LA PREVENZIONE IN CARDIOLOGIA

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1 LA PREVENZIONE IN CARDIOLOGIA Convegno L esercizio fisico: un nuovo farmaco Bologna, 22 Febbraio 2014 Giuseppe Di Pasquale Direttore Dipartimento Medico ASL Bologna Direttore Unità Operativa Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

2 Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy ,927 fewer deaths 2000 Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) % Diabetes (increase) % Risk Factors better 58 % Smoking % Cholesterol % Population BP fall % Physical activity (incr.) % Treatments -40 % Treatments AMI -4.9% Secondary prevention % Heart failure % Community Angina % CABG & PTCA % Unst.Angina: Aspirin etc -1.0% Hypertension therapies % Statins 1 prevention % Palmieri L, et al Am J Public Health 2009

3 Prevenzione Cardiovascolare L INCIDENZA DELLE PATOLOGIE CV NON SI RIDUCE ATTUANDO STRATEGIE DI SCREENING MA CON PROGRAMMI DI PREVENZIONE : 1. indirizzati alla popolazione generale 2. rivolti a categorie ad alto rischio Eur Heart J 2012;33:

4 The INTERHEART Paradigm

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6 Studio INTERHEART Studio osservazionale multicentrico caso-controllo: pz con infarto miocardico e soggetti sani 9 fattori di rischio potenzialmente modificabili: 1. Fumo attivo 2. Dislipidemia 3. Ipertensione arteriosa 4. Diabete mellito 5. Obesità addominale 6. Stress 7. Mancata assunzione giornaliera frutta verdura 8. Mancata assunzione giornaliera modiche quantità alcool 9. Vita sedentaria Spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

7 Population Attributable Risks (PARs) Associated With Nine Risk Factors in INTERHEART Smoking Fruit and Vegetables Low Exercise Alcohol Hypertension Diabetes Abdominal obesity All Psycosocial Lipids All Factors % 90.4 OTHER RISK FACTORS LIFESTYLE FACTORS Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

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9 Studio INTERSTROKE Studio osservazionale multicentrico caso-controllo: pz con ictus (ischemico/emorragico) e soggetti sani 10 fattori di rischio potenzialmente modificabili: 1. Fumo attivo 2. Ipertensione arteriosa 3. Obesità addominale 4. Dieta povera di frutta-verdura 5. Sedentarietà 6. Diabete mellito 7. Eccesso di alcool 8. Fattori psicosociali 9. Cause cardiache (fibrillazione atriale) 10. Ipercolesterolemia Spiegano il 90% degli stroke O Donnel MJ et al, Lancet 2010;376:112-23

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11 Obiettivi OMS per la Prevenzione Cardiovascolare e le Stime Italiane

12 Obiettivi OMS per la Prevenzione Cardiovascolare e le Stime Italiane

13 Obiettivi OMS per la Prevenzione e Cardiovascolare e le Stime Italiane

14 Eur Heart J;2012:33;

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20 Obiettivi OMS per la Prevenzione Cardiovascolare e le Stime Italiane

21 Sospensione del fumo e mortalità nel post- infarto Study Mulcahy et al. Sparrow et al. Salonen Rodda Aberg et al. Perkins and Dick Johannson et al. Burr et al. Hedback et al. Tofler et al. Herlitz et al. Greenwood et al. Overall Year Patients, No Favors Smoking Cessation -46% Favors Continued Smoking Odds Ratio (95% CI) Wilson K et al, Arch Intern Med 2000;160:

22 ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA NORD-EST NORD-OVEST Fumatori Sig/die 41% Fumatori Sig/die % 13% 29% 22% % Ex-fumatori 22% 19% Fumatori Ex-fumatori Fumatori Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare CENTRO SUD e ISOLE Fumatori Sig/die % 17% Ex fumatori Fumatori 31% DONNE Fumatori 25% Sig/die 37% UOMINI anni % Ex.fumatori 34% 20% Fumatori

23 Legge Sirchia, 10 Gennaio 2005 Divieto di fumo in tutti i luoghi chiusi (locali pubblici e posti di lavoro)

24 Impatto delle Leggi antifumo Nazionali sull'incidenza dei ricoveri ospedalieri per Sindrome Coronarica Acuta 12% reduction in the first year Clin Cardiol. 2012;35(4): % reduction in adult population Circulation. 2008; 117:

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27 BMJ 2009; 339: b

28 Salt Intake and Stroke

29 Salt Intake and Cardiovascular Disease

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31 Misure antropometriche e obesità NORD-OVEST Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm NORD-EST 52% 35% Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm 45% 29% % 18% % 16% Sovrappeso Obesi Sovrappeso Obesi Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare CENTRO Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm % 37% 16% 19% UOMINI DONNE Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm SUD e ISOLE 52% 36% 31% 19% Sovrappeso Obesi anni Sovrappeso Obesi

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33 Abdominal obesity (male > 102 cm; female > 88 cm) and risk of AMI in the InterHeart Study Risk factor % Controls % Cases Adjusted OR a Lipids (ApoB/ApoA-1) Current smoking Diabetes Hypertension Abdominal obesity b Psychosocial Veg.. & fruits daily Exercise Alcohol Intake a Adjusted for age, gender, smoking; b waist/hip ratio Yusuf S et al. Lancet 2004;364:937-52

34 Waist circumference is a simple measurement that should be integrated into standard clinical practice

35 Coro-TC multislice Metro

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38 INATTIVITÀ FISICA NORD-EST NORD-OVEST 34% 20% 28% 34% 35% 22% 38% 29% Lavoro Tempo libero Lavoro Tempo libero Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare CENTRO 46% 48% 26% 36% Lavoro Tempo libero DONNE UOMINI anni SUD E ISOLE 58% 40% 33% 16% Lavoro Tempo libero

39 Nurses Health Study (1986) donne, anni, infermiere di 11 stati USA senza diagnosi di malattie cardiovascolari e di tumore alla linea-base Follow up 8 anni Obiettivo valutare l associazione tra attività fisica e incidenza di eventi coronarici fatali e non fatali

40 N Engl J Med 1999;341:

41 Rischio relativo di eventi coronarici in relazione alla quantità di attività fisica e familiarità per IMA Rischio Relativo 1,00 0,87 0,75 0,66 0,58 0,48 0,44 0,41 0,38 0,34 1 (Basso) Quintili per attività fisica totale No Si Familiarità per IMA Manson JE et al. NEJM 1999;341:650

42 Rischio relativo di eventi coronarici in relazione alla quantità di attività fisica e BMI Rischio Relativo 1,00 0,88 0,82 0,65 0,69 0,79 0,71 0,65 0,64 0,54 1 (Basso) Quintili per attività fisica totale <29 >29 BMI Manson JE et al. NEJM 1999;341:650

43 Watching TV is likely a strong indicator of overall sedentary behaviour. Each 1-h increment in TV time is independently associated with a 4% and 7% increased risk of allcause and CV mortality.

44 30 minuti di attività fisica moderata possono essere raggiunti utilizzando tutte le occasioni che si hanno durante la giornata: andare al posto di lavoro a piedi o in bicicletta evitare di prendere la macchina anche per piccoli spostamenti organizzare una passeggiata con gli amici o una corsa nel parco fare le scale invece di prendere l ascensore scendere dall autobus una o due fermate prima dedicarsi maggiormente al giardinaggio o ai lavori di casa andare a ballare o giocare con i bambini Pate RR et al. JAMA 1995

45 30 minuti di attività fisica moderata possono essere raggiunti utilizzando tutte le occasioni che si hanno durante la giornata: andare al posto di lavoro a piedi o in bicicletta evitare di prendere la macchina anche per piccoli spostamenti organizzare una passeggiata con gli amici o una corsa nel parco fare le scale invece di prendere l ascensore scendere dall autobus una o due fermate prima dedicarsi maggiormente al giardinaggio o ai lavori di casa andare a ballare o giocare con i bambini Pate RR et al. JAMA 1995

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50 ( 115 mg/dl) ( 190 mg/dl)

51 Consumer Report s Advice How should you protect your heart? Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito) Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo di grassi, attività fisica regolare) Misurare la pressione ogni anno dal medico Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio) Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)

52 Screening Cardiovascolare? Biomarkers Eur Heart J 2012;33:

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62 Prevenzione Cardiovascolare Cosa dicono le linee guida Cosa avviene nel mondo reale

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65 Lancet 2009; 373:

66 EUROASPIRE III

67 EUROASPIRE III

68 EUROASPIRE III

69 EUROASPIRE IV ESEESC Congress, Amsterdam, 3 September 20133

70 EUROASPIRE IV ESC ESC Congress 2013, Amsterdam

71 EUROASPIRE IV patients < 80 years with established CHD (25% women, mean age 64 years, one-third <60 years old) Obesity (BMI>30kg/m2) prevalence = 38% (36% of men, 44% of women) Diabetes prevalence = 40% Smoking prevalence = 16% (18% of men, 11% of women, 34% of <50 years old) Elevated blood pressure prevalence = 39% LDL cholesterol >70 mg/dl (no target) = 75% ESC Congress 2013, Amsterdam

72 Campagna Antifumo

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74 CVD events and incidence by 10-year risk deciles; MEN ages years CVD events and incidence by 10-year risk classes; MEN ages years Number of events Incidence in 10 years, % 0 0 3,433 1, Population by 10-year risk classes Population by 10-year risk deciles Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

75 Eventi CVD (barre) in relazione ai tassi di evento (curva tratteggiata) per decile di rischio CVD; DONNE anni Eventi CVD Tassi di evento % I DEC (9331) II DEC (1854) III DEC (679) IV DEC (337) V DEC (164) VI DEC (71) VII DEC (55) VIII DEC (35) IX DEC (26) X DEC (22) 0 Decili di rischio (popolazione)

76 ( 115 mg/dl) ( 190 mg/dl)

77 To explain the decline in CHD mortality Italian IMPACT Model Main Components and Sources Population ISTAT ISTAT ICD-9 deaths ISTAT ISTAT Blood Pressure RIFLE OEC Smoking RIFLE OEC Total RIFLE OEC Cholesterol Body Mass RIFLE OEC Index Diabetes MATISS OEC Physical Inactivity MATISS OEC L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009 AMI-IHD PCI, CABG Therapies 1 Prevention Therapies 2 Prevention 2000 National register of coronary events - HDR National register of coronary events - HDR OEC EUROSPIRE II ISTAT: National Institute of Statistics RIFLE: The Italian RIFLE Pooling Project, risk factors and life expectancy MATISS: Malattie Aterosclerotiche Istituto Superiore di Sanità OEC: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare HDR: Hospital Discharge Records from Ministry of Health EUROSPIRE II: The EUROSPIRE, Euro Heart Survey Programme

78 e in Italia (Indagine Multiscopo Istat 1999) Persone di 18 anni e più per indice di massa corporea. 1999, composizioni percentuali Obesi: 4 milioni, incremento +25% dal 1994 Sovrappeso: 15 milioni

79 CVD events and incidence rates by 10-year CVD risk deciles; MEN ages 35- Distribution of population and CVD events by 10-year CVD risk deciles; MEN 69 years ages years Number of CVD events % of events 93% of persons % of events 7% of persons Incidence rates in 10 years, % 0 0 3,433 1, Population by 10-years CVD risk deciles Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

80 Distribution of population and CVD events by 10-year CVD risk deciles; WOMEN ages years CVD events and incidence rates by 10-year CVD risk deciles; WOMEN ages years Number of CVD events % of events 99% of persons % of events 1% of persons Incidence rates in 10 years, % 0 0 9,331 1, Population by 10-years CVD risk deciles Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

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82 STRATEGIE DI POPOLAZIONE Popolazione % Kenian Nomads London civil servants 80 Systolic BP 200 mmhg Cardiologia di Comunità from Geoffrey Rose s strategy of prevention

83 Superiorità della modificazione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità (Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:

84 Prevenzione Cardiovascolare Cosa dicono le linee guida Cosa avviene nel mondo reale

85 Il Il profilo di di rischio cardiovascolare favorevole Definizione Definizione --assenza assenza di di fumo fumo --assenza assenza di di diabete diabete mellito mellito --valori valori di di pressione pressione arteriosa arteriosa 120/80 120/80 mmhg mmhgsenza terapia terapia --valori valori di di colesterolemia colesterolemia totale totale < mg/dl mg/dl senza senza terapia terapia --IMC IMC < kg/mq kg/mq Prevalenza in Italia (uomini e donne di età anni) 3 % L. Palmieri et al. Favorable cardiovascular risk profile and 10-year CHD incidence in women and men:results from the Progetto CUORE. L. Palmieri et al. Favorable cardiovascular risk profile and 10-year CHD incidence in women and men:results from the Progetto CUORE. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13 (4): Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13 (4):

86 Categories of Risk Factors for CHD TRADITIONAL RF Cigarette smoking Elevated blood pressure Elevated serum cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes mellitus Kullo IJ, Ballantyne CM. Mayo Clin Proc 2005;80(2):219-30

87 Categories of Risk Factors for CHD TRADITIONAL RF Cigarette smoking Elevated blood pressure Elevated serum cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes mellitus PREDISPOSING RF Overweight / obesity Physical inactivity Male sex Family history of early-onset CHD Socioeconomic factors Behavioral factors Insulin resistance Kullo IJ, Ballantyne CM. Mayo Clin Proc 2005;80(2):219-30

88 Categories of Risk Factors for CHD TRADITIONAL RF Cigarette smoking Elevated blood pressure Elevated serum cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes mellitus CONDITIONAL RF Homocysteine Fibrinogen Lipoprotein(a) Small LDL particle size C-reactive protein PREDISPOSING RF Overweight / obesity Physical inactivity Male sex Family history of early-onset CHD Socioeconomic factors Behavioral factors Insulin resistance EMERGING RF C-reactive protein Coronary artery calcium score on EBCT Lipoprotein(a) level Homocysteine level Leukocyte count Fasting blood glucose Periodontal disease Ankle-branchial index Carotid intima-media thickness Kullo IJ, Ballantyne CM, Mayo Clin Proc 2005 US Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 2009 ACCF / AHA 2010 CV Risk Guideline, JACC 2010

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91 Impatto delle Leggi antifumo Nazionali sull'incidenza dei ricoveri ospedalieri per attacco cardiaco Evidenze Impact of the Irish smoking ban on the rate of admission to hospital with ACS Cronin E, ESC 2007 Congress - 11% reduction Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events Cesaroni G et al, Circulation % reduction

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96 P<0.05 P<0.05 Population-based cross-sectional study (n = 336) of Danish adolescents. In multivariate analysis (adjusted for pubertal development and smoking status), physical activity was inversely associated with measures of carotid stiffness in boys, but not in girls. No association between any of physical activity and IMT.

97 Physical activity is a potent inductor of Endothelial Progenitor Cells (EPCs) mobilization from the bone marrow niche and promotes homing of these cells to sites of ischemia. In stable CAD moderate exercise training led to reduced EPCs apoptosis and increased circulating EPCs levels.

98 Rischio relativo di evento coronarico in relazione alla quantità di attività fisica suddivisa in quintili Manson JE et al. NEJM 1999;341:650

99 Rischio relativo di evento coronarico in relazione all indice di massa corporea Manson et al. NEJM 1999;341:650

100 Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy ,927 fewer deaths Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) % Diabetes (increase) % Risk Factors better 58 % Smoking % Cholesterol % Population BP fall % Physical activity (incr.) % Treatments -40 % AMI treatments % Secondary prevention % Heart failure % Community Angina % CABG & PTCA % Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 % Hypertension therapies % Statins 1 prevention % 1980 L. Palmieri, et al Am J Public Health

101 Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy ,927 fewer deaths 2000 Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) % Diabetes (increase) % Risk Factors better 58 % Smoking % Cholesterol % Population BP fall % Physical activity (incr.) % Treatments -40 % AMI treatments % Secondary prevention % Heart failure % Community Angina % CABG & PTCA % Unst.Angina: Aspirin etc -1.0% Hypertension therapies % Statins 1 prevention % L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009

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