Update sull approccio globale alla FPIES

Transcript

1 Roma, 24 settembre CONGRESSO NAZIONALE SIAIP ALLERGOLOGIA PEDIATRICA Update sull approccio globale alla FPIES Dott.ssa Giovanna Monti Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell Adolescenza Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino

2

3 FPIES: MANAGEMENT A BREVE E A LUNGO TERMINE TERAPIA DELLE REAZIONI ACUTE o ONDANSETRON o ADRENALINA ALIMENTI COTTI o latte, uovo COME CONDURRE IL DIVEZZAMENTO o 1 a introduzione degli alimenti a rischio e no

4 FPIES: TERAPIA DELLE REAZIONI ACUTE first-line therapy: rapida idratazione con SF EV ( 20 ml/kg ) a bolo metilprednisolone 1 mg/kg EV u.t., dose massima mg, in caso di VOMITI RIPETUTI DIARREA PROFUSA LETARGIA IPOTERMIA IPOTENSIONE adrenalina 0.01 mg/kg in caso di IPOTENSIONE severa e non responsiva - SHOCK

5 UTILIZZO DELL ADRENALINA NELLA FPIES the reaction can include symptoms of shock that may presumably respond to epinephrine Sicherer SH, JACI 2005 epinephrine should be available for hypotension not responsive to fluids Leonard SA & Nowak-Wegrzyn A, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012 for severe hypotension, vasopressors may be necessary. Epinephrine should be available for shock; however, epinephrine does not improve symptoms of emesis and lethargy (authors experience) Järvinen KM and Nowak-Wegrzyn A, JACI IP 2013 epinephrine should be available for potential severe cardiovascular reactions with hypotension and shock. However, administration of epinephrine does not improve the symptoms of emesis and lethargy, which, however, resolve promptly with vigorous i.v. fluid administration. Nowak-Wegrzyn A, Allergy Asthma Proc 2015

6 UTILIZZO DELL ADRENALINA NELLA FPIES the role of epinephrine has not yet been fully clarified... Miceli Sopo et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014 UTILIZZO dell ADRENALINA: ADR SINTOMI Sicherer et al, pazienti, 26 TPO + NO NON RIPORTATI Nowak-Wegrzyn et al, pazienti, 8 TPO + NO NON RIPORTATI Zapatero et al, pazienti, 9 TPO + NO vomito, diarrea, letargia Mehr et al, pazienti, 10 TPO + SI ( n=3) NON RIPORTATI Miceli Sopo et al, pazienti, 35 TPO + SI ( n=1) NON RIPORTATI Caubet et al, pazienti, 74 TPO + SI ( n=1) IgE+, sintomi nasali e vomito Fernandes et al, paziente adulta, TPO+ SI vomito, diarrea, ipotensione

7 44 pazienti, 62 TPO + UTILIZZO DELL ADRENALINA NELLA FPIES N % NESSUNA TERAPIA VOMITO REIDRATAZIONE PER OS theoretically, fluid CS OS loss from the gastrointestinal 1 symptoms 1.6 is partly responsible for the hypotension, so epinephrine without intravenous hydration may be less efficacious REIDRATAZIONE EV CS EV Sicherer 52 SH, JACI ADRENALINA* ONDANSENTRON 5 8 *ipotensione ingravescente, prevalentemente diastolica IN TUTTI I CASI era stata precedentemente praticata terapia REIDRATANTE EV e CS EV TEMPI DI RISPOSTA della PAOS all adrenalina: range 10-60, media 23, mediana 20 Monti et al, 2015 (in press)

8 UTILIZZO DELL ONDANSETRON NELLA FPIES Farmaco antiemetico, ad azione antiserotoninergica centrale e periferica Uno dei 5 antagonisti selettivi del recettore 5-HT 3 in commercio in Italia, per il quale ha un elevata affinità Prevenzione e trattamento di nausea e vomito da chemioterapia (>6 mesi) e post-operatori (>1 mese) GE ACUTA in età pediatrica: di uso comune nei PS, ma OFF-LABEL ultimato studio SONDO (multicentrico, doppio cieco; OND >> DOMP >> placebo; > 12 m) Può essere somministrato per via orale, iniettiva (IM o EV) ed endorettale (formulazione in supposte, adulti)

9 UTILIZZO DELL ONDANSETRON NELLA FPIES Utilizzato in 10 casi di FPIES in corso di 11 TPO Risoluzione dei sintomi entro dalla somministrazione EV ( mg/kg) 1 o IM (0.2 mg/kg) 2 in 10/11 pazienti In 1/11: 2 somministrazione EV (0.15 mg/kg) a 1 h dalla prima, orale (ricomparsa del vomito) scomparsa dei sintomi dopo 10 dall infusione Nei 5 casi trattati con ondansetron EV, il farmaco è stato infuso con la sola terapia reidratante EV Nei 6 casi trattati con ondansetron IM, non è stata praticata altra terapia, reidratante o CS 1. Holbrook T et al, J Allergy Clin Immunol 2013; 132: Miceli Sopo S et al, Int Arch Allergy Immunol. 2014;164:137-9

10 UTILIZZO DELL ONDANSETRON NELLA FPIES FARMACO: SUFFICIENTE a far regredire i sintomi SENZA ALTRA TERAPIA in 6 TPO CON la SOLA REIDRATAZIONE EV in 5 TPO REGRESSIONE SINTOMI: RAPIDA (10-15 dalla infusione EV o dalla dose IM) EFFICACIA VIA DI SOMMINISTRAZIONE: EV = IM >> OS

11 UTILIZZO DELL ONDANSETRON NELLA FPIES as noted, most FPIES reactions take 2 to 4 hours to resolve and in the over 100 adverse FPIES reactions DURATA delle REAZIONI: personally witnessed over the years in our food challenge clinic, we have never seen any patient s symptoms Zapatero et al, pazienti, esordio 3-48 h (media 16h, mediana 6 h) resolve in less than an hour 14 pazienti, 9 TPO h (media 7h, mediana 3 h) we would recommend that ondansetron be routinely used the mechanism Miceli Sopo by et which al, 2012 ondansetron exerts its beneficial effect in FPIES reactions is not completely clear in the treatment 66 pazienti, 35 of TPO FPIES + reactions, 6-12 h the apparent Caubet et efficacy al, of ondansetron raises questions as to whether inflammation is truly the central both 2014 in the food challenge 47 pazienti, setting 74 TPO and + in the emergency h (mediana room. 50 ) mechanism Monti underlying et al, 2015 FPIES, (in press) as has been 44 previously pazienti, suggested 62 TPO h (media 4h, mediana 2 h) and whether corticosteroids truly have a role in the * i treatment tempi più lunghi of FPIES sono reactions per lo più attribuibili alla diarrea 1. Holbrook T et al, J Allergy Clin Immunol 2013; 132:

12 ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES Caubet JC, Nowak-Wegrzyn A, JACI 2011 FPIES da UOVO, esordita a 12 mesi alla prima introduzione di uovo strapazzato nel mese successivo 2 reazioni all uovo contenuto in prodotti «baked» a 22 mesi TPO per uovo a bassa cottura, FALLITO Hsu P, Mehr S, JACI 2013 FPIES da UOVO, esordita a 8 mesi alla prima introduzione di uovo baked a 9 mesi un episodio da uovo crudo e a 2 anni nuovamente da uovo baked FPIES da UOVO, episodi acuti multipli da uovo crudo e da uovo baked ( dai 4 anni ) Miceli Sopo S, Allergol Immunopathol (Madr) FPIES da LATTE, esordita a 2 mesi alla prima introduzione di LA, 2 episodi a 3 mesi TPO per il latte baked, FALLITO

13 ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES Miceli Sopo S, Allergol Immunopathol (Madr) FPIES da LATTE, esordita a 4 mesi alla prima introduzione di LA, 2 episodi a 17 mesi TPO con LV per la tolleranza, fallito a 19 mesi TPO per il latte baked, PASSATO FPIES da LATTE, esordita a 5 mesi alla prima introduzione di LA, 2 episodi a 7 mesi introduzione a domicilio del latte baked, PASSATO a 10 mesi verifica con TPO per il latte baked, PASSATO FPIES da UOVO, esordita a 21 mesi alla prima introduzione di uovo crudo e bassa cottura, > 4 episodi dai 6 mesi assunto uovo baked, TOLLERATO prima e dopo l esordio della FPIES

14 ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES: UOVO, esperienza personale EPISODI PRE-DIAGNOSI INTRODUZIONI POST-DIAGNOSI TPO TOLLERANZA età (m) alimento n ep età (m) alimento esito prova età (m) alimento esito prova 6.5 CRUDO (minestra) 1 (+TPO 13 m) 14 MUFFIN PASSATO 16 FRITTATA PASSATO 18 CRUDO PASSATO 8 CRUDO (minestra) MUFFIN PASSATO 13 FRITTATA PASSATO 18 CRUDO PASSATO 12 CRUDO (minestra) 2 13 MUFFIN PASSATO 18 CRUDO PASSATO 16 FRITTATA PASSATO 18 CRUDO PASSATO 13 CRUDO (minestra) 2 14 MUFFIN PASSATO 16 FRITTATA PASSATO 60 CRUDO FALLITO 9 CRUDO (minestra) 3 10 MUFFIN PASSATO ALTRE COTTURE RIFIUTATO 72 CRUDO PASSATO 7.5 CRUDO, SODO 4 16 MUFFIN FALLITO 28 MUFFIN PASSATO - - NE 29 FRITTATA FALLITO

15 ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES: LATTE, esperienza personale EPISODI PRE-DIAGNOSI INTRODUZIONI POST-DIAGNOSI TPO TOLLERANZA età (m) alimento n ep età (m) alimento esito prova età (m) alimento esito prova 4 LA 1 (severo) 23 LV FALLITO 9 Parmigiano 1 (severo) 26 MUFFIN FALLITO 37 MUFFIN PASSATO 38 LV FALLITO 9 ricotta 3 11 MUFFIN FALLITO 21 LV PASSATO 4 LA 1 5 Parmigiano 1 8 ricotta 1 11 MUFFIN FALLITO - - NE 3 LA 1 (+ TPO) 21 LV FALLITO 22 MUFFIN PASSATO

16 FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO Introduction of new foods No controlled studies are available on food introduction in FPIES, and these recommendations are empirical, based on limited, existing data and our own experience Jarvinen and Nowak-Wegrzyn, JACI 2013 quali alimenti? quando introdurli? (prima o dopo i 12 mesi di età) dove? (a casa o in ambiente protetto?) se in ospedale, sempre necessario accesso venoso?

17 FPIES: quali sono gli ALIMENTI A RISCHIO? Alimenti più frequentemente causa di FPIES nelle principali casistiche pubblicate in letteratura. Ruffner n casi 462 USA Caubet JC n casi 160 USA Ludman n casi 54 UK Mehr n casi 35 Australia Sopo n casi 66 Italia Latte Vaccino 67% 44% 46% 20% 67% Soia 41% 41% 11% 34% 4% Pesce 1% 10% 15% 3% 12% Riso 19% 22% 4% 40% 4% Avena 16% 16% 6% 6% N/A Mais 8% 0.6% 2% N/A 1% Grano 10% 1% 11% N/S N/A Pollame 8.6% 4% 7% 3% 3% Uova 11% 3% 13% N/A 6% Banana 3.5% N/A 6% 3% N/A Patate dolci 4.1% 3% 2% 6% N/A N/A: non riportato

18 FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO % pazienti ha una FPIES multipla FPIES da allergia a un cereale: probabilità del % di reagire ad un altro cereale FPIES da allergia a un pesce: probabilità del % di reagire ad un altro pesce FPIES da pollame: in genere la reazione è sia al pollo sia al tacchino FPIES da LATTE e/o SOIA: possibile (casistiche ampie e recenti: 16-29%, in alcune 0%) lattanti con FPIES da LATTE e/o SOIA sviluppa una FPIES da alimenti SOLIDI (cereali: 3-64%) NESSUNA UTILITÀ PREDITTIVA DEI TEST ALLERGOLOGICI SPECIFICI

19 FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: LE RACCOMANDAZIONI FPIES da LV introdurre la soia sempre in ambiente protetto e viceversa, sempre dopo i 6 mesi di età FPIES da LV e/o soia introdurre ai 6 mesi di età i frutti e le verdure gialli in luogo dei cereali introdurre dopo i 6 mesi con un TPO cereali, pollame e legumi se non ancora presenti nella dieta FPIES da solidi (associata o no a LV e/o soia) differire a dopo l anno di età la prima introduzione di cereali, legumi e pollame introdurre il LV dopo i 12 mesi con un TPO se non ancora presente nella dieta

20 FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: esperienza personale 117 introduzioni di alimenti a rischio, 28 pazienti 7 reazioni/117 introduzioni (6%), verificatesi nell'8% (4/50) dei casi < 12 mesi e nel 4.5% (3/67) > 12 mesi (p >0.05) reazioni: RISO, GRANO, UOVO, TACCHINO, PISELLI; NESSUNO AI PESCI su 20 nuove introduzioni 4 pazienti con FPIES acuta molto severa: introdotti in ospedale alcuni alimenti NON a rischio: 2 bambini hanno reagito ad 1 alimento (carne di cavallo e mais rispettivamente), uno a 2 alimenti (zucchino e pera) e uno a 5 alimenti (carne di coniglio, pera, banana, miglio, carciofo), per lo più dopo l'anno di età (range mesi, mediana 22 mesi) 75% delle reazioni ai cereali si é verificato pazienti già affetti da FPIES da un altro cereale, nel 75% < 12 mesi

21 Symptoms at first introduction of foods (at high risk and not) High risk foods (patients, n=4; reactions, n=7) Other foods* (patients, n=4; reactions, n=9) number % number % symptoms vomiting diarrhoea 1 14,3 1 11,1 pallor 6 85,7 6 66,6 hypotonia 5 71,4 5 55,5 letargy 4 57,1 2 22,2 hypotermia 3 42,8 3 33,3 hypotension 4 57,1 3 33,3 shock treatment ev SF+CS 5 71,4 8 88,8 im EP 2 28,6 3 33,3 number Median (range) number Median (range) Onset of reaction (hours) 3 (1-3,5) 3 (0,8-5) Threshold dose (g protein/kg) Grains 3 0,05 (0,02-0,13) 2 0,05 (0,04-0,06) egg 1 0, meat 2 0,59 (0,19-1,00) 2 0,85 (0,81-0,88) legumes 1 0, vegetables ,026 (0,025-0,027) fruits ,027 (0,015-0,040) *millet, pear, rabbit meat, banana, globe artichoke, pear, squash, horse meat and corn

22 FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: LE RACCOMANDAZIONI FPIES da LV? introdurre la soia sempre in ambiente protetto e viceversa, sempre dopo i 6 mesi di età FPIES da LV e/o soia introdurre ai 6 mesi di età i frutti e le verdure gialli in luogo dei cereali introdurre dopo i 6 mesi con un TPO cereali, pollame e legumi se non ancora presenti nella dieta FPIES da solidi (associata o no a LV e/o soia) differire a dopo l anno di età la prima introduzione di cereali, legumi e pollame introdurre il LV dopo i 12 mesi con un TPO se non ancora presente nella dieta

23 CONCLUSIONI TERAPIA della forma acuta: adrenalina 0.01 mg/kg in caso di IPOTENSIONE severa e non responsiva SHOCK (utili ulteriori studi) ondansetron: promettente, necessari studi ALIMENTI COTTI (latte, uovo): risultati incoraggianti, necessari ulteriori studi inserimento SEMPRE in ambiente protetto INSERIMENTO DI ALIMENTI NUOVI (a rischio e no) FPIES da latte: soia dopo i 6 mesi, SEMPRE in ambiente protetto; prima scelta IDROLISATI ESTENSIVI di PLV attenzione alle forme da CEREALI ( più severe, spesso multiple) e alle forme SEVERE di FPIES necessari studi!!!

24