6 Dicembre Servizio di Dietetica Dott. Patrizia Turcato

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1 6 Dicembre 2012 Servizio di Dietetica Dott. Patrizia Turcato

2 Valutazione stato nutrizionale La valutazione si esplica attraverso. 1. Anamnesi nutrizionale 2. Valutazione clinica 3. Valutazione antropometrica 4. Parametri ematologici e biochimici 5. Parametri immunologici 6. Valutazione funzionale

3 Fattori rilevanti per la valutazione dello stato nutrizionale Dati anamnestici Anamnesi familiare Terapia farmacologica Integratori alimentari Dieta/condizioni sociali Esame per apparati Visita medica Analisi di laboratorio Valutazione complessiva per strategia d azione

4 Anamnesi nutrizionale personale e familiare Ottenuta tramite il colloquio con il paziente o con i familiari; si divide in tre parti: medica, sociale e dietetica. ANAMNESI MEDICA: Età Peso attuale, abituale, ideale Recenti interventi chirurgici Gravidanze recenti Recenti malattie Malattie croniche Stato di idratazione del paziente Fabbisogni metabolici incrementati Perdite aumentate (fistole,drenaggi,ascessi) Perdita di sangue cronica (emodialisi) Uso di alcool, tabacco e droga Uso cronico di farmaci Abuso di farmaci non prescritti

5 Anamnesi nutrizionale Anamnesi sociale 1. Reddito 2. Educazione 3. Nucleo familiare 4. Chi fa la spesa e chi prepara i pasti 5. Ambiente dove vengono consumati i pasti

6 Anamnesi nutrizionale Anamnesi dietetica 1. Appetito 2. Fattori che influenzano l introito di cibo 3. Intolleranza ad alcuni cibi 4. Modifiche dietetiche (restrizione del sodio,proteine..) 5. Difficoltà a masticare o deglutire 6. Dentizione povera od inconvenienti con la dentiera 7. Alterazioni del gusto e dell olfatto 8. Diete di moda 9. Alimentazione per os sospesa per esami diagnostici

7 Vocabolario FAT= massa grassa (grasso essenziale: uomini 3-4%, donne=10-11%) FFM= massa magra TW= acqua corporea totale MB= metabolismo basale LAF= livelli di attività fisica DIT= termogenesi indotta dalla dieta TDEE= total daily energy expenditure

8 Dispendio Energetico 70% metabolismo basale: Massa magra Età, sesso Turnover proteico Ormoni tiroidei 15% termogenesi: Cibo, freddo,stress 15% attività fisica: Durata, intensità TDEE= MB+DIT+ LAF

9 Valutazione del fabbisogno energetico a riposo Resting energy reqirements (REE) Equazione di Harris benedict (REE) Valida per adulti sani Calcola il consumo energetico a riposo Va integrata con i dati sull attività fisica e sui fattori di stress. Equazione REE per i maschi: 66+ [13.7 x peso (Kg)] + [5.0 x altezza (cm) [6.8 x età] = Kcal/giorno Equazione REE per le femmine: 655+[9.7x peso(kg)]+[1.8x altezza(cm)]-[4,7x età]

10 Valutazione fabbisogno energetico a riposo Una stima approssimativa ma molto semplice: Il metabolismo basale in stato di riposo è di circa 1 caloria per Kg di peso corporeo (0,9 per le donne) ogni ora.

11 Valutazione dell apporto nutrizionale Dispendio energetico: A piedi: km percorsi x Kg peso x 0,9 = Kcal In bici (in pianura): km percorsi x 20 = kcal

12 Apporto nutrizionale attività quotidiane Fare toilette Nutrirsi Vestirsi Spostarsi Usare il telefono Camminare Lavarsi Fare spese Preparare pasti Lavori domestici Cura della casa Prendere medicine Gestire denaro

13 Valutazione Sistematica Generale: variazioni dell appetito; calo/aumento ponderale Debolezza, affaticamento,febbre,brividi,sudorazione notturna Variazione del sonno,sonnolenza diurna Edemi o gonfiore addominale Cute: comparsa di eruzioni, secchezza della cute Fragilità ungueale, perdita o variazione consistenza dei capelli Sintomi neurologici: Confusione, perdita di memoria, difficoltà nella visione notturna, alterazioni dell andatura e della postura, torpore. Sintomi gastrointestinali, dolore addominale,nausea, vomito, diarrea stipsi, ulcere buccali ecc.

14 Valutazione dello stato nutrizionale Riassumendo Indagine poliziesca sulle condizioni generali del soggetto (aspetti qualitativi) Stima del bilancio energetico come differenza tra apporto energetico e dispendio (aspetti quantitativi)

15 ANAMNESI ESAME OBIETTIVO PARAMETRI BIOCHIMICI Valutazione dello Stato di Nutrizione TEST di FUNZIONE ANTROPOMETRIA ANALISI della COMPOSIZIONE CORPOREA

16 Test ideale per valutare lo stato nutrizionale 1) Alta Sensibilità 2) Alta Specificità 3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionali 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non invasivo 6) Basso costo Nessun metodo disponibile ha queste caratteristiche Un uso combinato di più metodi può consentire un valido giudizio nutrizionale

17 Nutrizione Metodi di indagine Nutrienti Anamnesi dietetica Composizione Corporea Indagini cliniche e strumentali Funzione Test funzionali

18 Nutrizione Metodi di indagine Nutrienti Anamnesi dietetica

19 Anamnesi ed Esame obiettivo Diario alimentare qualità e quantità di nutrienti distribuzione dei pasti SGA, Subjective Global Assessment Scala delle attività secondo KARNOFSKY

20 Diario o intervista? Diario (5-7 giorni) è molto più affidabile per valutare apporto calorico e di nutrienti valutare errori alimentari inoltre dà lo spunto per avviare un dialogo è un ottimo strumento di self-monitoring per il paziente Attenzione!!! il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le due settimane) i pazienti hanno bisogno di un confronto-incontro, di qualcuno che risponda alle loro domande

21 Anamnesi ed Esame obiettivo Diario alimentare qualità e quantità di nutrienti distribuzione dei pasti SGA, Subjective Global Assessment Scala delle attività secondo KARNOFSKY

22 Scheda Subjective Global Assessment (SGA) Nome del paziente: N Identificazione: Data: Parte I: Anamnesi Punteggio 1. Variazioni di peso A B C A. Variazione complessiva negli ultimi 6 mesi: kg B. Variazione percentuale : aumento-calo < 5 % calo 5-10 % calo > 10 % C. Variazione nelle ultime 2 settimane: aumento nessuna variazione calo 2. Apporto alimentare A. Variazione c omplessiva: si no B. Durata: settimane C. Tipo di variazione: dieta solida subottimale dieta totalmente liquida liquidi ip ocalorici inanizione 3. Sintomi gastrointestinali (persistenti per > 2 settimane) nessuno nausea vomito diarrea anoressia

23 Punteggio 4. Deficit motorio (connesso allo stato nutrizionale ) A B C A. Deficit complessivo: ne ssuno moderato grave B. Var iazione nelle ultime 2 sett imane : miglioramento nessuna variazione pe ggioramento Parte II: Esame fisico Normale L ieve Moderata Grave 5. Segni di : Riduzione dell adipe sottocutaneo Atrofia mu scolar e Edema Ascite (solo in pazienti HD) Punte ggio SGA Parte III: Valutatione SGA (contrassegnare una sola casella) A. Score 0: adeguato stato nutrizionale B. Score 1: Lieve-moderata malnztrizione C. Score 2 Grave malnutr izione

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27 Scala delle attività secondo Karnofsky A: in grado di svolgere le normali attività e di lavorare Nessuna cura particolare è necessaria al paziente PERCENTUALE 100 Normale nessuna evidenza di malattia B: inabile al lavoro. In grado di vivere a casa. Un certo grado di assistenza è necessario C: inabile a gestirsi. La malattia può avere un decorso rapido PERCENTUALE 90 Segni e/o sintomi minori di malattia PERCENTUALE 80 Segni e/o sintomi di malattia ; normale attività con sforzo In grado di accudirsi, PERCENTUALE 70 incapace di svolgere una normale attività o lavori attivi PERCENTUALE 60 Necessaria assistenza occasionale PERCENTUALE 50 Necessaria assistenza e cure PERCENTUALE 40 Disabile, necessita di cure e assistenza PERCENTUALE 20 Ospedalizzazione necessaria PERCENTUALE 10 Quadro clinico irreversibile

28 Indagine di screening Programma di prevenzione Diario alimentare,intervista dietetica esame obiettivo Ricerca di abitudini alimentari errate rischio di malnutrizione Correzione dietetica mirata

29 Nutrizione Metodi di indagine Nutrienti Anamnesi dietetica Composizione Corporea Indagini cliniche e strumentali

30 Visita medica Generale: cachetico, obeso Altezza/peso e indice di massa corporea (IMC) localizzazione del grasso corporeo sia nella regione addominale che a livello dei glutei Testa/collo: decadimento dei muscoli temporali Misura della plica tricipitale ed in altre sedi Mani: decadimento dei muscoli interossei Bocca: condizione dei denti, gengive e lingua Addome: ascite, presenza di stomie Pelle: xantoma, eruzione cutanea, edema

31 Parametri antropometrici L antropometria è lo studio comparativo delle misure e delle proporzioni del corpo umano Una corretta valutazione antropometrica deve comprendere: Età Sesso Altezza Peso: attuale, abituale, ideale per taglia il calo di peso = (peso abituale-peso attuale )/peso abituale x 100 Circonferenza del braccio (CB) Plica tricipitale (PT) e sottoscapolare (indicano la massa adiposa) Calcolo della circonferenza dei muscoli del braccio (CMB)= [CB- (PTx3,14] indica la massa muscolare.

32 NOTA BENE Per essere utile l antropometria deve essere accurata. L altezza va misurata al momento del ricovero, quando possibile, oppure ricavata. La misurazione della circonferenza del braccio e delle pliche sono utili se misurate con il minimo possibile di variabilità; sempre dalla stessa persona, con la stessa tecnica e lo stesso plicometro.

33 Misurazioni antropometriche PESO, ALTEZZA BODY MASS INDEX peso (Kg)/altezza (m) 2 SPESSORE DELLE PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) Massa grassa CIRCONFERENZA DEL BRACCIO NON DOMINANTE CIRCONFERENZA MUSCOLARE del BRACCIO CMB = CB (PT x ) AREA MUSCOLARE del BRACCIO Am = [C - ( x TST ) ] 2 / 4 VANTAGGI Semplicità (training minimo) Non invasività Basso costo Facilità di esecuzione Disponibilità immediata dei risultati Ripetibilità LIMITI Scarsa riproducibilità Ridotta accuratezza

34 Parametri ematologici e biochimici Proteine plasmatiche sintetizzate dal fegato ALBUMINA SERICA (tournover lento, emivita 20 gg) Indice di proteine viscerali. Indice negativo di fase acuta TRANSFERRINA SERICA ( tournover medio emivita 8-9 gg) Metabolismo del ferro. Indice negativo di fase acuta PREALBUMINA (tournover rapido emivita 2-3 gg) Indice di bilancio N e calorico. Catabolismo renale Proteine legante il retinolo emivita 12 ore Catabolismo renale Creatinina urinaria (delle 24 ore) per il calcolo dell indice CREATININA/ALTEZZA indicatore della massa magra

35 Parametri biochimici NOTA BENE La creatinina urinaria è il prodotto finale del metabolismo della creatina muscolare ed il suo ammontare è correlato alla massa muscolare ed all altezza. [creatinina urinaria 24h/creatinina ideale per età e sesso]x100 90% normale 80-90% malnutrizione lieve 60-80% malnutrizione moderata >60% malnutrizione grave

36 Metodi di valutazione della composizione corporea Diretti: analisi chimico-fisica dei tessuti (autopsia) Indiretti: attivazione neutronica, risonanza magnetica nucleare( RMN), tomografia computerizzata (TAC), assorbimetria fotonica a doppio raggio (DEXA), densitometria, pesata idrostatica, potassio totale (40K), Doppiamente indiretti: antropometria, plicometria, analisi bioimpedenziometrica (BIA), conduttività elettrica corporea totale (TOBEC), ultrasuoni (ECOGRAFIA)

37 Analisi della composizione corporea Potassio corporeo totale [ 40 K] Dual Electron X-ray Assessment (DEXA) Attivazione neutronica in vivo TAC, RMN Bioimpedenziometria (BIA)

38 Impedenziometria (BIA) applicazione di microcorrente (frequenza 50 khz) a quattro elettrodi di superficie resistenza (R), funzione del contenuto idro-elettrolitico reattanza (Xc), funzione delle strutture cito-tessutali R e Xc sono le due componenti del vettore impedenza analisi vettoriale valutazione semiquantitativa dello stato di idratazione e della quantità di massa cellulare metabolicamente attiva, e loro variazione nel tempo

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40 BIAVECTOR Massa e Struttura _ _ Idratazione

41 Calorimetria metabolismo basale quoziente respiratorio (QR) Calorimetria indiretta Calorimetria diretta apparecchio di Benedict-Roth apparecchio di Atwater-Rosa-Benedict

42 Nutrizione Metodi di indagine Nutrienti Anamnesi dietetica Composizione Corporea Indagini cliniche e strumentali Funzione Test funzionali

43 Test funzionali Parametri Immunologici Nella valutazione dello stato nutrizionale si può tener conto: Test di ipersensibilità cutanea ritardata Conta totale dei linfociti IgM Muscolari Test da sforzo su cicloergometro, hand grip, etc. Elettrostimolazione

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45 Pianificazione di un programma nutrizionale Alla valutazione dello stato nutrizionale deve seguire, in caso si sia rilevata la presenza di uno stato di malnutrizione o del rischio di questo, l elaborazione di un programma nutrizionale terapeutico o preventivo e di un piano di monitoraggio del paziente.

46 Scelta della dieta Pazienti traumatizzati in genere: dieta elementare specie in pazienti chirurgici con malassorbimento, o dieta polimerica ad alto contenuto proteico Pazienti affetti da diabete mellito od insufficienza respiratoria: dieta ipoglucidica con rapporto glucidi lipidi 50%

47 Scelta della Dieta Pazienti affetti da insufficienza renale: diete polimeriche ipoproteiche nei pazienti in trattamento conservativo e diete polimeriche speciali in quelli in trattamento dialitico Pazienti affetti da patologie infiammatorie intestinali : diete elementari oligopeptidiche ed ipolipidiche con MCT

48 Scelta della dieta Per le altre situazioni: operare per steps successivi con diete polimeriche 0,5 Kcal/ml 1 Kcal/ml 1,5 Kcal/ml

49 Integrazione Nutrizionale Se il paziente non mangia o non può mangiare naturalmente quindi una sonda con Diete Polimeriche: ml al giorno Se il paziente mangia molto poco considerare l opportunità di supplementazioni nutrizionali orali: diete polimeriche oralidietetici integratori al di fuori dei pasti ml die Apporti calorico-proteici indicativi: Kcal g. proteine

50 Miscele complesse Formula monomerica Formula oligomerica Formula polimerica Protidi AA Di tripeptidi Polipeptidi Lipidi EFA+MCT Oli vegetali+mct Glicidi Monosaccaridi Mono/dissacaridi +maltodestrine Oli vegetali Zuccheri complessi Osmolarità Alta>450 mosm/l Intermedia/bassa mosm/l Bassa >300 mosml

51 Induzione Ristagno gastrico Ginnastica gastrica 1 giornata: dieta polimerica 1.0Kcal/ml (28ml/ora) 2 giornata: dieta polimerica 1.0Kcal/ml (56ml/ora) 3 giornata: dieta polimerica 1.0Kcal/ml (83ml/ora)

52 Valutazione nutrizionale conclusioni nessun test e/o metodica esaminata rappresenta un indicatore specifico dello stato di nutrizione l andamento nel tempo di alcuni parametri selezionati può costituire un elemento di maggiore utilità diagnostica

53 Pierre- Auguste Renoir Gabrielle et Jean