Aspetti riabilitativi al domicilio: caratteristiche e intensità per una appropriatezza terapeutica

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1 Aspetti riabilitativi al domicilio: caratteristiche e intensità per una appropriatezza terapeutica Milano 30 gennaio 2016 Pio Albergo Trivulzio Dott. Pierluigi Rossi Direttore UOC FKT, Riabilitazione e Servizi Specialista in Terapia Fisica e Riabilitazione

2 La riabilitazione domiciliare del soggetto con stroke ha come obiettivo fondamentale la ricollocazione del paziente nell ambiente di vita; gli interventi che si propone sono differenti ed influenzati dalla gravità della condizione clinica. Cinque sono gli aspetti fondamentali: 1) La corretta valutazione clinica a domicilio, 2) la continuità assistenziale, 3) il setting ambientale, 4) l individuazione di opportuni ausili, 5) l educazione dei familiari, vanno contestualizzati nel progetto riabilitativo individuale centrato sul paziente di cui le tecniche riabilitative in senso stretto sono solo una parte. Fonte SIMFER 2

3 1) La valutazione clinica a domicilio: deve essere multidimensionale e in TEAM con i professionisti coinvolti. Area Fisica Area Cognitiva Area Funzionale Area Sociale 3

4 Aspetti metodologici della valutazione ANAMNESI ESAME CLINICO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Quali informazioni cerchiamo? Perché ci servono? 1) Per stabilire la prognosi riabilitativa del paziente 2) Per stilare il PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE 3) Per decidere le professionalità prevalenti e quali strumenti utilizzare per realizzare il progetto riabilitativo individuale e i relativi programmi. 4

5 Anamnesi familiare, sociale e ambientale - paziente vive solo? - esiste una persona di riferimento? - esistono barriere architettoniche? - esiste l ascensore? - ha fatto domanda di invalidità? - quale autonomia prima dell ictus? 5

6 La valutazione clinica a domicilio: prime considerazioni. Vive solo? NO Attivare care giver SI Attivare Servizio Sociale Barriere architettoniche e/o Scale? SI potrebbe essere necessaria la domanda di invalidità per prescrizione ausili 6

7 La valutazione clinica a domicilio: anamnesi patologica remota e prossima NON SOLO NOTIZIE CLINICHE INERENTI L ICTUS MA ANCHE. 7

8 Ulteriori informazioni Patologie invalidanti Comorbilità Deficit cognitivo ANZIANO FRAGILE PROGNOSI RIABILITATIVA PEGGIORE 8

9 Esame clinico: valutazione della menomazione Anche al domicilio è necessario valutare alcuni aspetti connessi tra loro: a) variazione del tono muscolare b) deficit di motilità e del controllo del movimento c) deficit di forza d) altri segni e sintomi associati che influenzano il recupero del paziente 9

10 a) Le variazioni del tono muscolare sono fondamentali per la prognosi sul recupero neuromotorio del paziente: Tono flaccido Nessuna evoluzione: Prognosi più sfavorevole Tono normale Nessuna evoluzione: Prognosi favorevole Tono spastico Prognosi più sfavorevole 10

11 b) deficit di motilità e del controllo del movimento Fondamentale determinare: deficit di motilità, del controllo del movimento e della forza 11

12 d) altri segni e sintomi associati che influenzano il recupero del paziente Sinergia flessoria arto superiore Sinergia flessoria arto inferiore Sinergia estensoria arto superiore Sinergia estensoria arto inferiore 12

13 d) altri aspetti che influenzano il recupero del paziente controllo del capo controllo del tronco controllo del bacino coordinazione motoria equilibrio => Sono DETERMINANTI per il recupero neuromotorio del paziente. 13

14 d) altri segni e sintomi associati che influenzano il recupero del paziente sincinesie, disturbi della sensibilità, emidisattenzione, disturbi del visus (per esempio: emianopsia, acuità visiva, visione binoculare), aprassie, afasia, disibinizione vescicale e intestinale disfagia, 14

15 d) altri aspetti che influenzano il recupero del paziente demenza, depressione, deficit di motivazione, deficit di attenzione e memoria, caduta dell autostima, ansia, paura, esclusione socio familiare. 15

16 A FRONTE DELLA COMPLESSITA CLINICA, DI VALUTAZIONE E DI UNA CORRETTA PROGNOSI RIABILITATIVA, PUO ESSERE FORMULATO IL PRI CHE GARANTISCA: L appropriatezza dell intervento al domicilio e la continuità assistenziale. 16

17 2) Come garantire la continuità assistenziale? Il Progetto riabilitativo individuale deve essere coerente con tutte le fasi della presa in carico del paziente deve essere frutto di un pensiero complessivo In Ospedale In degenza riabilitativa Al domicilio 17

18 Il Team riabilitativo elabora un PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE con uno o più programmi riabilitativi: Rieducazione neuromotoria, Rieducazione del linguaggio, Rieducazione della deglutizione, Interventi di terapia occupazionale, Valutazione e prescrizione ausili, Adattamenti ambientali, Fondamentale è la valutazione e la misurazione dei risultati tramite SCALE DI VALUTAZIONE somministrate all inizio e alla fine del trattamento 18

19 Le scale di valutazione nella nostra casistica domiciliare anno 2015 abbiamo trattato 20 soggetti a titolo di esempio vediamo nel dettaglio le scale di valutazione somministrate a 5 soggetti PAZ. NATO/A SES SO DATA ICTUS EMISF INIZIO DOM FINE DOM SEDUTE SCALA VAL. T0 T1 SCALA VAL. T0 T1 ON 11/01/1949 nov-14 DX 10/06/15 11/11/15 30KENNY 10,4 11,5 VAS 5 2 PG 17/02/ DX 10/06/15 21/10/15 30TINETTI VAS 0 0 SM 09/10/ DX 04/06/15 15/10/15 30TINETTI 7 15 VAS 0 0 SA 15/08/ SX 27/03/15 17/06/15 14BARTHEL VAS 8 2 TF 26/05/1938 set-14 SX 14/04/15 28/10/15 30KENNY 9,9 13,2 ADL 1 3 le variazioni numericamente più significative sono quelle relative ai casi più recenti per i casi meno recenti sono coerenti con l obiettivo di prevenzione delle alterazioni organiche, funzionali e psichiche causate dal progredire della malattia. 19

20 Il Team riabilitativo procede anche al monitoraggio in itinere del caso effettuando ulteriori valutazioni: valutazione del rischio di lesioni da decubito, valutazione del rischio di insorgenza di danni terziari (es. retrazioni tendinee, lussazioni o sublussazioni di spalla, sindrome algodistrofica spalla mano ecc.), 20

21 3) Un setting ambientale: il domicilio e tre attori Il fisioterapista deve adattare le sue capacità tecniche all ambiente domestico che è molto diverso dalla palestra di riabilitazione, Il paziente deve trovare facilitazioni alla vita al domicilio tramite ausili personalizzati e adattamenti ambientali Il care giver deve essere aiutato dagli ausili prescritti che non devono essere considerati intrusi ingombranti Il domicilio deve essere accessibile per il disabile 21

22 La misura della carrozzina compatibile con le misure delle porte. 22

23 Gli spazi domestici devono essere compatibili con l ingombro della carrozzina. 23

24 Il bagno deve essere accessibile Occorre progettare il passaggio dalla soluzione ideale a quella possibile 24

25 La camera da letto deve essere accessibile Occorre progettare il passaggio dalla soluzione ideale a quella possibile 25

26 4) Individuazione di opportuni ausili: letto e materasso antidecubito, sollevapersone, cuscino antidecubito, bastone, tripode o quadripode, deambulatori (in varie versioni), carrozzina manuale e o elettronica, montascale, altri come quelli proposti dal T. occupazionale 26

27 Ad esempio: Caratteristiche della carrozzina personalizzata. Seduta => adatta al paziente.. Estrazione ruote => facilita entrata in ascensore.. Braccioli per tavolo => facilita assunzione pasti.. Braccioli reg. in altezza => migliora la postura.. Schienale personalizzato => migliora la postura.. Cuscino ad aria => previene i decubiti.. Altri accessori => migliorano la personalizzazione. 27

28 I componenti della carrozzina devono essere adattati al paziente: es. regolazione delle pedane. 28

29 Esempio: schienale reclinabile, alto e con appoggiatesta. 29

30 Esempio: tavolino per facilitare l assunzione del cibo e migliorare la postura seduta. 30

31 Esempio: braccioli per migliorare la postura dell arto plegico 31

32 Superamento delle barriere architettoniche: ruote estraibili per facilitare l accesso in ascensore. 32

33 Superamento delle barriere architettoniche: : attenzione alle insidie! 33

34 Superamento delle barriere architettoniche: anche i componenti dell ambiente dovrebbero essere adattati al paziente 34

35 Soluzioni per la mobilità: Adattamenti per guidare l auto e per essere trasportati (per lavoro e attività ludiche). Occorre progettare il passaggio dalla soluzione ideale a quella possibile 35

36 Nuove frontiere della riabilitazione domiciliare in termini di «ausiliazione»: La casa domotica 36

37 La casa domotica DOMOTICA PER L AUTONOMIA: funzioni per migliorare l autonomia del paziente sfruttando le sue abilità residue. Automazioni, motorizzazioni, interfacce di comando speciali. DOMOTICA PER LA SICUREZZA: funzioni per migliorare la sicurezza in ambito domestico come allarmi, sistemi di segnalazione, sistemi di sicurezza automatici, sistemi di monitoraggio, di antincendio e spegnimento gas e acqua dimenticati in funzione.. sistemi antintrusione. DOMOTICA PER LA CLINICA: funzioni per la telemedicina e la teleriabilitazione, ovvero il paziente esegue esercizi a casa (precedentemente imparati con il Fisioterapista) monitorati da remoto da un operatore Si creano così AMBIENTI INTELLIGENTI in grado di rilevare con sensori, eventi esterni e rispondere ad essi automaticamente attuando funzioni volte a migliorare il confort, la sicurezza e l autonomia del paziente e ridurre il carico assistenziale del care giver (che può essere allertato per emergenze) 37

38 5) Per l educazione dei familiari e care giver, sono necessari: la formazione personale e professionale del medico e del terapista, il saper leggere il bisogno/motivazione del paziente e del care giver, il saper individuare le soluzioni possibili, il saper valutare l ambiente di vita del paziente, il saper tradurre il linguaggio comune del paziente nel linguaggio tecnico professionale, il saper stabilire l alleanza terapeutica. 38

39 Conclusioni: La riabilitazione domiciliare di soggetti con esiti di ictus cerebri è un processo complesso, che si protrae nel tempo dalla presa in carico del malato sino al suo reinserimento nel suo contesto di vita con la maggior autonomia possibile, con interventi che risultano determinanti per la condotta riabilitativa e ne possono condizionare l esito in senso positivo. 39

40 Grazie, buon lavoro! P. Rossi 40