Struttura Complessa di Nefrologia ASL NO - Ospedale di Borgomanero

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1 L IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA RESISTENTE: UNA NUOVA PROBLEMATICA CLINICA E TERAPEUTICA sabato 13 giugno 2015 Struttura Complessa di Nefrologia ASL NO - Ospedale di Borgomanero Esperienze di un ambulatorio ospedaliero

2 Struttura Mulidisciplinare Dipartimentale di Area Medica con Attivita Ambulatoriale e di Day Hospital denominata S.D.A.D.H. La gestione del Centro di Ipertensione a Borgomanero Responsabile: Dott. Stefano Cusinato

3 Obiettivo Definizione organizzativa dell attività della Struttura Dipartimentale Ambulatori e Day Hospital (S.D.A.D.H.) a cui afferiscono le attività di Day Hospital e ambulatoriali delle Strutture dell ASL NO: Allergologia Cardiologia Chirurgia generale Cure palliative e terapia antalgica Gastroenterologia Medicina sede Presidio Ospedaliero di Borgomanero Nefrologia Neurologia Prevenzione e cura delle lesioni vascolari PRESTAZIONI EROGATE Le prestazioni vengono erogate presso la S.D.A.D.H. in regime: Ambulatoriale Day hospital terapeutico e Day Service Prestazioni Ambulatoriali Complesse (PAC) PAEC (prestazioni allergologiche ad elevata complessità)

4 CALCOLOSI Ma.Re.A S.C. NEFROLOGIA PATOLOGIA GLOMERULARE 4500 visite ambulatoriali specialistiche DIVISIONALE TRAPIANTO IPERTENSIONE ARTERIOSA

5 Ma come gestire il paziente iperteso? In che modo? Da Chi?

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7 IL CAP DI ARONA Il CAP consente di intraprendere un percorso del paziente condiviso con azione sinergica fra il MMG, i MMG operanti presso il CAP e gli specialisto Cardiologi. Internisti e Nefrologi del Presidio Opsedaliero di Borgomanero e dell UOA di Novara.

8 IL CAP DI ARONA Il percorso al CAP consente di effettuare l approfondimento diagnostico tramite percorso strutturato preferenziale e rinviare il paziente al MMG per la nuova presa in carico

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10 COMPITI DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

11 COMPITI DEGLI SPECIALISTI Valutazioni specialistiche di primo inquadramento per i soggetti con sospetta ipertensione secondaria o ipertensione giovanile inviati dal MMG a dal Medico del CAP al Centro dell Ipertensione ospedale di Borgomanero o Arona Valutazioni specialistiche di approfondimento nel caso di: dubbio rilevante circa l opportunità di iniziare il trattamento farmacologico, qualora non ancora in corso. Il trattamento farmacologico con lo specifico principio attivo verrà, per quanto possibile in base alle condizioni cliniche, proseguito anche in ospedale e di nuovo dopo la visita specialistica. Nel rispetto delle indicazioni cliniche verrà sempre scelto il principio attivo a minor costo e a brevetto scaduto. ipertensione resistente ipertensione in gravidanza o secondaria già accertata, ipertensione inusualmente variabile ipertesi con patologie associate (sindrome plurimetabolica, nefropatia, mal cardiovascolare) Visite specialistiche periodiche per pazienti ipertesi con rischio globale elevato Rilascio della certificazione necessaria ad ottenere l esenzione per patologia ( cod. 031 ) Essa può essere rilasciata sia dal MMG, nei limiti consentiti dalla vigente normativa, sia dallo specialista che appura l esistenza di un quadro di ipertensione.

12 TIPOLOGIA DI CONSULENZE Necessità di consulenza specialistica CARDIOLOGICA programmabile: La visita specialistica è opportuna per quei pazienti: con ipertensione arteriosa di grado moderato severo con sintomi di possibile coinvolgimento cardiaco quali dispnea, dolore toracico o edemi declivi (sospetta cardiopatia ipertensiva o ischemica) Frequenti instabilizzazioni pressorie per i quali la titolazione dei farmaci può presentare degli aspetti difficoltosi. Pazienti che presentano aritmie di nuovo riscontro Necessità di visita INTERNISTICA La visita specialistica è opportuna per i pazienti con sospetta ipertensione da camice bianco sospetta ipertensione secondaria Necessità di consulenza NEFROLOGICA programmabile: La visita specialistica è opportuna per pazienti che presentano: ipertensione in giovane età difficoltoso controllo della Pressione Arteriosa, sospette ipertensioni secondarie, alterazioni renali deducibili dalla presenza di proteinuria nei differenti stadi di IRC, che presentano aspetti difficoltosi per l utilizzo di alcuni farmaci antiipertensivi Familiarità per nefropatia Ipertensione in gravidanza

13 Divisione di Nefrologi e Dialisi Ospedale SS Trinità - Borgomanero: cause di ingresso in dialisi. Decenni a confronto Nefropatie mediche: cos è cambiato in vent anni. Stefano Cusinato et all. Minerva Urol-Nefrol 1995

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15 In Italia si stima che circa 15 milioni di persone abbiano la pressione arteriosa troppo alta, e la metà non lo sappia. L Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) allarga lo sguardo e definisce l ipertensione uno dei principali problemi di salute pubblica, che riguarda un miliardo di persone nel mondo e causa nove milioni di vittime l anno. Ad essa si imputano circa la metà dei decessi per malattia cardio e cerebrovascolare.

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18 PRONTO SOCCORSO AMBULATORIO DIVISIONALE Centro Ipertensione S.C. Nefrologia ALTRI REPARTI MMG CAP ARONA

19 n visite S.C. di Nefrologia ASL NO Ambulatorio Ipertensione Arteriosa: attività negli anni. Fonte: Controllo di Gestione ASL NO anni

20 LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Le ipertensioni secondarie QUANDO PENSARE ALL IPERTENSIONE SECONDARIA? Familiarità per ipertensione giovanile o accidente cerebro vascolare in giovane età Età di esordio <20 anni o > 50 anni Ipertensione grave e/o resistente Rapida comparsa e/o aggravamento dell ipertensione Importante danno d organo Risposta inadeguata ad un trattamento adeguato Assenza di familiarità per ipertensione Ipokaliemie Va ricordato che una forma di ipertensione secondaria può sovrapporsi ad un ipertensione essenziale, complicandone il decorso

21 LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Principali cause di ipertensioni secondarie DA SOSTANZE ESOGENE Farmaci: contraccettivi orali, sterodi, FANS, cocaina, anfetamine, inbitori- MAO, ergotamina, eritropoietina, ciclosporina. Prodotti d erboristeria contenenti liquirizia, sodio, estratti surrenalici, efedra, ma huang, saw palmeto,. RENALE Nefro-vascolare: ateromasica o da displasia fibromuscolare Nefro-parenchimale: glomerulonefrit, primitive o secondarie, malattia policistica, collagenopatia, idronefrosi, nefropatia diabetica, tumore secernente renina ENDOCRINA Distiroidismo Acromegalia Patologie surrenaliche: iperaldosteronismo, ipercortisolismo, feocromocitoma, iperplasia surrenalica congenita, sindrome di Cushing Iperparatiroidismo Acromegalia ALTRE CAUSE Sindrome delle apnee notturne (OSAS), coartazione dell aorta, ipertensione neurogena, eclampsia, policitemia,

22 LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Caratteristiche delle diverse cause di ipertensioni secondarie PATOLOGIA NEFROVASCOLARE MALATTIA RENALE PRIMITIVA Rapido incremento della creatininemia dopo somministrazione di ACE-inibitori o sartani. Ipertensione moderata severa in paziente con aterosclerosi diffusa o ipoplasia renale unilaterale. Episodi ricorrenti di edema polmonare acuto. Aumento della creatininemia, riduzione della clearance. Anomalie all esame urine (proteinuria/ematuria). CONTRACCETTIVI ORALI Rialzo pressorio temporalmente correlato all uso. COARTAZIONE DELL AORTA Ipertensione agli arti superiori con riduzione del polso femorale; pressione ridotta o non misurabile agli arti inferiori. OSAS Principalmente uomini obesi con russamento, apnee notturne e sonnolenza diurna. IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Ipopotassiemia con potassiuria aumentata (ma oltre la metà dei pazienti sono normokaliemici). PRA soppressa, aldosterone > 15 ng/dl; ARR > 40. FEOCROMOCITOMA Ipertensione parossistica (ma nel 60% dei casi è stabile). Triade sintomatologica composta da: cefalea, cardiopalmo, sudorazione. DISTIROIDISMO Sintomi clinici e alterazione del TSH IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Ipercalcemia. Calcolosi renale ed osteoporosi.

23 SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI (ipertensione a bassa renina) È un ipertensione sostenuta da un eccessiva attivazione del recettore per mineralcorticoidi (MR) o da altre rare cause con meccanismi fisiopatologici simili. È caratterizzata da espansione del volume circolante, con: sodio-ritenzione, deplezione del potassio e conseguente soppressione dell attività reninica plasmatica (PRA). L aldosterone è elevato nelle forme di iperaldosteronismo primario, mentre è generalmente ridotto nelle altre condizioni patologiche. Si possono distinguere diverse forme: 1. iperaldosteronismo primario 2. forme familiari di ipertensione a bassa renina (deficit 11β- e 17α-idrossilasi; sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi, sindrome di Liddle, sindrome di Gordon 3. forme acquisite di pseudoiperaldosteronismo (da cause esogene, da ipercortisolismo, da ipersecrezione di desossicorticosterone (DOC)).

24 IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Rappresenta la causa più frequente di ipertensione endocrina, raggiungendo una frequenza > 10% negli ipertesi (percentuali oscillante dal 2% nella popolazione con ipertensione di 1 grado sino al 20% negli ipertesi con ipertensione severa/refrattaria). È causato da una secrezione di aldosterone inappropriatamente alta, relativamente autonoma dal sistema renina-angiotensina e non sopprimibile con carico salino. L inappropriata secrezione di aldosterone causa danno vascolare, soppressione dell attività reninica (PRA), ipertensione, sodio-ritenzione ed aumentata escrezione di potassio che, se prolungata e severa, porta ad ipopotassiemia. L ipopotassiemia, considerata in passato una condizione sine qua non per la diagnosi, è presente solo in una minoranza di pazienti (9-37% in studi recenti). L ipertensione nomorkaliemica rappresenta ad oggi la più comune manifestazione della malattia, con ipopotassiemia presente solo nelle forme più severe.

25 IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Esame di screening: dosaggio PRA e aldosterone in ortostatismo con determinazione del rapporto aldosterone/pra (ARR=Aldosteron-Renin ratio). Utile sospendere almeno 3 settimane prima del test i farmaci interferenti (i farmaci che interferiscono meno sull ARR sono gli β-blccanti e i calcioantagonisti). L ARR calcolato impiegando la misurazione della renina attiva al posto della PRA al momento non è ancora validato come metodica di screening dell iperaldosteronismo. Esami di secondo livello da eseguire per valori di PRA soppressa con aumento del rapporto ARR. Si considera positivo un ARR > 30-50, (misurando l aldosterone in ng/dl e la PRA in ng/ml/h). Per evitare una sovrastima dell ARR, alcuni autori ritengono opportuno fissare un valore minimo di PRA a ng/ml/h e/o considerare come ulteriore criterio di positività dell esame la presenza di aldosterone plasmatico > ng/dl. Nella valutazione dell ARR bisogna inoltre considerare il frequente riscontro di PRA ridotta negli anziani e nei soggetti di razza africana.

26 IPERTENSIONE A BASSA RENINA A TRASMISSIONE GENETICA (PSEUDO- IPERALDOSTERONISMO FAMILIARE) Sono forme di ipertensione familiare che, nella forma classica, si manifestano nella prima infanzia. Il quadro clinico simula l iperaldosteronismo primario, in quanto sul piano biochimico sono caratterizzati da ipopotassiemia e soppressione della secrezione reninica; si differenziano dall iperaldosteronismo primario in quanto i valori di aldosterone sono ridotti. Esame di screening per tutte queste forme è il dosaggio di PRA/aldosterone.

27 FORME ASSOCIATE AD IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA (CAH) Deficit 11β-idrossilasi. È causa di ipertensione con ipopotassiemia in età pediatrica. L ipertensione tipicamente si associa ad iperandrogenismo. Il difetto enzimatico determina ridotta produzione di cortisolo, cronico aumento di ACTH con iperplasia surrenalica ed accumulo dei precursori a monte del blocco enzimatico: 11-desossicortisolo e DOC, con un potente effetto mineral-attivo. Deficit 17α-idrossilasi. Causa rara di iperplasia surrenalica congenita con ipertensione ed ipopotassemia ad insorgenza in età pediatrica, associata ad amenorrea primaria e pseudoermafroditismo maschile.

28 SINDROMI DA APPARENTE ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI SINDROME AME (Apparent Mineralcorticoid Excess). Raro disordine a trasmissione autosomica recessiva, causato da mutazione del gene 11βHSD2 che codifica per l enzima 11 β-idrossi-steroido-deidrogenasi. 11 β-hsd2 CORTISOLO (attivo sui recettori MR) CORTISONE (inattivo sui recettori MR), recettori MR L enzima 11 β-hsd2 a livello renale agisce unidirezionalmente come NADdeidrogenasi, convertendo il cortisolo (attivo sui recettori MR) in cortisone (inattivo sui recettori MR), con la finalità di proteggere MR dall azione del cortisolo. In presenza di deficit dell 11 βhsd2, il cortisolo, le cui concentrazioni plasmatiche sono circa 100 volte quelle dell aldosterone, non viene trasformato in cortisone ma resta attivo, andando ad occupare massicciamente i MR.

29 SINDROMI DA APPARENTE ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI SINDROME AME (Apparent Mineralcorticoid Excess). FORMA CLASSICA FORME FRUSTE Primi anni di vita Ipertensione grave Ipopotassiemia Alcalosi metabolica Poliuria Disidratazione Ipercalciuria Manifestazione più tardiva e attenuata Non associate a ipopotassiemia Talvolta diagnosticate come ipertensione essenziale a bassa renina Valori ridotti di PRA e Aldosterone In giovane età nefrocalcinosi IRC Cardiopatia ipertensiva retinopatia

30 SINDROMI DA APPARENTE ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI SINDROME AME (Apparent Mineralcorticoid Excess). Il sospetto clinico si basa sul riscontro di valori ridotti di PRA e aldosterone. La diagnosi va confermata con il dosaggio dei metaboliti urinari di cortisolo (F) /cortisone (E). Il difetto dell 11 β-hsd2 è caratterizzato infatti da un aumento del rapporto cortisolo libero urinario e cortisone libero urinario (UFF/UFE), oltre che da un aumento del rapporto tetraidrocortisolo (THF) + allotetraidrocortisolo (athf) / tetraidrocortisone (THE).

31 SINDROME DI LIDDLE Rarissima sindrome ereditaria a trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da ipertensione severa, ipopotassiemia, alcalosi metabolica Livelli di PRA soppressi con valori ridotti di aldosterone. È causata da mutazioni dei geni che codificano per le subunità β o γ del canale epiteliale del sodio, bersaglio dell aldosterone, sito nella porzione distale del nefrone. Ne deriva un iperattivazione costitutiva del trasporto epiteliale del sodio. L aumentato riassorbimento renale del sodio determina poi espansione del volume plasmatico ed ipertensione. In questa condizione l uso di antialdosteronici (spironolattone) è inefficace, mentre un miglioramento si ottiene dopo restrizione sodica e terapia con amiloride o triamterene.

32 PSEUDOIPERALDOSTERONIMSO ACQUISITO Si possono manifestare in età adulta. Come per le forme familiari, il quadro clinico simula l iperaldosteronismo primario con ipertensione a bassa renina; l aldosterone generalmente è ridotto. Esame di screening per queste forme è il dosaggio di PRA/aldosterone. SINDROME DA ECCESSO APPARENTE DI MINERALCORTICOIDI (AME) ACQUISITA Liquirizia e suoi derivati. La liquirizia contiene L ACIDO GLICIRRIZICO, che per idrolisi può essere convertito in ACIDO GLICIRRETINICO, in grado di bloccare l attività dell enzima 11β-HSD2. Il meccanismo dell ipertensione è quindi lo stesso dell AME (aumentata disponibilità di cortisolo per i recettori dei mineralcorticoidi del tubulo renale). In commercio esistono numerose preparazioni contenenti liquirizia, sotto forma di prodotti d erboristeria o cosmetici, dolcificanti, rinfrescanti del cavo orale, sedativi della tosse; la liquirizia si può trovare miscelata con gomma arabica, zucchero, alcool e tabacco.

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34 SINDROME DI CUSHING Condizione caratterizzata da eccesso di glucocorticoidi conseguente all eccessiva produzione surrenalica per causa primitiva o per l eccessiva produzione di ACTH da tumore ipofisario od altro tumore. Interferenza su prostaglandine, ossido nitrico sistema adrenergico Saturazione enzima 11-β idrossi steroido deidrogenasi con blocco trasformazione di cortisolo in cortisone

35 CAUSE SINDROME DI CUSHING Malattia di Cushing da adenoma ipofisario 68% Sindrome da ACTH ectopico 12% Sindrome da CRH ectopico <<1% Adenoma Adrenocorticale 10% Carcinoma Adrenocorticale 8% Iperplasia micronodulare 1% Iperplasia macronodulare bilaterale <<1%

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37 CONCLUSIONI Nonostante molte conoscenze acquisite, talvolta ancora oggi il riconoscimento della causa etiopatogenetica dell ipertensione arteriosa resistente non appare di facile approccio I test di screening devono sempre essere guidati dalla clinica L inqudramento diagnostico con modelli plurispecialistici permette di ottenere risultati più accurati ed ottimizzazioni terapeutiche, in particolare sfruttando i loro meccanismi d azione Modelli gestionali come il CAP ed il Centro dell ipertensione di Borgomanero possono permettere una gestione del paziente iperteso attraverso una stretta sinergia tra specialisti e MMG, ottimizzando lavoro e risultati.