SCREENING DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

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1 SCREENING DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI Convegno medico UniSalute Appropriatezza ed Efficacia degli Screening Bologna, 12 Ottobre 2012 Giuseppe Di Pasquale Direttore Dipartimento Medico ASL Bologna Direttore UO Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

2 Annals of Internal Medicine Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care 1. Non usare test diagnostici che non portano a modificazioni del comportamento clinico 2. Tanto minore è la probabilità di malattia pre-test, tanto maggiore sarà il rischio di falsi positivi (TT in giovani sani asintomatici) 3. Calcolare nel costo di un test diagnostico di screening anche i test di secondo livello conseguenza dei falsi positivi (coronarografia dopo TT falsamente positivo) Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2012; 156:147-9

3 Caso Clinico Donna 49 anni Familiarità negativa Preclimaterio; fumo 20 sigarette / giorno Ipertensione arteriosa in terapia con ACEinibitori; lieve ipercolesterolemia Consigliato test da sforzo per screening

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7 PRETEST LIKELIHOOD OF CAD IN SYMPTOMATIC PATIENTS ACCORDING TO AGE AND SEX Nonanginal Chest Pain Atypical Angina Typical Angina Age Men Women Men Women Men Women Data from 1) Diamond GA, Forrester JS, N Engl J Med 1979; 300: ) Chatman BR et al. (CASS), Circulation 1981; 64:

8 Probabilità post-test DIAGNOSI DI MALATTIA CORONARICA 1,0 B 0,8 0,6 Test positivo C 0,4 0,2 Test negativo A 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Probabilità pre-test

9 Five Year Outcome in High Risk Participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Study 25% population Event rate: 1,4% 75% population Event rate: 3,3% Event rate (p=0,71) : 3,6% vs. 3.1% Il rate di eventi/anno è risultato basso e non modificato dall uso routinario di indagini di screening per la ricerca di ischemia inducibile. Bansal S. et al. Diabetes Care 2011;34(1):204-9

10 Test di Screening Screening universale PRO: Azione precoce su stile vita e fattori predisponenti Inizio precoce terapia CONTRO: screening molto ampio test ripetuti rischio di falsi positivi costi sanitari elevati Screening mirato PRO: Favorevole rapporto costo/beneficio Elevata probabilità di individuare soggetti a rischio Basso rischio di falsi positivi CONTRO: Interventi correttivi tardivi

11 Contrastare precocemente l ipercolesterolemia si può tradurre in rallentamento dell aterosclerosi Gilman MW, Daniels SR. JAMA 2012; 307:259-60

12 Rilievo di ipercolesterolemia porterebbe ad inizio di terapia farmacologica ingiustificata sulla base delle evidenze scientifiche Psaty BM, Rivara FP. JAMA 2012; 307:257-8

13 EVITARE: 1. stress test nella valutazione iniziale di soggetti asintomatici 2. stress test di imaging nel follow-up routinario di pz asintomatici 3. stress test di imaging nella valutazione preoperatoria di pz indirizzati a chirurgia non cardiaca a basso rischio 4. ecocardiogramma nel follow-up routinario di valvulopatie lievi in adulti asintomatici 5. PCI con stent di lesione non colpevole e non complicata in corso di PCI 1a in pz con STEMI emodinamicamente stabili

14 Consumer Report s Advice How should you protect your heart? Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito) Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo di grassi, attività fisica regolare) Misurare la pressione ogni anno dal medico Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio) Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)

15 Consumer Report s Advice How should you protect your heart? Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito) Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo di grassi, attività fisica regolare) Misurare la pressione ogni anno dal medico Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio) Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)

16 Piano Sanitario Nazionale Piano Nazionale di prevenzione attiva (Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005) Ambiti Programma di prevenzione CV Screening dei tumori Incidenti domestici Vaccinazioni Diffusione della carta del rischio cardiovascolare Prevenzione dell obesità nelle donne in età fertile e nel bambino Prevenzione attiva delle complicanze del diabete Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari

17 Piano Sanitario Nazionale Piano Nazionale di prevenzione attiva (Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005) Ambiti Programma di prevenzione CV Screening dei tumori Incidenti domestici Vaccinazioni Diffusione della carta del rischio cardiovascolare Prevenzione dell obesità nelle donne in età fertile e nel bambino Prevenzione attiva delle complicanze del diabete Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari

18 The Italian Cardiovascular Risk Chart

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24 Eur Heart J;2012:33;

25 Screening della Cardiopatia Ischemica L INCIDENZA DELLE PATOLOGIE CV NON SI RIDUCE ATTUANDO STRATEGIE DI SCREENING MA CON PROGRAMMI DI PREVENZIONE : 1. Indirizzati alla popolazione generale 2. Rivolti a categorie ad alto rischio Eur Heart J 2012;33:

26 Valutazione del rischio CV Eur Heart J 2012;33:

27 La Valutazione del Rischio Cardiovascolare nella Pratica Clinica Fattori di rischio tradizionali vs Fattori di rischio nuovi

28 Categories of Risk Factors for CHD TRADITIONAL RF Cigarette smoking Elevated blood pressure Elevated serum cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes mellitus CONDITIONAL RF Homocysteine Fibrinogen Lipoprotein(a) Small LDL particle size C-reactive protein PREDISPOSING RF Overweight / obesity Physical inactivity Male sex Family history of early-onset CHD Socioeconomic factors Behavioral factors Insulin resistance EMERGING RF C-reactive protein Coronary artery calcium score on EBCT Lipoprotein(a) level Homocysteine level Leukocyte count Fasting blood glucose Periodontal disease Ankle-branchial index Carotid intima-media thickness Kullo IJ, Ballantyne CM, Mayo Clin Proc 2005 US Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 2009 ACCF / AHA 2010 CV Risk Guideline, JACC 2010

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31 Data from 52 prospective studies that included participants No prior history of cardiovascular disease, intermediate risk Aim: to investigate the value of adding CRP or fibrinogen levels to conventional risk factor in the prediction of CV risk using C-index (measure of risk discrimination) Prognostic model including age, sex, smoking status, BP, diabetes, TC: The addition of information on HDL increased C-index Further addiction of CRP increased C-index (p<0.001) Further addiction of fibrinogen increased C-index (p<0.001) N Engl J Med 2012; 367(14): October 4, 2012

32 C-index: quantifica il grado con cui un modello riesce a predire gli eventi clinici

33 Conclusioni degli Autori : In a study of people without known cardiovascular disease, we estimated that (under current treatment guidelines) assessment of RCP or fibrinogen level in people at intermediate risk for CV events could help prevent one additional event over a period of 10 years for every 400 to 500 people screened. Kaptoge S., N Engl J Med 2012; 367(14): October 4, 2012

34 SCREENING Biomarkers Eur Heart J 2012;33:

35 The INTERHEART Paradigm

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37 Studio INTERHEART Studio osservazionale multicentrico caso-controllo: pz con infarto miocardico e soggetti sani 9 fattori di rischio potenzialmente modificabili: 1. Fumo attivo 2. Dislipidemia 3. Ipertensione arteriosa 4. Diabete mellito 5. Obesità addominale 6. Stress 7. Mancata assunzione giornaliera frutta verdura 8. Mancata assunzione giornaliera modiche quantità alcool 9. Vita sedentaria Spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

38 Population Attributable Risks (PARs) Associated With Nine Risk Factors in INTERHEART % OTHER RISK FACTORS LIFESTYLE FACTORS Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

39 Categorie ad aumentato rischio CV Insufficienza renale cronica Apnee ostruttive notturne (OSAS) Disfunzione erettile (ED) Eur Heart J 2012;33:

40 Insufficienza renale cronica

41 Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization Age-Standardized Rate of Cardiovascular Events (per 100 person-yr) adults follow-up 2.84 years ,6 21,8 11,29 2,11 3,65 < <15 Estimated GFR (ml/min/1.73 m2) No. of Events 73,108 34,690 18, Go AS et al. NEJM 2004;351:

42 Coronary atherosclerosis detected by coronary CT angiography in asymptomatic subjects with early chronic kidney disease 4297 soggetti con VFG > 45 ml/min/1.75m 2 sottoposti a coronaro-tc 3646 soggetti con normale funzione renale 651 soggetti con lieve insufficienza renale (VFG < 60 e > 45 ml/min/1.75m 2 ) % P < ,6 50 Prevalenza 40 CAD (%) 30 21,2% 20 38,2 % 10 0 NRL IRC lieve IRC + proteinuria Cho I et al. Atherosclerosis 2010; 208;406-11

43 Coronary atherosclerosis detected by coronary CT angiography in asymptomatic subjects with early chronic kidney disease 4297 soggetti con VFG > 45 ml/min/1.75m 2 sottoposti a coronaro-tc 3646 soggetti con normale funzione renale 651 soggetti con lieve insufficienza renale (VFG < 60 e > 45 ml/min/1.75m 2 ) 20 P < ,7 % 15 Prevalenza lesioni coronariche 10 ostruttive (%) 5 2,9 % 8 % 0 NRL IRC lieve IRC + proteinuria Cho I et al. Atherosclerosis 2010; 208;406-11

44 Sindrome delle apnee ostruttive (OSAS)

45 Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: JAMA. 2003;290: Semin Thromb Hemost Apr;37(3):

46 Cumulative event-free survival in patients with and without significant sleep-disorder breathing Primary end-point: death of any cause, cerebrovascular events, myocardial infarction ODI = oxygen desaturation index Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164:

47 Disfunzione erettile

48 Prevalenza di DE in ITALIA 50 48,3 % ,7 26, ,8 2,1 1, età Parazzini et al. Eur Urol 2000;37: 43

49 Pre-specified substudy Double blind randomization to treatments Conclusion: ED is a potent predictor of all cause death and the composite of cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, and heart failure in men with CV disease. Bohm M et al, Circ 2010; 121:

50 CV Events in High Risk Patients With or Without Baseline ED Bohm M et al, Circ 2010; 121:

51 Prevalenza di Calcificazioni coronariche in pazienti con e senza disfunzione erettile in funzione dell età DE Controlli Chiurlia E et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:

52 SCREENING

53 Screening FA

54 Epidemiologia della Fibrillazione Atriale 20%..%??

55 Screening della Fibrillazione Atriale ECHOES study: 2% di prevalenza di FA in campione di 3960 pz con età > 45aa (primary care), questa prevalenza è maggiore in sottogruppi con fattori di rischio clinici (anamnesi di SC, ipertensione, DM, CVD) Davies RC, Europace 2012; [Epub ahead of print]

56 Screening della Fibrillazione Atriale SAFE study: in term of a screening program for AF the only strategy that improved on routine practice was opportunistic screening (pulse taking) of subjects attending healthcare professionals for other reasons Fitzmaurice DA et al, BMJ. 2007; 335(7616): 383

57 Europace Jul 11 [Epub ahead of print]

58 Screening negli sportivi

59 L importanza dell ECG nella visita medico-sportiva per ridurre il rischio di morte improvvisa IMPATTO DELLO SCREENING SULLA MORTALITA NEGLI ATLETI Incidenza di morte cardiaca improvvisa nei giovani atleti sottoposti a screening pre-agonistico e nei non atleti non soggetti a screening (età anni). Dopo l introduzione della visita medico sportiva nel 1982 la mortalità negli atleti è diminuita dell 89% (p per il trend <0.001). Corrado D. et al, G Ital Cardiol 2011; 12(11):

60 Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) % Diabetes (increase) % ,927 fewer deaths 2000 L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009 Risk Factors better 58 % Smoking % Cholesterol % Population BP fall % Physical activity (incr.) % Treatments -40 % AMI treatments % Secondary prevention % Heart failure % Community Angina % CABG & PTCA % Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 % Hypertension therapies % Statins 1 prevention %

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64 Prevenzione Cardiovascolare Opportunità visita scolastica visita di leva visita medicina del lavoro visita medicina dello sport screening volontari consulenza cardiologica pre-operatoria

65 Prevenzione Cardiovascolare Opportunità visita scolastica visita di leva visita medicina del lavoro visita medicina dello sport screening volontari consulenza cardiologica pre-operatoria

66 Consulenza cardiologica preoperatoria come occasione di prevenzione cardiovascolare Possibili Target soggetti ad alto rischio CV soggetti con CAD silente soggetti a rischio di scompenso soggetti con disfunzione renale soggetti con FA o a rischio di FA

67 Consulenza cardiologica preoperatoria come occasione di prevenzione cardiovascolare Possibili Target soggetti ad alto rischio CV soggetti con CAD silente soggetti a rischio di scompenso soggetti con disfunzione renale soggetti con FA o a rischio di FA

68 Italian cardiovascular mortality charts of the CUORE Project: are they comparable with the SCORE charts? Chiara Donfrancesco, Luigi Palmieri, Marie-Therese Cooney, Diego Vanuzzo, Salvatore Panico, Giancarlo Cesana, Marco Ferrario, Lorenza Pilotto, Ian M Graham and Simona Giampaoli Eur J Cardiov Prevention & Rehabil 2010 (in press)

69 Superiorità della modificazione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità (Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:

70 Indicazioni delle linee guida ESC 2012 Eur Heart J 2012;33:

71 Valutazione del rischio CV RISCHIO ELEVATO Malattia aterosclerotica documentata con test invasivi o non (coronarografia, scintigrafia perfusionale, test provocativi, Doppler carotideo), pregresso IMA; pregressa rivascolarizzazione coronarica, pregresso stroke ischemico; AOCP Diabete mellito tipo 1 o 2 + uno o più fattori di rischio e /o segni di danno d organo (es. microalbuminuria) IRC severa (VFG < 30 ml/min/1,73m2) Rischio calcolato SCORE > 10% RISCHIO MEDIO-ALTO Fattori di rischio difficilmente controllabili (es. ipercolesterolemia familiare) Diabete mellito tipo 1 o 2 senza fattori di rischio aggiuntivi o danno d organo IRC moderata (VFG ml/min/1,73 m2) Rischio calcolato SCORE tra 5% e 10% di eventi CV a 10 anni Eur Heart J 2012;33:

72 RISCHIO MODERATO Valutazione del rischio CV Soggetti con SCORE calcolato > 1% e <5% a 10 anni. Tale rischio può essere meglio definito valutando anche fattori di rischio aggiuntivi (IRC, fattori socio-economici, patologie psichiatriche quali i disturbi ansiosi e la personalità tipo D) CATEGORIE A RISCHIO CV AUMENTATO Insufficienza renale cronica Apnee ostruttive notturne (OSAS) HIV + Disfunzione erettile Patologie autoimmuni (psoriasi, artrite reumatoide, LES) Eur Heart J 2012;33:

73 SCREENING Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults. Circulation 2010;122:

74 SCREENING Circulation 2010;122:

75 SCREENING Circulation 2010;122:

76 SCREENING Coronaro-TC, Valutazione Calcium Score: elevato potere predittivo negativo Circulation 2010;122:

77 SCREENING Circulation 2010;122:

78 Superiorità della riduzione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità (Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:

79 Risk Assessment Eur Heart J 2012;33:

80 Categorie di rischio (elenco puntato)

81 Rischio intermedio

82 SCREENING Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults. Circulation 2010;122:

83 SCREENING Circulation 2010;122:

84 SCREENING Circulation 2010;122:

85 SCREENING Angio TC: Valutazione Calcium Score Circulation 2010;122:

86 SCREENING Circulation 2010;122:

87 SCREENING

88 Risk Assessment Eur Heart J 2012;33: