PERCORSI DI CURA E RIABILITAZIONE DI SALUTE MENTALE IN LOMBARDIA

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1 PERCORSI DI CURA E RIABILITAZIONE DI SALUTE MENTALE IN LOMBARDIA Conferenza del Dott. Giorgio Cerati A.O. Legnano Diversamente Milano,

2 PSICHIATRIA DI COMUNITA : FUNZIONI Passaggio dalla custodia alla cura del malato di mente Riduzione fino ad abolire la funzione dell O. Psichiatrico Cura e trattamento nella comunità del malato al fine di non stravolgere le abitudini di vita ed evitare i danni da istituzionalizzazione Sviluppo in un ambito territoriale definito di servizi di cura, riabilitazione, assistenza Organizzare una rete di servizi dove l integrazione e la continuità dei trattamenti sia garantita ed organizzata su programmi di intervento centrati sul bisogno del paziente Disponibilità della rete dei servizi a tutta la popolazione Sviluppare programmi di prevenzione sui fattori di rischio biologici, psicologici e sociali Attivare le risorse terapeutiche della comunità con programmi di educazione sanitaria, sostegno ai familiari, collaborazione con le agenzie di volontariato sociale

3 IN ITALIA - IL PROGETTO OBIETTIVO PER LA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE INTERVENTI PRIORITARI: ( ) formulazione di piani terapeutico-preventivi o terapeutico-riabilitativi personalizzati, con assegnazione di responsabilità precise e precise scadenze di verifica ( ) ( ) il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nella attuazione del piano terapeutico ( ) POLITICHE PER PROGRAMMI DI SALUTE: ( ) è necessario predisporre un quadro programmatico che punti alla coordinazione strategica di tutti i soggetti coinvolti ( )

4 ORGANIZZAZIONE DSM LOMBARDIA Progetto Obiettivo Regionale A.O. - DSM UOP A UOP B CPS 1 CD CPS 2 SPDC + DH SR CRT CP

5 SERVIZI PER LA SALUTE MENTALE IN LOMBARDIA: situazione di partenza Il Piano Regionale per la Salute Mentale (PRSM), approvato nel 2004 dalla Giunta Regionale lombarda si inseriva in un quadro di servizi di salute mentale ben radicati nel territorio: i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), le U. O. di Psichiatria e i loro presidi CPS, SPDC, SR (P. O. regionale 1995) L analisi dei dati di attività mostrava una notevole offerta di prestazioni, evidenziando però che i percorsi di assistenza erano caratterizzati da criticità riscontrabili sia nei servizi territoriali che nei residenziali: insufficiente differenziazione della domanda scarsa progettualità nei percorsi di cura carenze di coordinamento e di integrazione a più livelli strutture poco flessibili, poco duttili ai mutamenti incostante continuità-responsabilità di presa in carico

6 Risorse, reti e percorsi di cura Nel territorio (luogo normale ) le realtà esistenti realizzano iniziative, insieme o autoorganizzate Fioritura di risposte della comunità utili per il recupero e la qualità di vita del paziente: il soggetto e la società, protagonisti attivi Fare insieme : coinvolgere le persone, destinatari degli interventi, in tutte le fasi; partnership con le reti / risorse della sussidiarietà orizzontale Utilizzo integrato di risorse informali e formali, pubbliche e private: percorsi clinici (presa in carico) Soggetti che concorrono alla salute mentale

7 PIANO REGIONALE SALUTE MENTALE (PRSM - dgr 7/17513 del 17 Maggio 2004) Partire dalle buone pratiche esistenti, valorizzandole nella prospettiva della psichiatria di comunità Promuovere l integrazione tra i soggetti istituzionali e non istituzionali che concorrono alla tutela della salute mentale (rete) nella risposta ai bisogni emergenti Ridefinire i percorsi di cura (pr. individuali) nel territorio e i modelli clinico-organizzativi della residenzialità Introdurre progettualità e flessibilità nei meccanismi organizzativi e gestionali: i programmi innovativi Promuovere la qualità dell assistenza Qualificare le professioni attraverso la formazione

8 PRSM e soggetti che concorrono alla tutela della salute mentale Regione Aziende Sanitarie Locali (ASL) Aziende Ospedaliere (AO / DSM) Soggetti erogatori privati accreditati Medici di Medicina Generale Enti Locali (Comuni, Provincia) Associazioni, Volontariato, Terzo settore Nuovi bisogni (i cambiamenti epidemiologici) e nuovi soggetti in campo (istituzionali e non): 1) Le dimensioni culturale e istituzionale 2) La dimensione clinico-organizzativa

9 Piano Regionale Salute Mentale: azioni e norme attuative 1. Attivare una funzione di coordinamento con tutti i soggetti che concorrono alla salute mentale nei territori: - Organismo di coordinamento per la salute mentale, promosso dalle ASL (circolare 19 san / 2005) 2. Riorganizzare i modelli di assistenza: - Ridefinire i percorsi di cura territoriali (DGR 3776/2006 all.15; DGR 5743/07 all. 7) - Riqualificare la residenzialità (DGR 4221/2007, ecc.) - Attivare programmi innovativi (d.dgs 11132/2004) Sviluppo e innovazione in psichiatria: Linee di indirizzo regionali per il triennio (DGR 8501/2008)

10 PRSM - Lo scenario istituzionale Definire ruoli e funzioni dei diversi Enti, servizi e soggetti che collaborano nell area salute mentale: prospettiva di una comunità per la salute mentale Organismi di coordinamento per la salute mentale, che promuovano l integrazione tra ASL, Enti locali, Aziende Osp., altri soggetti erogatori, rete sociale e terzo settore per: - l analisi dei bisogni del territorio - la programmazione dell impiego delle risorse - l integrazione della rete socio-sanitaria -le iniziative di prevenzione e promozione salute mentale

11 Piano Regionale Salute Mentale Psichiatria di comunità, percorsi clinici territoriali, presa in carico Investire in termini organizzativi e gestionali sui percorsi territoriali per promuovere una psichiatria di comunità che operi in un territorio funzionale ampio integrando i diversi servizi e collaborando con la rete informale e formale Differenziazione dei percorsi: Consulenza (medicina generale) e Assunzione in cura (cure specialistiche) Piano di trattamento individuale per gli utenti con disturbi psichici gravi e bisogni complessi - la presa in carico forte : responsabilità, continuità, governo clinico del percorso, PTI Flessibilità nei modelli organizzativi per favorire l integrazione e l alleanza con i soggetti non istituzionali e la rete sociale

12 OBIETTIVI CLINICO-ORGANIZZATIVI DEL PRSM: la diversificazione della domanda e dei Percorsi territoriali Assunzione in cura Accoglienza Valutazione Assistenza di 2 livello Assistenza di 1 livello Consulenza Al MMG Presa in Carico - PTI e case management

13 PERCORSO CLINICO IN PSICHIATRIA Primo contatto, invio, richiesta Colloquio clinico di valutazione diagnostica - nosografica e psicopatologica - funzionale e dinamica - delle risorse e resistenze del paziente Proposta di trattamento - farmacologico - psicoterapeutico - riabilitativo e assistenziale Presa in carico - formulazione e gestione del programma in équipe - Intervento a lungo termine - utilizzo delle risorse interne ed esterne all'équipe

14 La metodologia dei percorsi clinici Valutazione mirata dell utente, proponendo percorsi di cura differenziati a seconda del bisogno: i modelli clinico-organizzativi utili a governare il processo assistenziale del PRSM. la consulenza: una modalità di lavoro strutturata di collaborazione tra DSM e medicina generale idonea per gli utenti con disturbi meno gravi che non esigono continuità di cure specialistiche; l assunzione in cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamento specialistico continuativo, nell ambito di una relazione terapeutica duale, non interventi multiprofessionali; presa in carico: percorso di trattamento integrato per soggetti affetti da disturbi psichici gravi, a maggior rischio di abbandono, che presentano bisogni molteplici, e necessitano di uno specifico programma personalizzato a cura di un équipe multiprofessionale.

15 Trattamento integrato (presa in carico) responsabilità e continuità lavoro d équipe valutazione multidimensionale PTI - piano di trattamento individuale case manager (comunitario) Referente complessivo del progetto che, all interno di una relazione significativa con il paziente, assume una funzione specifica di monitoraggio del percorso e ne favorisce l integrazione: garante della presa in carico

16 Organizzare il Piano di Trattamento Individuale (PTI), come impegno clinico e strumento del programma di cura è contenuto nella cartella clinica e sottoscritto è regolarmente aggiornato contiene le motivazioni che hanno reso necessario il trattamento di presa in carico indica le prestazioni che saranno erogate nell ambito delle diverse attività (clinica, riabilitativa, di assistenza, di intermediazione, di coordinamento) presuppone e stimola il lavoro dell équipe identifica un ruolo di case manager

17 SCHEDA SINTETICA DI PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE (PTI) - 1 Motivazioni della presa in carico: diagnosi (ICD 10) funzionamento psicosociale: ottimo buono moderatamente deficitario gravemente deficitario rete sociale/familiare: presente deficitaria assente precedenti trattamenti psichiatrici: presenti assenti

18 SCHEDA SINTETICA DI PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE (PTI) - 2 Obiettivi del progetto di PTI: Micro-equipe: Psichiatra:.. Psicologo Infermiere:.. Educatore:... Assistente sociale Referente del PTI (case manager):

19 SCHEDA SINTETICA DI PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE (PTI) - 3 Programma di cura Colloqui psichiatrici : SI NO (frequenza. ) Colloqui psicologici: SI NO (frequenza.) Farmacoterapia SI NO Psicoterapia : SI NO Interventi domiciliari SI NO Coinvolgimento / sostegno ai familiari SI NO Interventi sociali SI NO Attivazione risorse sociali (progetti con Enti pubblici, privato sociale, volontariato) SI NO Interventi riabilitativi SI NO Interventi di inserimento lavorativo SI NO Inserimento al CD SI NO (sede del CD) Inserimento in Struttura Residenziale SI NO se SI: tipo di SR. Sede della SR. Sede di eventuali ricoveri ospedalieri :

20 Diagnosi funzionale base del programma di cura diagnosi nosografica e gravità clinica, funzionamento psicosociale, caratteristiche della rete familiare e sociale, precedenti trattamenti Le scale di valutazione del funzionamento psicosociale, da integrare con la relazione e l osservazione clinica I metodi di valutazione delle reti personali: le carte di rete La relazione personale e il modello dell integrazione funzionale La valigetta del case manager

21 REVISIONE DEL SISTEMA RESIDENZIALITÀ: da strutture-contenitori a programmi di cura I principi guida svolti: Personalizzazione: il PTR - Progetto Terapeutico Riabilitativo, elaborato in coerenza con il PTI Differenziazione funzionale SR: livello di intervento terapeutico-riabilitativo grado di intensità assistenziale offerto Definizione della durata e intensità riabilitativa dei programmi: alta, media, bassa intensità Identificazione di tre principali aree funzionali: riabilitativa, assistenziale, residenzialità leggera

22 Piano Regionale Salute Mentale - Residenzialità Area Riabilitativa

23 Piano Regionale Salute Mentale - Residenzialità Area Assistenziale

24 Piano Regionale Salute Mentale - Residenzialità Area Sociale: residenzialità leggera La residenzialità leggera, sperimentata in vari programmi innovativi in atto, ora è attivata in regime ordinario Il contesto di riferimento di tutto il PRSM: la psichiatria di comunità, fortemente radicata nella rete sociale territoriale

25 Residenzialità - Indirizzi del PRSM: dalle strutture ai programmi di cura Ruolo dell OCSM - ASL: programmazione utilizzo appropriato risorse Centralità del PTR specifico per il paziente, in coerenza con il PTI Distinzione fra funzioni riabilitative e assistenziali Revisione delle SR e dei programmi di cura Riordino della residenzialità psichiatrica in attuazione del PRSM: la normativa regionale introdotta nella DGR 4221/2007 sistema totalmente nuovo a regime dall (d. dgs ), con revisione tariffaria differenziata per programmi Le tipologie dei programmi riabilitativi, intensità e durata Le aree funzionali delle SR e la residenzialità leggera Oltre a riclassificazione e requisiti di accreditamento

26 Residenzialità leggera - quadro normativo: esempio di integrazione sociale e sanitaria I programmi di residenzialità leggera, per essere realizzati, si devono basare sul reperimento di opportune soluzioni abitative attraverso forme idonee di sostegno sociale, da individuare con il concorso degli Enti coinvolti negli Organismi di Coordinamento per la Salute Mentale Finanziamento della quota sanitaria a carico del SSR tramite le ASL Spese di tipo alberghiero (abitative, vitto ) competenze non-sanitarie Attività sanitarie a rilevanza sociale : richiedono la compartecipazione dei costi da parte degli enti locali e del reddito individuale (ISEE) Attività sanitaria e socio-sanitaria nell ambito dei programmi riabilitativi a favore dei malati psichici (v. LEA): bassa assistenza 60% > Comuni L attuazione reale dei programmi di R. L. - diritti sociali cittadinanza : messa alla prova dell integrazione socio-sanitaria, tavoli distrettuali OCSM con gli Uffici di Piano: LR n. 3 e quota sociale (programmazione PdZ)

27 Modelli di residenzialità leggera Un modello di abitare comunitario intermedio tra territorialità e residenzialità, tra risposte sanitarie (riabilitative) e sociali (diritto di cittadinanza): i confini con le esperienze di housing sociale Programmi di diversa origine e storia: ampio spettro di attività possibili, specie gli interventi di rete sociale nelle loro varie forme Rivolti al sostegno dell autonomia acquisita dall utente, definiti sulla base dei bisogni individuali, da attuarsi da parte di soggetti accreditati per attività di psichiatria Si accredita il programma, non la struttura Interventi sanitari, sostenibili con idonee garanzie di ordine sociale (nel rispetto dei diritti della persona)

28 Piano Regionale Salute Mentale PRSM: i programmi innovativi Progetti di lavoro per rispondere ai nuovi bisogni, modelli gestionali per rendere organica l integrazione pubblico / privato, DSM / rete (soggetti non-istit., flessibilità) Attuazione dei programmi triennali di azioni innovative per la salute mentale: Qualità e Formazione - QF: 11 programmi conclusi Area Territoriale - TR: 42 programmi attuati, di 37 soggetti in 13 ASL, valorizzazione 13 milioni Area Residenziale - RS: 16 programmi finanziati Metodo della progettualità, tematiche strategiche territoriali, nuovo investimento annuale/triennale: DGR 8501/2009, fino al 2011 e oltre!?

29 Tematiche strategiche intervento precoce nelle psicosi inserimento lavorativo; modelli di intervento integrato nei disturbi psichici gravi; lavoro di rete (esempio: facilitatori / aiutanti naturali; rapporto con i MMG) disturbi emergenti: disturbi psichici comuni (ansia e depressione nell adulto e nell anziano), disturbi dell alimentazione e della personalità, quadri complessi con rilievo comportamentale e sociale (aree di confine)

30 L integrazione e (è) la psichiatria Scienza multidisciplinare storicamente basata su approcci biologici, psicologici, sociali Attuali indirizzi internazionali: modelli clinici integrati non unica dottrina (ideologia) Fonda la realtà operativa post-180: psichiatria di comunità, responsabilità e continuità; la professionalità dell operatore, équipe integrata PTI, PTR: la persona e l integrazione funzionale La rete, il case management comunitario, la personalizzazione degli interventi Sussidiarietà e integrazione nei programmi innovativi per la salute mentale