integrazione dei professionisti Percezione continuità assistenziale dei pazienti correlato a: qualità relazionale - accessibilità del servizio Driver più importanti: gravità della condizione clinica - orientamento culturale verso l integrazione

8 3 FASE: Il processo di budget e il suo impatto sul comportamento dei dirigenti territoriali Sistemi di programmazione e controllo, specificamente il processo di budget Obiettivi delle UU.OO. territoriali e percezione di responsabili e quadri Impatto del processo di budget su aspetti individuali e organizzativi Unità organizzative: Cure primarie Anziani Dipartimento salute mentale Dipartimento prevenzione

9 Ritardi significativi 3 FASE EVIDENZE EMERSE Mancanza accordo su obiettivi tra responsabili e operatori Obiettivi non partecipati, senza priorità Controllo dei fattori legati alla produzione diretta Debolezza nella funzione di committenza: centri di servizio - privato sociale e accreditato ambito sociosanitario Carenza di sistemi informativi per la programmazione territoriale

10 Insomma: un territorio abbastanza impermeabile ai cambiamenti introdotti dall aziendalizzazione e nel frattempo lo scenario sta cambiando 10

11 CAMBIAMENTO ESTERNO: I NUOVI PARADIGMI Rapporto Oasi

12 Il nuovo contesto epidemiologico L inversione della piramide demografica L invecchiamento della popolazione La transizione epidemiologica e le malattie della terza fase La cronicità e non autosufficienza nuova dimensione dell assistenza La de-tradizionalizzazione della società (famiglia, identità, reti sociali) 12

13 I NUOVI PARADIGMI Managed Care (Chronic Care Model) Modelli di gestione integrata delle cure Integrated Care Pathways (PDTA) Clinical Guidelines 13

14 Un nuovo senso al GOVERNO CLINICO Politica / Consenso (voto) Amministrazione/ Legalità AZIENDA GOVERNO CLINICO Professionisti / Governo clinico Cittadini 14

15 4 Fase PDTA standard per patologie croniche LUGLIO 2014 PDTA standard per patologie croniche

16 I PDTA Piano interdisciplinare di cura ed assistenza, costruito sulla base delle migliori pratiche cliniche, per gruppi specifici di pazienti, LUGLIO 2014 che supporta interventi coordinati ed erogati secondo una sequenza documentata ed attraverso l esperienza clinica, al fine di ottenere il miglior risultato di salute possibile Migliore sequenza temporale e spaziale possibile, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali e tecnologiche a disposizione, delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente

17 Le potenzialità dei PDTA chiara definizione degli obiettivi, dei ruoli, degli ambiti di intervento e delle modalità di misura di un percorso di cura miglioramento della qualità delle cure attraverso un approccio fortemente gestito LUGLIO 2014 approccio interprofessionale e multidisciplinare strutturato su processi basati su evidenze scientifiche esplicita matrice delle relazioni e delle responsabilità ( chi deve fare che cosa e quando ) nelle diverse fasi del percorso, a supporto della presa in carico e continuità assistenziale verifica periodica e a monitoraggio di indicatori a garanzia del rispetto di standard dichiarati revisione dei contenuti in funzione della necessità di adattamento alla realtà coinvolgimento e partecipazione attiva dei rappresentanti degli utenti approccio strutturato al tema dell universalismo selettivo e proporzionale

18 I concetti chiave dei PDTA Flessibilità: disease-driven PDTA vs patient-centered PDTA LUGLIO 2014 Rendere comunicabili le garanzie ed i risultati Approccio integrato con gli altri PDTA Processi lean e semplificazione Continuità delle cure

19 Continuità delle cure Si identifica con le dimensioni cronologica o longitudinale della continuità.

20 Conoscere i processi produttivi Anche in sanità è essenziale guardare dentro i processi erogativi: una conoscenza approfondita di ciò che si fa per il paziente, di come lo si fa, rappresenta la premessa indispensabile per raggiungere effettivamente obiettivi di qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza. Il solo controllo degli input e degli output, senza una approfondita conoscenza di quella «black-box» che è rappresentata dalla complessità del processo produttivo, non garantisce di per sé la realizzazione dei risultati migliori 20

21 Il fabbisogno di interventi coordinati e omogenei può riguardare: Singolo segmento di un evento malattia Intero LUGLIO 2014 corso della malattia Multipli episodi di malattia acuta Patologia cronica Decorso di più patologie croniche (polipatologia) Decorso di un evento acuto intercorrente in paziente con patologia cronica Decorso di un evento acuto intercorrente in paziente con patologia cronica (multimorbosità)

22 I PDTA COME SETTING DI CURA TRASVERSALE

23 4 Fase PDTA standard per patologie croniche LUGLIO 2014 PDTA standard per patologie croniche

24 4 FASE CONTESTO DI RIFERIMENTO Aumento non-autosufficienza e cronicità Innovazione organizzazione aziendale: - Da modello verticale a modello orizzontale - Più presa in carico, meno assistenza ospedaliera - Chronic care model - Assistenza domiciliare - PDTA

25 4 FASE: I PDTA Equità verticale: fornire diversa risposta per diverso bisogno Centralità della persona Definizione chiara ruoli e responsabilità dei professionisti Utilizzo sistemi informativi per progettare percorsi e valutarne appropriatezza ed efficienza Programmazione e integrazione con rete di offerta sociosanitaria: aziende sanitarie pubbliche aziende private terzo settore e volontariato

26 4 FASE IPOTESI DI LAVORO PDTA come processo capace di guidare la filiera di offerta nel governo dei servizi per patologia Focalizzare complessità del bisogno: ruolo della componente territoriale e distinzione tra casi con e senza comorbidità

27 4 FASE OBIETTIVI Analisi costi del PDTA medio per ciascuna patologia e consumi associati ai pazienti Rilevare modalità gestione standardizzata Verificare correlazione tra costi e ambito di cura e relazione con rete di offerta Confrontare i percorsi reali con le evidenze scientifiche

28 4 FASE PATOLOGIE Ictus Scompenso cardiaco Tumore polmone Artrite reumatoide BPCO

29 4 FASE AZIENDE PARTECIPANTI AUSL Bologna ASL CN2 Alba-Bra AUSL Ferrara ASF Firenze AUSL Parma AUSL Ravenna ASS 1 Triestina ASL della Provincia di Sondrio e AO Valtellina Valchiavenna ASL 4 Chiavarese ULSS 3 Bassano ULSS 4 Thiene

30 4 FASE: METODOLOGIA Sono stati estratti tutti i consumi relativi ai casi (pazienti) oggetto di studio, per ciascuna delle patologie Interrogazione ha riguardato 11 flussi aziendali disponibili tra i database amministrativi: SDO, Pronto Soccorso, Esenzioni, Farmaceutica territoriale, File F, Specialistica Ambulatoriale, ADI, Riabilitazione, Strutture Residenziali e Semiresidenziali Convenzionate, Assistenza Protesica, Schede di decesso Per le estrazioni è stato usato il Codice Fiscale dei pazienti, criptato e identico in tutte le estrazioni L arco temporale di osservazione è di un anno dall evento di inclusione per ogni paziente ( )

31 4 FASE: Voci di costo più rilevanti per PDTA PDTA I II III Ictus (comorbidità) Ricoveri (66%) Semiresidenziale/ residenziale (14%) Farmaceutica (7%) Scompenso cardiaco (comorbidità) Ricoveri (72%) Farmaceutica (9%) Semiresidenziale/ residenziale (7%) Tumore Polmone (comorbidità) Ricoveri (66%) Specialistica (13%) Farmaceutica (12%) Artrite reumatoide (senza comorbodità) Farmaceutica (50%) Ricoveri (28%) Specialistica (15%) Artrite reumatoide (comorbodità) Farmaceutica (46%) Ricoveri (32%) Specialistica (13%) BPCO (senza comorbidità) BPCO (comorbidità) Ricoveri (46%) Ricoveri (53%) Farmaceutica (31%) Farmaceutica (23%) Specialistica (10%) Specialistica (10%)

32 4 FASE: EVIDENZE EMERSE Modello organizzativo influenza presa in carico Governo filiera servizi influenza modello organizzativo aziendale Revisione della offerta nelle aziende: per intensità di cura - meno professionisti - meno specialisti Scelte istituzionali di governo determinano comportamento professionisti Legame tra consumi sanitari e bisogno socio-assistenziale: fragilità disabilità altre necessità

33 4 FASE: ANALISI DEI COSTI Multicronicità e patologie a bassa sopravvivenza implicano costi maggiori Possibilità di benchmarking tra aziende per valutazione appropriatezza Ci sono ancora lacune dei sistemi informativi e ritardi implementazione FSE

34 4 FASE: SFIDE APERTE Riorganizzare i percorsi sulla base delle evidenze Spostare la cabina di regia verso i distretti Convergenza tra riflessione: - clinica - organizzativa - economica

35 OSSERVATORIO ICT PER PDTA Indagine, in collaborazione con la School of Management del Politecnico di Milano, sul ruolo delle tecnologie informatiche per lo sviluppo, l utilizzo e il monitoraggio dei PDTA presenti presso le Aziende sanitarie e ospedaliere italiane

36 OSSERVATORIO ICT PER PDTA

39 OSSERVATORIO ICT PER PDTA CONCLUSIONI Il PDTA è un modello in espansione che sta riscuotendo grande attenzione, ma per la sua natura interfunzionale, multidisciplinare, intra ed extra ospedaliera, necessita di una integrazione che i confini istituzionali hanno a volte trasformato in barriere allo sviluppo Ruolo dell ICT ritenuto fondamentale ma situazione molto disomogenea e frammentata: scarsa maturità nell utilizzo degli strumenti informatici; uso dell ICT non ancora pervasivo rispetto alle diverse funzionalità; mancanza di soluzioni organizzative e tecnologiche ritenute di eccellenza e di riferimento per i PDTA Problema di Governance: aziende in attesa di una politica comune, come la definizione di linee guida di indirizzo e la creazione di tavoli di lavoro; aziende in attesa di stimoli all informatizzazione provenienti dai vendor ICT; aziende che informatizzano «a silos» creando percorsi di fatto non integrati sotto il profilo tecnologico

40 OSSERVATORIO ICT PER PDTA CONCLUSIONI È necessario che si crei una rete di stakeholder (soprattutto sul territorio) maggiormente coinvolti e informati sul ruolo e sui risultati dei PDTA, in ottica di innovazione e sostenibilità del sistema sanitario È auspicabile un governo integrato delle iniziative di informatizzazione dei PDTA attraverso: linee di indirizzo, che devono partire da una standardizzazione del dato affinché si possa disporre di un set minimo di informazioni che abbiano lo stesso significato nei diversi contesti operativi; un sempre maggior coinvolgimento, in termini di indirizzo e standard da seguire, delle aziende insieme al livello regionale e alle Agenzie Nazionali L utilizzo efficace dell ICT per la valorizzazione dei PDTA richiede: commitment da parte del management; formazione per gli operatori sanitari; coinvolgimento della componente tecnica

41 Le reti cliniche integrate Nel tempo sono poi emersi altri aspetti legati a doppio filo alla creazione delle Reti cliniche e la cui compresenza le rende di estremo interesse agli occhi del settore sanitario Mi riferisco a temi quali la multidisciplinarietà, la medicina evidence based, l equità di accesso alle cure, la continuità della presa in carico e la centralità del paziente

42 Nuove reti cliniche integrate PDTA per le patologie croniche (scompenso, BPCO, diabete, oncologia.) Organizzazione dei PDTA nel contesto dove vive il pz. tenendo conto della sua autonomia/non autonomia funzionale (cure domiciliari, ambulatoriali, residenziali )

43 IL LAVORO CONTINUA

44 PROGETTO SYN.THESIS Ricerca multistakeholder per individuare soluzioni per la personalizzazione delle cure e la conciliazione di sostenibilità ed efficiacia dei percorsi oncologici

45 OSSERVATORIO CURE PRIMARIE Progetto di ricerca, in collaborazione con il CERGAS Bocconi, che ha l obiettivo di analizzare l offerta di assistenza territoriale e cure primarie nelle Aziende sanitarie italiane, attivando processi di benchmarking e conseguente diffusione delle esperienze più innovative.

46 GRAZIE PER L ATTENZIONE!