Approccio diagnostico e

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1 Approccio diagnostico e monitoraggio i del Dolore Vittorio Guardamagna IPAS Unità Operativa Complessa di Cure Palliative e Medicina del Dolore AO G.Salvini Garbagnate Milanese Direttore Furio Zucco

2 Strutture nervose e Dolore Tl Talamo NEURONE DI TERZO ORDINE ENCEFALO Corteccia Vie neuromodulatorie discendenti NEURONE DI SECONDO ORDINE stimolo MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE CUTE O VISCERI RECETTORE

3 Valutazione del Paziente algico La valutazione del paziente deve basarsi su: anamnesi clinica esame obiettivo generale e specifico raccolta dati algologici e sintomatologici analisi dati strumentali analisi dei dati laboratoristici raccolta dati funzionali raccolta dati di contesto

4 Valutazione del Paziente algico ANALISI DATI STRUMENTALI COMUNI Radiologia tradizionale T.A.C. R.M.N. E.M.G. P.E.S.S. Scintigrafia ossea total body Ecografia

5 Valutazione del Paziente algico ANALISI DATI STRUMENTALI NON COMUNI PE P.E.T. Valutazioni funzionalità sensitive Valutazioni ergonomiche Termografia

6 Valutazione del Paziente algico ANALISI DEI DATI LABORATORISTICI EMATOCHIMICI: - flogosi aspecifica - flogosi specifica - infettivologici - markers oncologici - endocrini URINARI FECI ALTRI SECRETI

7 Verso una classificazione del Dolore neuropatico basata sui meccanismi patogenetici Sintomi e segni Meccanismo patogenetico Terapia specifica del dolore Woolf CJ, Bennet GJ, Doherty M et al. Towards a mechanism - based classification of pain? Pain 1998; 77:227

8 Patogenesi del Dolore vertebrale Meccanocettori Articolari (d. nocicettivo) Componente neuropatica

9 Valutazione clinica del Dolore

10 LEGGE Marzo 2010 (GU ) Art. 6 Progetto OSPEDALE- TERRITORIO senza dolore Art. 7 Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica

11 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Quantitative Temporali

12 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Vengono in genere definite attraverso l utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura

13 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Qualitative Definiscono anche le caratteristiche causali che cosa provoca e calma il dolore spaziali dove nasce e dove si irradia

14 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO SEMANTICHE: aggettivi quantitativi NUMERICHE: 0-10; 0-100; 0-3 ANALOGICHE: lineari, colori

15 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative È FONDAMENTALE Adeguare la scala al paziente Utilizzare la stessa scala Definire sempre il min. e il max.

16 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative VALUTAZIONI SEMANTICHE: aggettivi quantitativi assente, lieve, forte, fortissimo (4 items) assente, leggero, medio, forte, insopportabile (5 items)

17 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative SCALE NUMERICHE

18 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative Scala categorica NUMERICA

19 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative VALUTAZIONI ANALOGICHE LINEARI VAS verticale, orizzontale COLORI grigi, rossi

20 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Lineari Il più forte dolore Scala VAS verticale 10 cm Nessun dolore

21 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Colori Nessun dolore Il massimo dolore Nessun dolore Il massimo dolore

22 Il Dolore nel Paziente Scala verbale Scala descrittiva dell intensità ità del dolore Molto Nessuno Lieve Moderato Intenso intenso Il peggiore possibile Scala delle facce di Wong- Baker 1: Adattata da: Jacox A et al. 2. Da Wong D.C., et al. Copyrighted by Mosby, Inc.

23 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali quanto dura ore al giorno (es. min, ore) (es. 3 ore) durante la giornata (es. di notte) ) ciclicità ità (es. di notte)

24 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali DOLORE ACUTO segnale d allarme in presenza di specifica lesione tissutale t DOLORE CRONICO dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia

25 Esempi di Dolore Acuto Dolore chirurgico e post-operatorio Dolore da lesione osteo articolare (frattura) Dolore da spasmo organo cavo (colica) Dolore da parto Dolore ischemico miocardico Dolore da ischemia acuta arteriosa periferica Dolore cefalalgico

26 Esempi di Dolore Cronico DOLORE DEGENERATIVO muscolo/osteo/articolare / ti l DOLORE NEUROGENO DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA

27 Breakthrough Pain Dolore INTERCORRENTE che si manifesta con riacutizzazioni indipendenti d o no da cause evidenti Intens sità Do olore Dolore Dolore soglia Dolore tempo

28 Il Dolore nel Paziente METODICHE DI VALUTAZIONE MONODIMENSIONALI (ad es. intensità) Scale, Indici, ecc. MULTIDIMENSIONALI Questionari (McGill Pain Questionnaire) Metodo P.Q.R.S.T.

29 Metodiche MULTIDIMENSIONALI Questionario di McGill del Dolore Parte 1. Dove è localizzato il Dolore? Parte 2. Come è il Dolore? Parte 3. Come cambia nel tempo? Parte 4. Quanto forte è il suo Dolore?

30 Il Dolore nel Paziente - Valutazione L estensione del dolore, locale o riferito, e le sue eventuali irradiazioni i i si riportano su una mappa metamerica del dolore

31 Il Dolore nel Paziente - Valutazione Valutazione somatosensitiva Distribuzione dei dermatomeri cutanei

32 Metodiche di Valutazione (PQRST) P. Palliative Provocative Q. Quality R. Radiation S. Severity Cosa calma il Dolore? Cosa provoca il Dolore? Caratteristiche Si irradia, dove? Quanto? (scale) T. Timing Quando? AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

33 PQRST.

34 Metodiche di Valutazione (PQRST) P. 1-Palliative Cosa calma il Dolore? 2-Provocative Cosa provoca il Dolore? ESEMPI di RISPOSTA A P 1 Se mi sdraio il Dolore passa Se rannicchio le gambe il Dolore passa Nessun farmaco antiinfiammmatorio mi calma il Dolore Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

35 Metodiche di Valutazione (PQRST) P. 1-Palliative Cosa calma il Dolore? 2-Provocative ESEMPI di RISPOSTA A P 2 Se mi sdraio il Dolore peggiora Cosa provoca il Dolore? Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore Se cammino 50 metri compare il Dolore Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile Vento e freddo fanno comparire il Dolore Il Dolore compare quando bevo vino bianco

36 Metodiche di Valutazione (PQRST) Q. Quality Tipologia di definizione Che caratteristiche ha il suo Dolore? Comprimente A scarica elettrica A morsa, stringente A crampo A coltellata Bruciante Battente Pulsante Altro

37 Metodiche di Valutazione (PQRST) S. Severity Quanto è forte? È possibile, una volta scelta la scala da utilizzare, chiedere al paziente una valutazione specifica: del Dolore attuale del valore minimo e massimo nell ultima settimana del valore durante le crisi i (Dolore accessionale) L importante è valutare nel tempo ciascun paziente utilizzando sempre la stessa scala

38 Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando le compare il Dolore? Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall approfondimento dell intervista da parte del sanitario. Si tratta di una valutazione molto importante

39 Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando? Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Circadiane giornaliere Settimanali Mensili Annuali

40 Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando? Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore RELATIVE ALLA CONTINUITÀ RELATIVE ALL ACCESSIONALITÀ ACCESSIONALITÀ (ad es. n. episodi/die)

41 Metodiche di Valutazione La sola raccolta dei dati anamnestici algologici, attraverso l analisi delle caratteristiche del Dolore, è in grado di facilitare la DIAGNOSI PATOGENETICA

42 Il Dolore nel Paziente Insieme alla valutazione del Dolore sta sempre più diffondendosi, sia in clinica, sia nelle sperimentazioni, la rilevazione di: CONSUMO DI ANALGESICI INDICI E SCALE DI AUTONOMIA INDICI DI QUALITÀ DI VITA ALTRI SINTOMI CORRELATI

43 Il Dolore nel Paziente Indice di autonomia A.D.L. Activities of Daily Living S.I.P. B.P.I. P.D.I. P.A.I.R.S. Sickness Impact Profile Brief Pain Inventory Pain Disability Index Pain And Impairment Relationship Scale

44 Il Dolore nel Paziente Scala A.D.L. (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) FARE IL BAGNO VESTIRSI USO DEI SERVIZI IGIENICI SPOSTARSI CONTINENZA ALIMENTARSI

45 Il Dolore nel Paziente QUALITÀ DI VITA Propria personale esperienza, connessa alla percezione di: Stato t funzionale Livello di autonomia Benessere psicosociale Stato di salute Sintomi della malattia Effetti del trattamento

46 Il Dolore nel Paziente OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE Definire una diagnosi algologica, se possibile analizzando il/i meccanismo/i patogenetico/i Classificare la patologia algologica utilizzando le codifiche più accettate I.C.D. 9 CM: in uso amministrativo clinico IASP:in I.A.S.P.: uso algologico

47 Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE I.C.D. ICD 9CM IASP I.A.S.P. NON C È CORRISPONDENZA BIUNIVOCA

48 Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE ESEMPIO N. 1 Definizione Codifica I.C.D. 9 CM Radicolite lombare IASP I.A.S.P. Radicolopatia lombo-sacrale l da osteoartrosi XXVI-5.5 R

49 Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE ESEMPIO N. 2 Definizione Codifica I.C.D. 9 CM Radicolite lombare IASP I.A.S.P. Radicolopatia lombo-sacrale l da stenosi articolare XXVII-6 R

50 Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE ESEMPIO N. 3 Definizione Codifica I.C.D. 9 CM Radicolite lombare IASP I.A.S.P. Radicolopatia lombo-sacrale in F.B.S.S. XXVI-10 R

51 Il Dolore nel Paziente OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE Valutare l autonomia del paziente Valutare l aspettativa di vita Valutare le possibilità tecniche di approccio terapeutico Elaborare la strategia terapeutica algologica Valutare l efficacia

52 Tecniche antalgiche e livelli d azione Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) ) ENCEFALO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (DBS) (D.B.S.) FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE RECETTORE