aterosclerotica coronarica

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1 Malattia aterosclerotica coronarica

2 PATOLOGIA DELLE ARTERIE CORONARIE sezione istologica di una coronaria con placca aterosclerotica Lume del vaso Depositi di lipidi Calcificazioni

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8 Processi cellulari nella formazione del trombo

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10 ANGINA INSTABLILE Placca ulcerata su cor.destra

11 ANGINA INSTABLILE Placca ulcerata su cor. destra Hepacoat 2.75 x 23 atm

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13 INFARTO MIOCARDICO ACUTO occlusione acuta della coronaria destra basale Occlusione trombotica

14 INFARTO MIOCARDICO ACUTO occlusione acuta della coronaria destra dopo passaggio guida coronarica trombo intracoronarico

15 INFARTO MIOCARDICO ACUTO occlusione acuta della coronaria destra Risultato finale Hepacoat 3.5 x 18 atm Hepacoat 3.0 x 18 atm Aggrastat e.v

16 La cardiopatia ischemica: Fattori di rischio non modificabili parzialmente modificabili modificabili fortemente sospetti età sesso maschile familiarità per cardiopatia ischemica ipercolesterolemia (LDL/HDL) ipertrigliceridemia diabete mellito stress fumo di sigaretta ipertensione arteriosa obesità uso di cocaina contraccettivi terapia sostitutiva estro-progestinica infiammazione (?) proteina C reattiva omocisteina

17 La cardiopatia ischemica Cosa succede se il trombo e quindi l occlusione non si risolvono? Il fronte d onda della necrosi miocardica 40 = 38% 180 =57% 360 = 71% In relazione al tempo trascorso tra l occlusione e la ricanalizzazione spontanea o farmacologica della coronaria l infarto può essere transmurale o non transmurale cioè subendocardico di

18 La cardiopatia ischemica I diversi quadri clinici Angina stabile Angina microvascolare sindrome X angina da sforzo classica angina a frigore (da freddo) angina da primo decubito Angina instabile angina da placca instabile angina variante di Prinzmetal Infarto miocardico senza sopraslivellamento ST non Q con sopraslivellamento ST Q o non Q Ischemia silente

19 La cardiopatia ischemica L angina Langina stabile Classificazione della Canadian Cardiovascular Society Classe I Classe II Classe III Classe IV la normale attività fisica non determina angina. Il dolore insorge con l esercizio di grado elevato o rapido o prolungato moderata limitazione dell attività ordinaria. Il paziente è in grado di camminare per una distanza notevole o salire più di due rampe di scale senza avvertire dolore anginoso marcata limitazione dell attività ordinaria. Il paziente è in grado di camminare per una distanza breve o salire non più di una rampa di scale senza avvertire dolore anginoso inabilità fisica senza senso di fastidio. La sindrome anginosa può essere presente anche a riposo

20 La cardiopatia ischemica L angina instabile Classificazione di Braunwald (1989) L angina si definisce i instabile quando 1) è di recente insorgenza, 2) modifica gradualmente la soglia in senso ingravescente, 3) da angina da sforzo diventa angina a riposo in assenza di variazioni significative dei determinanti del consumo di ossigeno Classe I Classe II Classe III Gruppo A Gruppo B Gruppo C angina da sforzo di recente insorgenza, severa o frequente angina a riposo negli ultimi due mesi ma non nelle ultime 48 h crisi anginose spontanee nelle ultime 48 h angina secondaria a cause favorenti (anemia, febbre, infezioni, tachiaritmie, tireotossicosi, insufficienza respiratoria, stress) angina primitiva (non secondaria a cause favorenti) angina post-infartuale (recidiva di angina dopo infarto)

21 Meccanismi della restenosi Dopo pallone Dopo stenting Rimodellamento del vaso Recoil elastico Proliferazione miointimale Recoil elastico Proliferazione o e miointimale

22 Meccanismi dellarestenosi Risultato immediato dopo stenting RD 2.5 mm RD 3.0 mm Stent struts Follow-up MLD 1.1 mm MLD 1.6mm Neointimal proliferation (0.7 mm) 66 % Final percentage of stenosis 47%

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25 Restenosi

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29 The 3 Components of DES Platform DES Drug Polymer

30 1 Generation DES Sirolimus-eluting stent (Cypher) Paclitaxel-eluting eluting stent (Taxus) Zotarolimus-eluting stent (Endeavor) Significant reduction in restenosis rate if Significant reduction in restenosis rate if compared with BMS

31 A Randomized Comparison of a Sirolimus-Eluting Stent with a Standard Stent for Coronary Revascularization (RAVEL) 238 pts with angina pectoris or silent ischemia were randomly assigned to stenting with a sirolimus-eluting stent (SES) or bare-metal stent (BMS) to compare the rate of in-stent restenosis and clinical outcomes. 6-Months SES n = 120 BMS n = 118 p value Late loss (mm) ± ± 0.53 < % restenosis (%) <.001 Target lesion revascularization (%) Cumulative event-free survival (%) <.001 Conclusion: The use of a sirolimus-eluting stent virtually eliminated in-stent neointimal hyperplasia, restenosis, and subsequent repeat revascularization. Morice MC, et al. N Engl J Med. Jun 2002;346:

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33 Cumulative Incidence of Stent Thrombosis % P Wenaweser and PW Serruys ESC PES SES Log rank p- value: y Days after stenting Days after PCI Incidence-SES (%) Incidence-PES (%) Pts at risk

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35 Adverse clinical baseline characteristics BMS DES 29.6% 39.9%

36 9 Prospective, Double-Blind, Randomized Trials Freedom From (Protocol) Stent Thrombosis RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, and C-SIRIUS TAXUS I, II, IV, V, VI 100 (n=1,748) 100 (n=3,506) % (5) 99.1% (14) P= % (10) 98.7% (20) P= After 1 year After 1 year 5 vs. 0, P= vs. 2, P=0.033 Bare metal stent (n=878) CYPHER stent (n=870) Time after Initial Procedure (years) Independent CRF patient-level meta-analysis Bare metal stent (n=1,757) TAXUS stent (n=1,749) Time after Initial Procedure (years)

37 100 9 Prospective, Double-Blind, Randomized Trials Freedom From All Cause Death RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS (n=1,748) 100 TAXUS I, II, IV, V, VI (n=3,506) % (44) 93.9% (86) P= % 3% (57) % (92) P= Bare metal stent (n=878) CYPHER stent (n=870) Time after Initial Procedure (years) Bare metal stent (n=1,757) TAXUS stent (n=1,749) Time after Initial Procedure (years) Independent CRF patient-level meta-analysis

38 All-Cause Mortality: Adjusted Registries 136,558 patients, 19 registries Estimate (95% CI) Weight (%) NHLBI (off label, adjusted) NHLBI (on label, adjusted) Ontario (matched) Italian Diabetic Multivessel (adjusted) McMaster STEMI (adjusted) Washington Hosp Center (matched) Asan Korea (adjusted) SCAAR (adjusted) Wake Forest (adjusted) Western Denmark (adjusted) NY State (adjusted, unmatched) MIDAS (adjusted) Massachusetts (matched) STENT (adjusted) Liverpool (matched) 0.94 (0.64, 1.38) 1.47 (0.87, 2.48) 0.71 (0.59, 0.84) 1.22 (0.36, 4.10) 0.17 (0.03, 0.97) 1.16 (0.78, 1.75) 0.60 (0.46, 0.79) 1.03 (0.94, 1.14) 0.72 (0.55, 0.95) 1.00 (0.86, 1.17) 0.84 (0.72, 0.97) 0.66 (0.59, 0.74) 0.79 (0.71, 0.89) 0.69 (0.55, 0.87) 0.45 (0.24, 0.84) GHOST (adjusted) REAL (adjusted) Multicenter SVG (adjusted) Northern New England (adjusted) D+L Overall (I-squared = 75.9%, p = 0.000) *Random Effects (I 2 =76%) I-V Fixed Overall Effects 0.55 (0.36, 0.83) 0.83 (0.70, 0.98) (0.47, 3.76) (0.26, 1.00) (0.71, 0.89) 0.82 (0.79,0.86) 0.86) (0.71,0.89), p<0.001 NOTE: Weights are from random effects analysis Favors DES Favors BMS Mean f/u 2.7 yrs Ajay J. Kirtane and Gregg W. Stone, 2008

39 TVR: Adjusted Registries 63,456 patients, t 11 registries i Estimate (95% CI) Weight (%) Ontario (matched) 069( (0.60, 080) 0.80) McMaster STEMI (adjusted) Washington Hosp Center (matched) Asan Korea (adjusted) d) Wake Forest (adjusted) NY State (adjusted, unmatched) 0.32 (0.05, 1.92) 0.65 (0.49, 0.85) 032( (0.24, 043) 0.43) 0.63 (0.48, 0.83) 0.54 (0.50, 0.60) STENT (adjusted) d) GHOST (adjusted) 058( (0.47, 071) 0.71) 0.28 (0.20, 0.39) DEScover (adjusted) 0.58 (0.40, 0.83) 7.83 REAL (adjusted) d) Multicenter SVG (adjusted) 067( (0.59, 076) 0.76) 0.58 (0.28, 1.18) *Random D+L Overall Effects (I-squared =79%) = 79.4%, p = 0.000) Fixed IVOverall I-V Effects 0.54 (0.46,0.63), 0.63) p< (054061) 0.58 (0.54,0.61) 061) 0.61) NOTE: Weights are from random effects analysis.1 Favors DES 1 Favors BMS 10 Mean f/u 2.2 yrs Ajay J. Kirtane and Gregg W. Stone, 2008

40 Percentage of Bare Metal Stents (BMS) ISR Cases Presentation STEMI % of Patients 70% 60% 50% NSTEMI 40% % 20% 10% 0% 26.4% 7.3% 22% 2.2% Unstable Angina Prior to Angiography 64.1% Exertional Angina 9.5% of BMS In-Stent Restenosis Cases Presented as an MI ACS Presentation Exertional Angina Chen M., et al., Am Heart J 2006;151: % of BMS In-Stent Restenosis Cases Presented as an MI Nayak AK., et al., Circ J 2006;70: % of Patients t % 10 5 AMI NSTEMI ACS All myonecrosis n = 12 n = 10 12% 21% 0 ACS Presentation ACS (Troponin I) Any Sign of AMI or CK 2 with associated CKMB elevation 2 fold increase Myonecrosis

41 ARTS II Stent thrombosis up to 3 years * * Re-adjudication according to Dublin definitions % of Patie ents - Definite (angiography pathological confirmation) 10 - Definite & Probable (MI in stent area) 9 - Definite, probable and possible (any unexplained death) ARTS II was performed with SES 6.4% 5.3% 33% 3.3%

42 2 generation DES Zotarolimus eluting stent (Resolute Endeavor) Everolimus-eluting stents (Xience, Promus) Biolimus-eluting l stent t with bioadsorbable b bl polymer (Biomatrix and Nobori)

43 BioMatrix III Stent Platform BioFlex II Biodegradable Drug/Carrier: - Biolimus A9 / Poly (Lactic Acid) 50:50 mix - abluminal surface only (contacts vessel wall) - 10 microns coating thickness - degrades in 9 months releasing CO 2 + water Stent Platform: - stainless steel (112 microns) - corrugated ring, quadrature-link design - radius link enhances axial fatigue resistance BioFlex I

44 Bioresorbable Stents Igaki-Tamai BVS REVA BIT PLA PLA Tyrosine- yos Policarbonate PAE-Salicylate Biotronik Magnesium

45 Future of Interventional Cardiology

46 Future of DES

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48 Percutaneous Valve Program

49 Core valve

50 Team Multidisciplinare