PROTOCOLLO OPERATIVO P.O.01

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1 Az. Osp. Univo P.0.01 Rev.OO Pago 1 di 10 P.O.01 INFETTI O MALFUNZIONANTI IN PAZIENTI PORTATORI DI PACEMAKER O DEFIBRILLATORE AUTOMATICO FASI NOME FUNZIONE DATA FIRMA REDATTO APPROVATO EMESSO Dott. S. Viani Dott.ssa MG. Bongiomi Dott. S. Giuliani Dirigente medico U.O. Cardiologia 2 O sp.!lslo~1i( Direttore U.O. Cardiologia 2 0sp. ~'S' IO~ III' Direttore S.D. Qualità e.\ccreditamento 2" Io~ IIS'

2 Pag. 2 di 10 Il presente protocollo è stato elaborato a cura di: Dott. Stefano Viani, dirigente medico Dott. Ezio Soldati, dirigente medico C.I. Claudia Tocchini, coordinatrice infermieristica Revisionato a cura di: Dott. Maria Grazia Bongiorni, direttore La Sez. Dip. Qualità e Accreditamento, in ottemperanza alla P.A. 01: Gestione documenta-zione qualità, ha provveduto ad effettuare: la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente); la convalida e l emissione (responsabilità, approvazione, definizione lista di distribuzione); la distribuzione e la conservazione.

3 Pag. 3 di 10 I N D I C E 1. PREMESSA SCOPO ED OBIETTIVI CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ ABBREVIAZIONI UTILIZZATE MODALITÀ OPERATIVE Accettazione del paziente Informazione del paziente e firma del consenso Esecuzione esami preliminari e preparazione del paziente alla procedura di estrazione Verifica dello stato di digiuno e della preparazione del paziente Gestione protesi ed oggetti personali Somministrazione della terapia prescritta Trasporto del paziente in sala operatoria Esecuzione procedura di estrazione Trasporto del paziente in Unità di Terapia Intensiva Coronarica Monitoraggio funzioni vitali ed esecuzione esami laboratoristici/strumentali nel post-operatorio Norme alimentari e mobilizzazione INDICATORI MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI...10 ALLEGATI MODULI DI REGISTRAZIONE: T. T.01/P.O.01 Check list protocollo operativo di sala

4 Pag. 4 di PREMESSA Il progressivo incremento delle procedure di impianto di pacemaker e defibrillatori impiantabili e la crescente complessità clinica dei pazienti sottoposti a tali procedure hanno determinato un parallelo aumento delle complicanze ad esse associate in particolare infezioni dei sistemi e malfunzionamento degli elettrocateteri. La risoluzione di tali complicanze richiede, il più delle volte, la rimozione completa dell elettrocatetere da stimolazione o defibrillazione. La possibilità di effettuare tale rimozione per via transvenosa è gravata da un rischio procedurale inferiore rispetto alla tecnica con approccio cardiochirurgico (3) ma rappresenta una metodica di alta specialità che richiede una specifica formazione del personale medico e infermieristico e la definizione di un percorso organizzativo dedicato. L UO Cardiologia 2 AOUP, in virtù dell esperienza accumulata negli anni, costituisce uno dei centri di riferimento nazionale per questa specifica metodica. 2. SCOPO ED OBIETTIVI Il presente protocollo ha lo scopo di: 1. Definire la preparazione pre-operatoria cui devono essere sottoposti, dal momento dell ingresso in reparto, i pazienti da sottoporre a estrazione transvenosa degli elettrocateteri. 2. Definire l iter procedurale durante l intervento di estrazione (vedere anche specifica check-list operatoria nel paragrafo allegati ). 3. Definire l assistenza e il monitoraggio post-operatorio onde prevenire/diagnosticare precocemente eventuali complicanze. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente protocollo deve essere applicato dal personale medico e infermieristico delle UO Cardiologia 2 e 1 AOUP (secondo le specifiche mansioni) coinvolto nell assistenza ai pazienti che vengono sottoposti a procedura di estrazione 4. RESPONSABILITÀ Le responsabilità professionali delle singole attività verranno indicate di volta in volta nelle varie fasi. 5. ABBREVIAZIONI UTILIZZATE PM ICD RX Torace INR PA TC ETT ETE ICE UTIC Pacemaker Defibrillatore impiantabile Radiografia del torace International Normalized Ratio Pressione arteriosa Temperatura corporea Ecocardiografia trans-toracica Ecocardiografia trans-esofagea Ecocardiografia intra-cardiaca Unità di Terapia Intensiva Coronarica

5 Pag. 5 di MODALITÀ OPERATIVE GIORNO PRECEDENTE L INTERVENTO 6.1 Accettazione del Paziente 6.2 Informazione del paziente e firma consenso 6.3 Esecuzione esami preliminari e preparazione del paziente alla procedura di estrazione GIORNO DELL INTERVENTO 6.4 Verifica dello stato di digiuno e della preparazione del paziente 6.5 Gestione protesi ed oggetti personali 6.6 Somministrazione della terapia prescritta 6.7 Trasporto del paziente in sala operatoria 6.8 Esecuzione procedura di estrazione 6.9 Trasporto del paziente in Unità di Terapia Intensiva Coronarica 6.10 Monitoraggio funzioni vitali ed esecuzione esami laboratoristici/strumentali nel post-operatorio 6.11 Norme alimentari e mobilizzazione GIORNO PRECEDENTE L INTERVENTO 6.1 Accettazione del paziente Responsabile: infermiere Gli interventi oggetto di questa P.A. vengono eseguiti in regime di ricovero ordinario che avverrà almeno il giorno precedente a quello previsto per la procedura. L'infermiere esegue l'accettazione del paziente secondo le modalità previste dai protocolli aziendali. In caso di pazienti con accertata/sospetta allergia al lattice seguire la P.A Informazione del paziente e firma del consenso Responsabile: infermiere e medico di reparto/medico operatore L infermiere, nelle prime fasi di ricovero e ogniqualvolta lo ritenga necessario, provvede a: Fornire informazioni generali al paziente su tutte le procedure assistenziali infermieristiche cui sarà sottoposto nelle fasi pre-intra-post-operatorie relative alla rilevazione e controllo del dolore, al recupero fisico, all autonomia di movimento e alla respirazione. Informare adeguatamente il paziente sul digiuno dalle bevande e dagli alimenti (almeno dalle 6 ore precedenti la procedura). Fornire al paziente che deve sottoporsi a procedura le istruzioni educative specifiche. Valutare, in ogni fase del ricovero, gli stati d ansia che il paziente può manifestare cercando di rispondere in modo adeguato al bisogno manifestato. Educare e rassicurare il paziente per ridurre al minimo lo stato di tensione, la paura del dolore e la paura della morte poiché questo attenua lo stress psicologico e il dolore. Assolve alle funzioni globalmente indicate nella P.A. 86 Valutazione infermieristica multidimensionale dei bisogni del paziente.

6 Pag. 6 di 10 Il medico di reparto, il medico operatore o entrambi provvedono a informare il paziente circa le modalità, i rischi, i risultati attesi della procedura cui verrà sottoposto e a raccogliere il consenso informato secondo le modalità del I.A Esecuzione esami preliminari e preparazione del paziente alla procedura di estrazione Responsabile: infermiere in collaborazione con il medico di reparto 1. Al momento dell ingresso in reparto: L'infermiere posiziona un accesso venoso con ago cannula gauge su arto superiore sinistro non in vicinanza del polso (I.A. 14). L'infermiere esegue il prelievo ematico, ed esami basali (emocromo, INR, funzionalità renale) invia richiesta emogruppo, prova crociata e n 2 sacche emazie concentrate compilata dal medico secondo le modalità indicate nella P.A. 25 (sicurezza della terapia trasfusionale). L infermiere richiede esame RX torace in proiezione antero-posteriore e latero-laterale con modulo compilato dal medico di reparto. L infermiere, su indicazione del medico di reparto, richiede ETT da eseguire al momento del ricovero. In casi particolari, su indicazione del medico del reparto, il paziente verrà sottoposto, preliminarmente a ETE e/o ICE. L infermiere invia, tramite webfax, richiesta per valutazione Anestesiologica (U.O. Cardio- Anestesia), quando indicata, compilata dal medico di reparto. In caso di estrazione per infezione del dispositivo, su indicazione del medico di reparto, l infermiere provvede ad inviare tramite webfax, la richiesta di consulenza. Infettivologica debitamente compilata. Tale consulenza costituisce un momento cardine del trattamento e dovrà essere documentata in cartella clinica prima o dopo l avvenuta estrazione a seconda del caso e della decisione del medico di reparto. 2. Preparazione della cute e igiene del paziente secondo le indicazioni LGA 02 (preparazione del paziente all intervento chirurgico). Responsabile: infermiere in collaborazione con l OSS L'OSS, su indicazione dell'infermiere, esegue con rasoio elettrico la tricotomia della zona in grigio indicata nella figura seguente compreso polso destro e sinistro.

7 Pag. 7 di 10 Infermiere/OSS fornisce ai pazienti autosufficienti tutte le istruzioni operative necessarie per effettuare la doccia con sapone antisettico monodose (a base di clorexidina). L OSS o l infermiere si accertano che il paziente abbia eseguito correttamente l igiene la verifica deve riguardare soprattutto la sede dell intervento, la zona ascellare e la zona genitale. L OSS assiste il paziente parzialmente autosufficiente nell eseguire doccia con un sapone antisettico. Infermiere e OSS eseguono un lavaggio/spugnatura completo comprensivo di shampoo con sapone antisettico,, ai pazienti totalmente dipendenti, compatibilmente con la possibilità di movimentazione del paziente. A tutti i pazienti, al termine della doccia/bagno, far indossare biancheria pulita. L infermiere registra nella cartella infermieristica l avvenuta esecuzione dell igiene. L OSS fa rimuovere e/o rimuove lo smalto dalle unghie. GIORNO DELL INTERVENTO 6.4 Verifica dello stato di digiuno e della preparazione del paziente Responsabile: infermiere L infermiere verifica lo stato di digiuno del paziente da alimenti e bevande da almeno 6 ore e la sua avvenuta preparazione secondo quanto indicato nel punto 6.3. Disinfetta e medica adeguatamente eventuali ferite o lesioni cutanee. Fa indossare camice e cuffia monouso forniti dall ospedale oppure indumenti personali perfettamente puliti. L'infermiere deve rimuovere apparecchi telemetrici e relativi elettrodi monouso avendo cura di detergere la zona di applicazione. 6.5 Gestione protesi ed oggetti personali Responsabile: infermiere Prima della procedura l infermiere e/o il personale di supporto della degenza, secondo quanto stabilito nell'i.a. 08 Gestione delle protesi mobili e degli ausili correttivi dei pazienti che afferiscono alle strutture assistenziali procedono a: far rimuovere e/o aiutare il paziente a rimuovere: lenti a contatto e occhiali protesi dentarie o di altro tipo apparecchi acustici far togliere anche: -gioielli, catenine, anelli, orologi, piercing e farli depositare nell armadietto chiuso a chiave del paziente. Qualora le protesi e/o gli ausili correttivi per validi motivi non vengano rimossi, occorre segnalarlo al personale della sala di Aritmologia Interventistica che accoglierà il paziente; comunque attenersi alle modalità previste nella I.A. 08.

8 Pag. 8 di Somministrazione della terapia prescritta Responsabile: infermiere L infermiere secondo prescrizione medica somministra la terapia secondo schema riportato nella STU: In caso di paziente diabetico: rilevare la glicemia a digiuno tramite stick e comunicare al medico di reparto. Profilassi antibiotica secondo quanto stabilito dalla L.G.A. 03 Antibiotico profilassi perioperatoria nell adulto. L infermiere procede a: eseguire l antibiotico-profilassi, laddove indicata, nei tempi e modi prescritti dal medico; in caso di ritardo o rinvio dell intervento segnalare al medico l orario della somministrazione dell antibiotico. N.B.: Le raccomandazioni prodotte dal PNLG ( Piano Nazionale delle Linee Guida) suggeriscono: La profilassi antibiotica deve essere somministrata per via endovenosa. Nella maggior parte dei casi la profilassi antibiotica deve essere iniziata immediatamente prima delle manovre anestesiologiche. La profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo perioperatorio e la somministrazione deve avvenire immediatamente prima dell inizio dell intervento. 6.7 Trasporto del paziente in sala operatoria Responsabile: OSS coadiuvato dall infermiere Il personale OSS provvede, su richiesta del personale di sala, al trasporto del paziente e della relativa cartella clinica in sala operatoria fino alla presa in carico degli stessi da parte degli infermieri della sala operatoria. Il personale OSS provvede a cambiare la biancheria della barella ogniqualvolta venga utilizzata per il trasporto del paziente. 6.8 Esecuzione procedura di estrazione Responsabile: medico/i operatore/i di sala, infermiere/i di sala La procedura di estrazione viene condotta secondo quanto indicato nella check list del relativo protocollo operativo di sala (allegato 1) in anestesia locale o generale secondo le indicazioni stabilite dal personale medico responsabile, verrà sempre effettuato il posizionamento per via transvenosa di un elettrocatetere per stimolazione temporanea in ventricolo destro e il monitoraggio cruento della pressione arteriosa attraverso cateterizzazione di un arteria periferica. Sarà compito del medico pre-avvertire l equipe Cardiochirurgica circa l eventuale necessità di intervento in caso di complicanze maggiori. Responsabile: infermiere/i di sala: Predisporre in sala PM temporaneo. Monitoraggio ECG tramite poligrafo dedicato e monitoraggio pressione arteriosa cruenta continuo, monitoraggio saturazione di ossigeno. Kit completo per estrazione (dilatatori, catcher, lasso, stazione transfemorale). Kit pericardio centesi. Seguire indicazioni (T.01/P.O.01).

9 Pag. 9 di Trasporto del paziente in Unità di Terapia Intensiva Coronarica Responsabile: infermiere UTIC Al termine della procedura, verificata la stabilità clinico-emodinamica del paziente, il personale infermieristico della sala contatta l UTIC per il trasporto del paziente nel reparto dove verrà monitorato almeno per le 24 ore successive. Il personale infermieristico dell UTIC prenderà in consegna il paziente e la relativa cartella clinica dal personale infermieristico di sala Monitoraggio funzioni vitali ed esecuzione esami laboratoristici/strumentali nel postoperatorio Responsabile: infermiere, personale medico L'infermiere dell UTIC provvede a: Applicare monitoraggio ECGrafico continuo ed eseguire un tracciato ECG a 12 derivazioni recante il nome e il cognome del paziente, il medico del reparto provvederà a firmarne la presa visione. Monitorare la pressione cruenta nelle prime 24 ore. Dopo la procedura collegare la cannula arteriosa radiale, posizionata in sala, al kit per monitoraggio PA cruenta. Rilevare la PA subito al rientro e successivamente ogni 3 ore annotandolo sulla S.T.U. Applicare pulsossimetria per monitorare la saturazione di ossigeno e la frequenza respiratoria. Monitorare e trattare il dolore secondo quanto indicato nella P.A. 32. Applicare borsa di ghiaccio a livello della tasca del generatore espiantato. Se il paziente rientra dalla sala con un PM provvisorio, che deve essere mantenuto per almeno 24 ore, controllare ogni ora: il funzionamento, la spia batteria, il numero dei battiti cardiaci/min. annotandolo in cartella infermieristica. N.B.: il numero battiti rilevato non deve essere inferiore alla frequenza di stimolazione programmata segnalata nella cartella clinica. Qualora il paziente sia fornito di un pacemaker temporaneo/definitivo (pacemaker impiantabile esterno collegato con elettrocatetere definitivo impiantato) dovranno essere controllati i medesimi parametri eccetto la spia batteria, non presente. L'infermiere esegue il prelievo ematico urgente, solo su richiesta medica, dopo 3 ore dalla procedura. L infermiere provvede a richiedere al personale medico l esecuzione di ETT di controllo per escludere la presenza di versamento pericardico/insufficienza tricuspidale di nuova insorgenza. L'infermiere, in caso di TC superiore a 37 C deve prelevare campione ematico per l'esecuzione di una emocoltura (attenersi all' I.O. 04). L'infermiere deve osservare ogni ora fino, a quattro ore dal rientro dalla sala per tenere sotto controllo eventuali sanguinamenti e registrare l osservazione nell apposito spazio previsto in cartella infermieristica: 1. il sito di inserzione dell introduttore (in vena femorale o succlavia), 2. il sito della ferita chirurgica, 3. il drenaggio collegato al sistema sottovuoto. In caso di segni/sintomi di instabilità clinico/emodinamica (presenza di almeno 1 dei seguenti: PA sistolica < 90 mmhg, frequenza cardiaca < 50 bpm/> 100 bpm, saturazione ossigeno < 95%) l infermiere deve avvertire il medico di guardia per eventuali provvedimenti diagnostico/terapeutici.

10 Pag. 10 di 10 I pazienti pacemaker dipendenti e quelli portatori di ICD in prevenzione secondaria rimarranno ricoverati in UTIC/subUTIC fino alla data del reimpianto che verrà stabilita sulla base delle condizioni cliniche Norme alimentari e mobilizzazione Responsabile: infermiere Dieta libera la sera precedente l'intervento (varia anche dalle condizioni cliniche del paziente). Sospendere la somministrazione di ogni alimento solido almeno dalle 6 ore precedenti l'intervento; durante il periodo di digiuno possono essere somministrati i farmaci prescritti dal medico per via orale. La dieta libera riprenderà il giorno successivo, se l intervento è avvenuto in anestesia generale. L infermiere può mobilizzare il paziente: dopo 2 giorni dall espianto se il paziente presenta ritmo spontaneo, dopo 2 giorni dal nuovo impianto se il paziente non presenta ritmo spontaneo. 7. INDICATORI Indicatori dell adesione al protocollo saranno: 1. Presenza nella cartella clinica della consulenza infettivologica con le indicazioni specifiche di trattamento. 2. Presenza nella cartella clinica dell attestazione di avvenuto posizionamento per via transvenosa di un elettrocatetere per stimolazione temporanea in ventricolo destro e del monitoraggio cruento della pressione arteriosa attraverso cateterizzazione di un arteria periferica prima della procedura. 3. Presenza nella cartella clinica di ECG a 12 derivazioni registrato in UTIC/SUBUTIC al rientro del paziente dalla sala. 8. MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ L aggiornamento del presente protocollo è consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o etico-professionali o in occasione di mutamenti di indirizzo proposti da norme, regolamenti ed indicazioni tecniche degli organismi scientifici nazionali ed internazionali o in occasione di mutamenti delle strategie, delle politiche complessive e delle esigenze organizzative aziendali. Si precisa che, ad ogni modo, la revisione va effettuata almeno ogni 3 anni. 9. RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI 1. Transvenous Lead Extraction: Heart Rhythm Society Expert Consensus on Facilities, Training, Indications, and Patient Management. Bruce L. Wilkoff, Charles J. Love, Charles L. Byrd, Maria Grazia Bongiorni, Roger G. Carrillo, George H. Crossley, III, Laurence M. Epstein, Richard A. Friedman, Charles E. H. Kennergren, Przemyslaw Mitkowski, Raymond H. M. Schaerf, Oussama M. Wazni. Heart Rhythm, Vol 6, No 7, July Manuale di qualità aziendale: 3. Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione website: aiac.it

11 MODULO DI REGISTRAZIONE CHECK LIST DI SALA T.01/P.0.01 del 23/03/2015 Pag. 1 di 2 PROCEDURA ESTRAZIONE TRANSVENOSA ELETTROCATETERI+/- DATA CHECK NA REIMPIANTO STEP 1 PAZIENTE DATA DI NASCITA: Identificazione Verifica Consenso informato firmato Verifica sangue emoteca Verifica digiuno e presenza esami ematici Verifica allergie lattice, mezzo di contrasto, farmaci Verifica tricotomia Verifica rimozione protesi se presente e/o anelli, fede Profilassi antibiotica effettuata Verifica accesso venoso Monitoraggio ECG Pulsi-ossimetria Ossigeno terapia applicata Piastre da defibrillazione se ICD Verifica connessione defibrillatore esterno Disattivazione terapia se ICD Verifica set pericardio centesi SE ANESTESIA GENERALE Verifica firma consenso anestesisti Verifica materiale intubazione oro-tracheale e presenza respiratore

12 MODULO DI REGISTRAZIONE CHECK LIST DI SALA T.01/P.0.01 del 23/03/2015 Pag. 2 di 2 PROCEDURA ESTRAZIONE TRANSVENOSA ELETTROCATETERI+/- REIMPIANTO STEP 2 PRE-PROCEDURA Venografia se espianto/reimpianto DATA CHECK NA Pressione cruenta EC per stimolazione temporanea Verifica indicatori sterilità e conteggio ferri chirurgici ad alta voce Connessione/Verifica PM temporaneo STEP 3 POST-PROCEDURA Medicazione ferita Controllo conteggio ferri chirurgici Applicazione /verifica drenaggio se indicato Riattivazione terapie se ICD Chiamata UTIC per ricovero paziente INFERMIERE NOME FIRMA NA: non applicabile