SURRENE. Claudia Pivonello CdL TLB I Anno II semestre Anno accademico

Transcript

1 Corso Integrato di Scienze Mediche e della Patologia Umana Insegnamento di Endocrinologia SURRENE Claudia Pivonello CdL TLB I Anno II semestre Anno accademico Dipar&mento di Medicina Clinica e Chirurgia Università Federico II Napoli

2 ANATOMIA Le ghiandole surrenali, o surreni (in inglese adrenal ), sono due ghiandole endocrine triangolari poste al di sopra del polo superiore di ciascun rene (circa 2x6x1 cm; peso 4-6g) nel retroperitoneo. Hanno una forma triangolare, e risultano formate da diverse componeng: CORTICALE; situata esternamente; di derivazione mesodermica MIDOLLARE; situata internamente; di derivazione dalla cresta neurale

3 ISTOLOGIA (1) La CORTICALE è divisa in: La zona glomerulosa: più esterna; cordoni cellulari che formano "glomeruli ; le cellule producono i mineralcorgcoidi (aldosterone). La zona fascicolata: intermedia a cellule disposte a cordoni paralleli radiali produce glucocorgcoidi, (corgsolo). La zona reicolare produce in entrambi i sessi quangtà relagvamente piccole di ormoni sessuali sia maschili che femminili; prevalentemente androgeni (ormoni sessuali maschili) e solo piccole quangtà di estrogeni (ormoni sessuali femminili). La MIDOLLARE: le cellule derivano dalla cresta neurale dell'embrione e possono essere classificag come neuroni modificag; produce ormoni deq catecolamine: - adrenalina (o epinefrina) - noradrenalina (o norepinefrina).

4 ISTOLOGIA (2)

5 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni surrenalici Funzione La regolazione degli ormoni surrenalici

6 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni surrenalici Funzione La regolazione degli ormoni surrenalici

7 Biosintesi degli ormoni surrenalici Zona Glomerulosa Zona Fascicolata Zona Reticolare

8

9 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni surrenalici Funzione La regolazione degli ormoni surrenalici

10 Il CorIsolo è essenziale per la vita ruolo chiave in: - numerosi processi metabolici - nella risposta dell organismo allo stress L organismo sano per poter affrontare correuamente una condizione di stress necessita principalmente di: - adeguata disponibilità di ossigeno ai tessug (aumento della giuata cardiaca); - adeguata disponibilità di energia (glucosio) - adeguato tono dell umore TENENDO PRESENTE QUESTO SI POSSONO COMPRENDERE I RUOLI FISIOLOGICI DEL CORTISOLO E GLI EFFETTI PATOLOGICI DELL IPERCORTISOLISMO

11 GLUCOCORTICOIDI: NUMEROSI EFFETTI

12 La CORTICALE produce: ALDOSTERONE: importante per la regolazione dell omeostasi del sodio e del potassio e nella regolazione della volemia e della pressione arteriosa. CORTISOLO: media la risposta dell organismo allo stress regolando la glicemia (aumento degli zuccheri nel sangue), partecipando alla regolazione della pressione arteriosa, esercitando effeq anginfiammatori etc. ANDROGENI: in piccole quangtà nella donna hanno un ruolo anabolizzante e sulla libido. La MIDOLLARE produce: catecolamine: adrenalina (o epinefrina) e noradrenalina (o norepinefrina). hanno effer simpaico- mimeici: effeq cardiovascolari effeq sulla muscolature liscia di vari organi metabolici (aumentano la glicolisi, la mobilizzazione dei grassi, inibiscono l insulina etc) favoriscono il riassorbimento di sodio etc. In sintesi i maggiori effeq delle catecolamine includono l'aumento della frequenza cardiaca, il restringimento dei vasi sanguigni, dilatazione dei bronchi e l'accelerazione del metabolismo, ed in genere tuue le risposte carauerisgche del combaq o fuggi.

13 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni surrenalici Funzione La regolazione degli ormoni surrenalici

14 Fisiopatologia dell asse Ipotalamo- Ipofisi- Surrene

15 Studio paziente surrenalico ANAMNESI domande generali relagvamente allo stato di salute del paziente facendo pargcolare auenzione a sintomi come: cambio del peso corporeo, alterazioni della glicemia, alterazione della frequenza cardaica, alterazione dell alvo, cicli mestruali, stanchezza, iper/ipo- tensione, sudorazione vampate, comparsa di irsugsmo, assunzione di farmaci etc. ESAME FISICO esame clinico generale facendo auenzione alle problemagche cardiovascolari, alla presenza di alterazioni della cute, alla presenza di irsugsmo nella donna. Alterazioni della crescita e dello sviluppo puberale nel bambino.

16 SEMEIOTICA (come si indaga la presenza di patologie surrenaliche) Esame clinico generale; Dosaggi ormonali Risonanza magnegca nucleare (ipofisi/surreni) TAC; TAC- PET ScinGgrafia MIBG e I- norcolesterolo (Octreoscan) Cateterismo dei seni petrosi

17 PATOLOGIA Tumori del coricosurrene Sindromi da aumentata produzione di ormoni IpercorIsolismo (Sindrome di Cushing) Iperaldosteronismo (Morbo di Conn) Iperandrogensimo Feocromocitoma Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

18 PATOLOGIA Tumori del coricosurrene Sindromi da aumentata produzione di ormoni IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandogensimo Feocromocitoma Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

19 Tumori surrenalici Definizione: sono neoplasie primitive del surrene. Possono essere: ORIGINE Forme benigne Forme maligne CorIcale Adenoma corgcosurrenalico Carcinoma CorGcosurrenalico Midollare Feocromocitoma -secernenti ormoni -non secernenti ormoni Feocromocitoma maligno Si definiscono INCIDENTALOMI le lesioni del surrene scoperte casualmente nell arco di indagini diagnostiche per altre cause (es ecografia dell addome per calcolosi della colecisti)

20 CLINICA EFFETTI COMPRESSIVI EFFETTI ORMONALI In genere più importanti in caso di tumori maligni del surrene IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandrogensimo Feocromocitoma Possono presentarsi sia nei tumori maligni che in quelli benigni

21 TERAPIA. Chirurgia Medica Mitotane Chemioterapia Loco- regionale Radioterapia Chimioebolozzazione ecc

22 PATOLOGIA Tumori del coricosurrene Sindromi da aumentata produzione di ormoni IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandogensimo Feocromocitoma Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

23 IpercorIsolismo cronico La sindrome di Cushing è una patologia sistemica cronica grave dovuta alla presenza di elevai livelli emaici di CORTISOLO - ENDOGENO: patologia ipofisi- surrene - ESOGENO: assunzione di farmaci

24 IpercorIsolismo cronico La sindrome di Cushing è una patologia sistemica cronica grave dovuta alla presenza di elevai livelli emaici di CORTISOLO - ENDOGENO: patologia ipofisi- surrene - ESOGENO: assunzione di farmaci

25 Epidemiologia Prevalenza: casi per milione di abitani Incidenza annua: casi per milione di abitani Rapporto donna/uomo: 8:1

26 Cause Tumore surrenalico (15%) ü benigno > maligni

27 ü benigno ü micro > macro Cause Tumore ipofisario ACTH- secernente (80%) Si parla di MATATTIA di Cushing Tumore surrenalico (15%) ü benigno > maligni

28 Cause Tumore ipofisario ACTH- secernente (80%) Si parla di MATATTIA di Cushing ü benigno ü micro > macro Tumore surrenalico (15%) ü benigno > maligni ACTH ectopico (5%) ü Ipersecrezione di ACTH (e/o CRH) in tumori del polmone, pancreas, rene, Imo, Iroide (midollare) ü 3x > maschi

29 CLINICA EFFETTI COMPRESSIVI EFFETTI ORMONALI In genere più importani in caso di tumori maligni del surrene

30 Manifestazioni cliniche

31 Aumento della lipolisi e redistribuzione del grasso ü Obesità centripeta ü Gibbo bufalino ü Grasso sovraclaveare ü Facies lunare

32 Obesità centripeta

33 Gibbo bufalino

34 Facies lunare

35 Aumento degli androgeni surrenalici ü IrsuIsmo ü Acne ü Oligo- amenorrea

36 Acne ed irsuismo

37 Aumento del catabolismo proteico ü Ipotonia muscolare prossimale ü Striae rubrae ü Osteoporosi ü Ecchimosi ü Pletora facciale

38 Striae rubrae

39 Ecchimosi

40 Alterazione metabolismo glucidico ü Diabete o ridova tolleranza ai carboidrai

41 Sindrome psichiatrica ü Depressione ü Psicosi ü Disturbo bipolare

42 SusceRbilità alle infezioni ü Infezioni delle vie urinarie ü EndocardiI ü Sepsi

43 ProblemaIche legate alla diagnosi 1. Diagnosi di ipercorgsolismo endogeno 2. Diagnosi differenziale tra le varie forme di ipercorgsolismo 3. IdenGficazione della lesione responsabile dell ipercorgsolismo

44 Diagnosi di ipercorisolismo Indagini di Primo Livello Ø CorIsolo libero urinario - DiagnosGco se > 4 volte il v.n. - Incerto se < 4 volte il v.n. Ripetere 3 volte Considerare i fauori di correzione nei bambini, nelle donne gravide e nei pz con IRC DD: PSEUDOCUSHING (obesi, depressi, alcolisg) Anamnesi farmacologica Ø CorIsolo salivare Ø Test di soppressione con basse dosi di desametasone (DMX)

45 Desametasone (DMX)

46 Quale forma? => diagnosi differenziale Tumore ipofisario ACTH- secernente (80%) ü benigno ü micro > macro Tumore ectopico (5%) Tumore surrenalico (15%) ü benigno > maligni ü Ipersecrezione di ACTH (e/o CRH) in tumori del polmone, pancreas, rene, Imo, Iroide (midollare) ü 3x > maschi

47 Diagnosi Differenziale S. di Cushing ACTH- dipendente vs S. di Cushing ACTH- indipendente ACTH < 5 pg/ml S. di Cushing ACTH indipendente ACTH > di 5 ma < 20 pg/ml? ACTH > 20 pg/ml S. di Cushing ACTH dipendente RICERCA LESIONE SURRENALICA (TC; RMN; Scin&grafia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE Secrezione Ipofisaria di ACTH vs secrezione ectopica di ACTH Ø TEST DINAMICI (DMX 8 mg; CRH; DD- AVP) Ø ESAMI STRUMENTALI (TC; RMN; Scin&grafia) Ø CATETERISMO

48 Secrezione Ipofisaria di ACTH Diagnosi: s. di Cushing ACTH dipendente L ACTH deriva dell ipofisi o Secrezione da una secrezione Ectopica ectopica? di ACTH vs Ø Test con alte dosi di desametasone Ø CRH/DDAVP test Ø MRI Ipofisi Ø Catetetrismo dei seni petrosi Ø CT addome e torace Ø Total body octreoscan

49 Diagnosi: s. di Cushing ACTH dipendente In alcuni casi si deve ricorrere al CATETERISMO DEI SENI PETROSI

50 Diagnosi: s. di Cushing ACTH dipendente MalaRa di Cushing s vs secrezione di ACTH ectopico PET vs Octreoscan Tumore secernente ACTH ectopico 1 2 Pacak et al., J Clin Endocrinol Metab, 2004

51 Terapia Obiettivi: Ø Ø Ø Revertire il quadro clinico Normalizzare le alterazioni biochimiche Prevenire le recidive CON IL PIÚ BASSO DANNO POSSIBILE!!! Chirurgia Medica Radioterapia

52 Terapia: Chirurgia Neurochirurgia: Prima linea nella malara di Cushing (tumore ipofisario) Adrenalectomia ( o surrenalectomia): Prima linea nella sindrome di Cushing da tumore surrenalico benigno e maligno (se possibile) in alcuni casi di malara di Cushing (tumore ipofisario) non controllata con altre metodiche; in tal caso adrenalectomia bilaterale

53 Terapia: Medica 1. Modulatori della secrezione di ACTH (SOM230) 2. Inibitori della steroidogenesi surrenalica (ketoconazole, mitotane ecc) Antagonisti del recettore del cortisolo (sperimentali) 3

54 PATOLOGIA Tumori del coricosurrene Sindromi da aumentata produzione di ormoni IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandogensimo Feocromocitoma Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

55 Iperaldosteronismo DEFINIZIONE una patologia dovuta ad una aumentata produzione di aldosterone IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO produzione autonoma da parte del surrene (adenoma surrenalico aldosterone secernente o morbo di CONN; raramente altre forme es un carcinoma o un iperplasia surrenalica)

56 Manifestazioni cliniche Può essere asintomagco; Astenia Cefalea Ipertensione arteriosa (soprauuuo se resistente ai farmaci ed in soggeq giovani o in associazione ad un incidentaloma surrenalico) Ipokaliemia (riduzione del potassio nel sangue) Spasmo muscolare Parestesia Poliuria, Polidipsia

57 Terapia Medica: Con SpironolaVone per controllare il potassio e l ipertensione arteriosa Adrenalectomia ( o surrenalectomia): eliminare la lesione

58 PATOLOGIA Tumori del coricosurrene Sindromi da aumentata produzione di ormoni IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandogensimo Feocromocitoma Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

59 Iperandrogenismo DEFINIZIONE: L iperandrogenismo è una condizione causata da iperincrezione di androgeni di origine solitamente ovarica o, più raramente, surrenalica. CAUSE di iperandrogenismo surrenalico: Associato a malaqa o sindrome di Cuhing Tumore corgcosurrenalico Iperplasia surrenalica bilaterale (patologia dovuta ad un deficit enzimagco congenito) (vedi oltre)

60 Clinica NELLA DONNA ADULTA: sindrome da virilizzazione con irsugsmo, perdita di capelli, acne, alterazioni del ciclo mestruale NEL BAMBINO Pseudopubertà precoce nel maschio pseudopubertà precoce eterosessuale o ambiguità dei genitali nella bambina

61 PATOLOGIA Sindromi da aumentata produzione di ormoni Tumori del coricosurrene IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandogensimo Feocromocitoma Capitolo dei Tumori Neuroendocrini Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

62 PATOLOGIA Sindromi da aumentata produzione di ormoni Tumori del coricosurrene IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandogensimo Feocromocitoma Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

63 Morbo di Addison DEFINIZIONE: la forma primiiva di insufficienza corgcosurrenale cronica che deriva da una severa riduzione, a carauere permanente e irreversibile, della increzione degli ormoni elaborag dal corgcosurrene. (Un altra forma di insufficienza corgcosurrenale è quella secondaria ovvero dipendere dalla ridoua produzione di ACTH da parte dell ipofisi)

64 CAUSE insufficienza corgcosurrenale primigva: Autoimmune Chirurgico Morbo di Addison distruzione della ghiandola ad opera di granulomi soprauuuo da tubercolosi, tumori primigvi o metastagci del surrene, emorragie o infarg surrenali, amiloidosi, infezioni fungine e infezioni da CMV (soprauuuo in AIDS).

65 Manifestazioni cliniche Talvolta scatenate da stress astenia, ipoglicemia, affagcabilità e ipotensione turbe neuropsichiche come irritabilità, ansia ed apaga, nonché difficoltà di concentrazione dolori addominali, soprauuuo in regione epigastrica con nausea, vomito e diarrea dimagrimento melanodermia

66 Diagnosi Dosaggi ormonali basali: ACTH elevato (basso nelle forme SECONDARIE) CorGsolo sierico basso CorGsolo libero urinario basso Test di sgmolo con ACTH test DiagnosGca per immagini puo in alcuni casi aiutare a definire la causa

67 Terapia Terapia ormonale sosgtugva cronica con idrocorgsone o farmaci simili (cortone acetato) La terapia va aumentata in caso di stress In caso di emergenze la terapia va somministrata per via endovenosa

68 PATOLOGIA Sindromi da aumentata produzione di ormoni Tumori del coricosurrene IpercorIsolismo Iperaldosteronismo Iperandogensimo Feocromocitoma Sindromi da ridova produzione di ormoni IpocorIsolismo (Morbo di Addison) Sindromi da alterata produzione di ormoni Iperplasie surrenaliche congenite

69 Iperplasie surrenaliche congenite DEFINIZIONE: L'iperplasia surrenale congenita è una patologia ereditaria che colpisce le ghiandole surrenali; È una malaqa autosomica recessiva; carauerizzata da disordini nella biosintesi degli ormoni steroidei (corgcosurrenalici) Causata da una mutazione in uno degli enzimi coinvolg nel processo di sintesi. Il deficit più comune è il deficit della 21- idrossilasi.

70

71 Manifestazioni cliniche Il deficit 21- idrossilasi comporta: una ridoua produzione di ormoni glucocorgcoidi e mineralcorgcoidi (insufficienza corgcosurrenalica) ed un aumento di androgeni iperandrogenismo. IdrocorGsone Terapia