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19 Definizione La stenosi del canale lombare è un restringimento del canale spinale che aumenta la pressione a livello del sacco durale e delle radici spinali causando: Dolore cronico Deficit sensitivo-motori Claudicatio Neurogena Intermittente

20 Ampiezza normale: >15 mm relativamente stretto: tra 13 e 14 mm molto stretto: < 12 mm. Localizzazione Interarticolari Somato-arcali Del canale radicolare

21 Storia Le alterazioni degenerative (artrosiche) proprie del rachide lombare furono approfonditamente studiate da due Autori, William Kyrkaldy Willis ( ) ha studiato la fisiopatologia della degenerazione vertebrale che da allora va sotto il nome di "DEGENERATIVE CASCADE", Henk Verbiest ( ) ha descritto per primo la stenosi laterale del canale vertebrale lombare (1940) ed i sintomi correlati, che furono riuniti in una Sindrome nota come S. di Verbiest.

22 Cause congenite In relazione alla gravità della stenosi se ne individuano di due tipi: Nanismo acondropalsico: patologia molto rara con quadro di ristrettezza del canale spinale, che si accompagna a gravi sequele neurologiche precoci. (Tipicamente le alterazioni interessano indistintamente tutto l ambito rachideo cervicodorso-lombare). Brevità dei peduncoli: condizione di più frequente riscontro clinico spesso limitata soltanto ad un segmento vertebrale e ad uno o due metameri dello stesso segmento,

23 Cause acquisite Patologia tipica dell adulto e dell anziano Degenerazione del disco intervertebrale Osteofitosi Artropatia delle faccette interarticolari Spondilolistesi degenerativa

24 Caratteristiche cliniche Claudicatio di tipo neurogeno Parestesie agli arti inferiori (raramente si estendono al di sotto delle ginocchia) Dolore lombo-sacrale irradiato ai glutei e agli arti inferiori Il dolore tende a peggiorare durante il cammino e in tutte le attività che determinano estensione della colonna lombare La flessione del rachide in avanti riduce la sintomatologia dolorosa Assenza di dolore in posizione seduta

25 Claudicatio neurogena Il necessario aumento dell'afflusso di sangue arterioso ai distretti muscolari degli arti inferiori porta ad un incremento del flusso di sangue venoso refluo dal distretto degli arti inferiori. Ciò induce ad una sorta di "ingorgo" del circolo venoso refluo, e conseguentemente ad un utilizzo di tutti gli altri circoli venosi disponibili; tra essi il plesso venoso peridurale di Batson.Questa rete posta tutto attorno al sacco durale, si inturgidisce incrementando il diametro dei suoi vasi. In una condizione già presente di stenosi del canale vertebrale una tale variazione non può che peggiorare il conflitto tra contenente e contenuto, e conseguentemente la sintomatologia clinica.

26 Diagnosi differenziale neoplasia frattura vertebrale escludere sindrome della cauda equina infezione spondiloartrite aneurisma addominale altre cause addominali

27 Discopatia Degenerativa Riduzione del contenuto di Glicosoaminoglicani del nucleo polposo con conseguente DISIDRATAZIONE Riduzione dell altezza del disco Grave disfunzione delle articolazioni posteriori

28 Artropatia delle apofisi posteriori Le faccette interapofisarie ipertrofiche sono il risultato del tentativo di ridurre l instabilità del rachide (osteofitosi)

29 Osteofitosi Sia anteriore che posteriore, conseguente alla degenerazione del disco intervertebrale

30 Spondilolistesi Degenerativa Degenerazione dei tessuti molli di stabilizzazione (zigo-apofisi, leg. giallo,capsula) Lo scivolamento restringe il diametro dei forami e comprime le 2 radici corrispondenti ed il sacco durale

31 Spondilolistesi istmica ISTMICA: si tratta di un difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura) o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi articolari superiori ed inferiori.

32 Esami strumentali Rx TC (TC in compressione) RMN Mielografia (solo più studi dinamici) EMG

33 Trattamento non chirurgico Indicato nelle stenosi di lieve o media entità Riposo Crioterapia FANS Infiltrazione steroidi Terapia fisica Esercizio fisico US, stimolazione elettrica

34 Quale strada terapeutica???? Il fallimento del trattamento conservativo (farmaci, fisioterapia, infiltrazioni epidurali) Chirurgia Decompressione microchirurgica /Fusione Artrorisi Spaziatori interspinosi Sintesi peduncolare dinamica PercuDyn

35 Trattamento chirurgico Laminectomia e Fusione Stenosi serrate

36 Cascata degenerativa Degenerazione discale Bulging dell annulus fibroso Ipertrofia zigo-apofisi Ispessimento legamento giallo Maggiore incidenza nelle donne in peri e post-menopausa Contribuiscono al restringimento del canale vertebrale centrale e dei recessi laterali dolore radicolare

37 I sintomi sono esacerbati nell estensione del rachide e nella deambulazione, specie nei casi di stenosi serrata, ed alleviati nella flessione Chung SS, Lee CS, Kim SH (2000) Effect of low back posture on the morphology of the spinal canal. Skeletal Radiol 29: Malattia di Baastrup Sdr. Faccette Articolari Baastrup Cl. : Le lumbago et les affections radiologiques des apophyses epìneuses des vertebres lombaires; de la I vertebre sacrèe et des parties interepineuses. J Radiol Electrol 1936; 20:78-93

38 Malattia di Baastrup Sdr. Faccette Articolari Lombalgia cronica

39 Attualmente, nei casi di stenosi non serrata soft si cerca di ottenere un adeguata decompressione delle strutture neurali preservando-limitando il movimento rachideo mediante l ausilio di sistemi dinamici: Sintesi peduncolari dinamiche Spaziatori interspinosi

40 SPAZIATORI INTERSPINOSI Gli spaziatori interspinosi non vogliono sostituire la chirurgia tradizionale decompressiva nelle stenosi serrate causa di una claudicatio continua, ma rappresentano una sicura ed efficace soluzione nei pazienti affetti da stenosi moderata soft Razionale scaricano le zigo-apofisi Ripristano l altezza del neuroforame Limitano l estensione Ritensionano l annulus posteriore Ritensionano il legamento giallo Rigenerazione discale?????? Schnake KJ, Putzier M, Haas NP, Kandziora F (2006) Mechanical concepts for disc regeneration. European Spine Journal, 15 (suppl. 3), S354-S360

41 DIAGNOSI Per una correttta indicazione Clinica Il più importante criterio di inclusione è la possibilità di riprodurre il miglioramento della sintomatologia (leg pain and lumbago) in flessione e la loro esacerbazione nell estensione lombare (Claudicatio di posizione) Radiologica Rx dinamiche (max flessione ed estensione) TC con ricostruzioni 3-D per studio del neuroforame Risonanza magnetica funzionale (Sottocarico dinamica) utile per documentare la stenosi posizionale Pre-op estensione Post-op estensione Pre-op flessione Post-op flessione

42 Dynamic lumbar Stabilization with interspinous implants: the history 1986 The first interspinous device in Europe Titanium PEEK

43 PEEK ADVANTAGES * Biocompatibility * Biostability * Compatibility with diagnostic imaging * More elastic than titanium (reduce the risk of spinous process stress fractures)

44 Trattamento chirurgico Decompressione delle strutture nervose Sistemi di stabilizzazione dinamica Laminectomia convenzionale Tecnica mini-invasiva

45 Chirurgia Mini-Invasiva del Rachide Distanziatori interspinosi Stenosi lombare

46 In piedi dal 1 giorno Rapida regressione del dolore 4 cm.

47 Laminectomia convenzionale Resezione dei legamenti giallo, interspinoso e sopraspinoso Resezione processo spinoso e lamine Resezione parziale delle faccette articolari e della capsula Svantaggi: intervento demolitivo sia per l aspetto osseo che dei tessuti molli

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49 Obbiettivi Decompresione neurologica Artrodesi a 360 Ripristino dell altezza discale Ripristino della lordosi

50 Laminectomia strumentata Obiettivi Stabilizzazione (fusione delle faccette art.) Ripristino della lordosi

51 Chirurgia Mini-Invasiva Accesso mininvasivo posteriore Escissione video-endoscopica edd Artrodesi posteriore Artrodesi intersomatica Vantaggi: Ridotta dissezione dei muscoli paravertebrali Riduzione dell instabilità e della fibrosi iatrogena Possibile in anestesia locale

52 CHIRURGIA MININVASIVA VIDEOASSISTITA

53 MININVASIVA vs APERTA Endoscopic Surgery Open Back Surgery Hospital Stay Same or 1 Day 5-8 Days Return To Activities 3-6 Weeks 6 Months or Greater Cosmetic Results 2 Tiny Marks 6-9 inch Scar Recouperation Pain Minimal Significant

54 Grazie!

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56 Trattamento chirurgico Spondilolistesi: Artrodesi intersomatica anteriore Artrodesi postero-laterale Artrodesi intersomatica posteriore Artrodesi combinata Riduzione dello scivolamento quando é importante

57 Artrodesi postero-laterali Trapianti ossei posizionati sugli archi posteriori, le apofisi spinose e le trasverse

58 Trapianti ossei posizionati sugli archi posteriori, le apofisi spinose e le trasverse

59 Artrodesi posteriori Trapianti ossei posizionati sugli archi posteriori e le apofisi spinose

60 Artrodesi postero-laterali ± riduzione dello scivolamento e stabilizzazione con delle placche fissate ai peduncoli (Roy-Camille)

61 Artrodesi postero-laterali + stabilizzazione con delle barre fissate all arco posteriore (Hartshill) Fissazione posteriore completata con un artrodesi postero-laterale

62 Artrodesi intersomatica anteriore

63 Via anteriore addominale Fissazione con una vite anteriore e dei trapianti ossei, poi osteosintesi, con un 2 tempo posteriore, con una placca

64 Via anteriore addominale Fissazione con una vite anteriore e dei trapianti ossei, poi osteosintesi, con un 2 tempo posteriore, con una placca

65 Artrodesi intersomatica per via posteriore con il recupero dell altezza dello spazio (Cloward) Accesso posteriore con laminectomia Divaricazione della cauda equina Introduzione di trapianti ossei nello spazio dopo discectomia e scheletrizzazione dei piatti vertebrali

66 Artrodesi intersomatica per via posteriore con il recupero dell altezza dello spazio Si può aprire lo spazio ristretto con l artifizio dei cilindri di calibro crescente (Lerat)

67 Artrodesi intersomatica per via posteriore con il recupero dell altezza dello spazio I tarpianti ossei intersomatici sono prelevati dalla cresta iliaca attraverso la stessa incisione chirurgica

68 Lo spazio é mantenuto aperto da un lato, introducendo un trapianto osseo alla volta per arrivare al completo riempimento dello spazio

69 Artrodesi intersomatica per via posteriore con il recupero dell altezza dello spazio L4