CAPITOLO I. Struttura ossea

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1 CAPITOLO I Struttura ossea La mandibola (osso mascellare inferiore) è un osso impari, mediano, simmetrico, situato nella parte inferiore e posteriore della faccia. Dà impianto ai denti inferiori ed è unito in articolazione mobile con le ossa temporali. Risulta dallo sviluppo di due metà, che dopo la nascita si saldano sulla linea di mezzo nella sinfisi del mento. Si considerano nella mandibola una parte principale, il corpo, all'estremità dal quale si continuano due prolungamenti ascendenti, i rami. Il corpo E' a ferro di cavallo, con la concavità indietro: ha due facce, antero-laterale e postero-mediale, e un margine inferiore o base; superiormente si continua in un processo alveolare, nel quale sono infissi i denti e che è opposto al processo alveolare della mascella. Nella faccia antero-laterale esiste in basso, sul mezzo, un rilievo triangolare mediano, che ha la sua base nella base del corpo: è la protuberanza mentoniera, e può essere variamente sviluppata; ciascuno dei suoi angoli laterali è indicato da un tubercoletto, il tubercolo mentoniero. A mezza altezza del corpo, al di sotto del secondo dente premolare, si trova il foro mentoniero, al quale fa capo con una sua diramazione il canale della mandibola. Sulla faccia antero-laterale del corpo si nota un rilievo lineare obliquo in alto e in dietro: la linea obliqua (esterna), che la percorrerebbe dal tubercolo mentoniero per continuarsi nel margine anteriore del ramo, ma in genere

2 non è evidente che a livello degli ultimi due denti molari; ivi delimita col tratto corrispondente del labbro laterale del margine alveolare il solco buccinatorio, così detto perché vi si inserisce e vi si applica parte del muscolo buccinatore. Talvolta un accenno di linea obliqua si vede presso il tubercolo mentale. Nella faccia postero-mediale, sulla linea di mezzo, qualche forellino rappresenta le tracce del saldamento tra le due metà dell'osso. Presso la sinfisi si vedono quattro piccole spine, due per parte, superiore ed inferiore: sono le apofisi geni superiori ed inferiori; sono talvolta fuse quella di una coppia, specialmente le inferiori, ed anche tutte insieme in un'unica spina mentale; servono all'inserzione, rispettivamente, dei muscoli genio-glossi e genio-joidei. Sempre a ciascun lato della linea di mezzo, presso la base, si vede una superficie ovale scabra, leggermente depressa, rivolta in basso, corrispondente all'inserzione del capo anteriore del muscolo digastrico, la fossetta digastrica. La faccia postero-mediale è poi percorsa da una cresta rugosa, obliqua in alto e in dietro, la linea milo-joidea, ben evidente solo a livello del secondo premolare e dei molari, la quale si prolunga appena dal corpo sulla faccia mediale del ramo della mandibola; dà inserzione ad una porzione del muscolo milojoideo. A lato della spina mentale è una lieve depressione ovolare non sempre riconoscibile, la fossetta sottolinguale, che ha rapporto con la ghiandola sottolinguale. Sotto alla linea milojiodea, lateralmente, si nota una depressione simile ma più pronunziata, la fossetta sottomascellare, dovuta alla ghiandola sottomascellare. La base, o margine inferiore del corpo è grossa e arrotondata; subito al di sopra di essa corre lateralmente una striscia rugosa. Nel processo alveolare, nel quale il corpo si continua superiormente, sono scavate sedici fossette, gli alveoli

3 dentali, per le radici dei denti; si aprono sul margine libero del processo, il margine alveolare, corrispondono per grandezza, forma e divisioni secondarie alle radici che contengono. Nella superficie laterale del processo alveolare, più particolarmente a livello dei denti incisivi e soprattutto del canino si notano rilievi verticali, juga alveolaria, determinati dalle radici di questi denti. La faccia mediale del processo è liscia. In dietro, al di là del terzo molare, il margine alveolare termina con un'area triangolare ad apice superiore, a superficie ineguale, il margine alveolare retrodentale; transitoriamente si trova al di dietro del secondo molare, prima che il terzo spunti. Sta in continuazione con un rilievo lineare diretto verso il processo coronoideo. Anche nella mandibola, come nella mascella, il processo alveolare è legato alla presenza dei denti: è appena accennato prima dell'eruzione dei denti da latte; si accresce quando ha luogo questa e poi quella dei denti permanenti; si atrofizza nel vecchio quando i denti sono caduti. I rami I rami della mandibola si elevano dalla parte posteriore del corpo, formando con esso un angolo ottuso(di ). Sono rettangolari, con una faccia laterale ed una mediale, in continuazione con quelle corrispondenti del corpo. La faccia laterale, pianeggiante, presenta nella metà inferiore, linee rugose, oblique in basso e indietro, specialmente distinte verso l'angolo, dovute all'inserzione del muscolo massetere. Anche nella faccia mediale, presso l'angolo, si trovano rugosità simili a quelle della faccia laterale, dovute all'inserzione del muscolo pterigoideo interno. Nel centro di questa faccia si apre un ampio orifizio, il forame

4 mandibolare: questo guarda indietro e in alto, ed è medialmente limitato da una lamina sottile che termina con una spina, la lingula mandibolae. Al di sotto del forame mandibolare comincia un solco, il solco milojoideo, per il nervo e i vasi milojoidei; esso è diretto in basso e in avanti, e si prolunga un po' nel corpo, rimanendo al di sotto della linea milojoidea. In continuazione del margine alveolare retrodentale si nota un rilievo più o meno sviluppato e sporgente, che decorre al di dietro del margine anteriore del ramo della mandibola, e a quello via via si avvicina, perdendosi verso la punta del processo coronoideo: serve all'inserzione dei fasci del muscolo temporale. Tra questo rilievo e il margine anteriore rimane un solco variamente profondo, che sta nella diretta continuazione del solco buccinatorio. Il ramo della mandibola è limitato in basso dal margine inferiore, che è diretta continuazione del margine inferiore del corpo, del quale però è più sottile. Il margine posteriore (che con quello inferiore forma il già citato angolo della mandibola) è rugoso, convesso nel suo tratto inferiore, liscio e leggermente concavo nel lato medio; in alto si slarga per continuarsi per continuarsi con la faccia posteriore del processo condiloideo. Il margine anteriore è sottile, tagliente, concavo; si continua in alto nella convessità del margine anteriore del processo coronoideo, e in basso nella linea obliqua esterna del corpo, talora anche in uno sprone, che scende obliquamente in basso e in aventi verso la base della mandibola, segnando il limite tra corpo e ramo. Il suddetto margine dà attacco a fasci del muscolo temporale. In alto il ramo della mandibola termina con due processi: l'anteriore è il processo coronoideo, il posteriore è il processo condiloideo. Sono separati da un'incisura semilunare a concavità superiore, l'incisura sigmoidea.

5 Il processo coronoideo, al quale si attacca il tendine del muscolo temporale, è triangolare ad apice superiore, la sua faccia laterale è liscia, la mediale presenta il già descritto rilievo in continuazione della parte retrodentale del margine alveolare; il suo margine anteriore è sottile, convesso, e continua quello anteriore, concavo, del ramo; il posteriore scende verso l'incisura sigmoidea. Il processo condiloideo, o condilo, serve all'articolazione della mandibola con l'osso temporale. Presenta un'eminenza rigonfiata, sporgente particolarmente in dentro, la testa, che si congiunge al ramo per una parte ristretta, il collo. La testa del condilo ha un contorno ellittico, col grande asse rivolto in dentro e in dietro; sostiene una superficie articolare a dorso d'asino, con un versante anteriore convesso e un versante posteriore piano. Il collo, nella parte mediale della sua faccia anteriore è scavato da una fossetta, la fossetta pterigoidea del condilo, che serve all'inserzione del muscolo pterigoideo esterno. Dall'estremità laterale del condilo muove l'incisura sigmoidea. Canale della mandibola La mandibola è percorsa in ciascuna metà da un canale, che contiene il nervo e i vasi alveolari inferiori. Esso comincia nel centro della faccia mediale del ramo col forame mandibolare; si dirige prima in basso e in avanti, poi orizzontalmente in avanti, scorrendo più vicino alle faccia mediale che alla laterale, un centimetro dalla base del corpo, al di sotto del fondo degli alveoli dei denti. Verso il terzo anteriore dell'osso si diparte da esso il canale mentoniero, che fa capo al foro mentoniero, mentre il canale dentale stesso, rimpicciolito, continua nella primitiva direzione, scorrendo sotto gli alveoli dei denti incisivi, il canale

6 incisivo. Dalla parete superiore del canale della mandibola partono canalicoli per i quali piccoli rami vascolari e nervosi raggiungono il fondo degli alveoli e le radici dei denti. *Cfr. Chiarugi, Istituzioni di anatomia dell'uomo,1965, vol. 1, pag. 688

7 CAPITOLO II Articolazione I capi ossei dell'a.t.m. sono costituiti dal processo condilare della mandibola, dalle strutture glenoidi alla base del cranio e dalla relazione esistente tra essi L'articolazione temporomandibolare (ATM) è un'articolazione bilaterale che, come le articolazioni bilaterali con le vertebre, deve muoversi allo stesso tempo su ogni lato. A causa di questo i movimenti della mandibola sono complicati. La morfologia ossea della testa del condilo e della fossa glenoidea non sono buone guide per il movimento e la morfologia funzionale dell'atm in quanto, in primo luogo, entrambe sono ricoperte da un denso strato di tessuto connettivo fibroso di spessore variabile e in secondo luogo un disco articolare o menisco modifica ulteriormente le linee seguite dalle teste dei condili durante i movimenti mandibolari. Processo condilare della mandibola Posteriormente, sul ramo della mandibola, il processo condilare è nella posizione migliore per poter agire come perno per il movimento mandibolare e come fulcro per una leva di terzo genere. Il processo condilare presenta un collo assottigliato, appiattito sul piano frontale e un condilo semi cilindrico. Il condilo è lungo circa 20 mm da un polo all'altro, ed ha uno spessore di 10 mm. L'asse lungo è latero-mediale, quasi ad angolo retto rispetto al piano del ramo. Il condilo si estende lateralmente e medialmente nei poli laterale e mediale. Il polo laterale è più ruvido e più

8 appuntito e la sua estensione oltre la faccia laterale del ramo è minore di quella del polo mediale più liscio e di solito molto arrotondato. Quest'ultimo si estende medialmente alla faccia mediale del ramo. L'asse lungo del condilo si allinea in modo che, in sezione sagittale o trasversa, il polo laterale è più anteriore di quello mediale. L'asse lungo dei condili dei due lati di destra e di sinistra, si congiungerà posteriormente all'altezza della parte anteriore del forame magno, formando un angolo di circa 150, rivolto anteriormente. Gli assi lunghi dei condili sono approssimativamente paralleli alla linee poste tra le estremità boccali e dentali dello stesso lato della cuspide dentale. La faccia antero-superiore del condilo costituisce la superficie articolare. E' inclinata in modo da trovarsi approssimativamente di fronte all'eminenza articolare, favorita in questo dall'inclinazione anteriore dell'intero processo condilare sul ramo della mandibola. La superficie articolare si estende per tutta la lunghezza del condilo e in basso fino alla sporgenza del polo mediale. Ha un'ampiezza di circa 5 mm. Inferiormente termina con un ramo ben definito al di sopra della fossa pterigoidea concava del collo del processo condilare Tutte le superfici del condilo si incurvano in senso opposto alla superficie articolare. Il processo condilare della mandibola ha il compito di: sostenere e posizionare la superficie articolare della mandibola in modo che possa agire efficacemente come perno per il movimento tridimensionale e come fulcro per una leva di terzo genere fornire un adatto punto di inserzione muscolare che determina la protrusione della mandibola. Per adempiere alle suddette funzioni:

9 la superficie articolare ha una posizione antero-superiore ed una forma adeguata tutte le altre facce sono inclinate in senso opposto alla superficie articolare per la massima libertà di movimento dell'articolazione, per fornire un supporto rigido all'articolazione ed una conveniente inserzione al muscolo. Strutture glenoidi alla base del cranio L'area articolare della base del cranio si trova nella parte squamosa dell'osso temporale, subito anteriormente alla parte timpanica, lateralmente alla parte petrosa e posteriormente alla radice del processo zigomatico. Consiste in una cavità a volta posteriormente, la fossa glenoidea, e in una parte inclinata che si diparte dalla fossa anteriormente, l'eminenza glenoidea. Fossa glenoidea La fossa glenoidea è concava latero-medialmente e anteroposteriormente. E' molto più ampia latero-medialmente che anteroposteriormente. L'asse lungo della fossa oblunga è allineato postero-medialmente, come il condilo Nella parte più profonda della fossa l'osso è molto sottile e non sarebbe in grado di resistere alla forze occlusali. La superficie articolare si estende oltre la cresta dell'eminenza glenoidea sulla faccia infratemporale del cranio che è inclinata verso l'alto. A questo livello l'area articolare prende il nome di "piano preglenoideo". La parte laterale della fossa è più ampia di quella mediale.

10 Eminenza glenoidea/articolare L'eminenza glenoidea o articolare che si diparte dalla fossa è fortemente convessa antero-posteriormente e leggermente concava latero-medialmente, cioè a forma di sella, in modo da corrispondere alla forma generale della parte articolare del condilo. L'eminenza glenoidea in basso arriva ad una cresta dove poi si dirige di nuovo gradualmente verso l'alto, cioè la parte preglenoidea della faccia infratemporale della base del cranio. I margini mediale e laterale dell'eminenza a volte sono marcati da piccole frastagliature ossee. Anteriormente i confini dell'articolazione non si osservano nel cranio secco. La parte posteriore della fossa forma una cresta ossea che costituisce la cresta articolare posteriore. Lateralmente questa cresta presenta una sporgenza che appare come un cono ispessito di fronte al meato acustico esterno, il processo postglenoideo. Lateralmente il margine della fossa è sottolineato da una piccola cresta ossea che scorre dal processo postglenoideo al tubercolo dell'arcata zigomatica, anteriormente. La superficie articolare dell'arcata zigomatica è formata dalle seguenti parti: L'inclinazione posteriore e la cresta dell'eminenza glenoidea (articolare). Il piano glenoideo mediale e il processo entoglenoideo. Il piano preglenoideo sulla faccia infratemporale dell'osso temporale squamoso. E' da notare che il tetto della fossa glenoidea e il tubercolo dell'arcata zigomatica non rappresentano aree articolari. Esiste una notevole discrepanza fra le forme delle superfici che si articolano. Esiste uno spazio irregolare tra il condilo e la superficie articolare che non si estende alla faccia laterale

11 della radice del processo zigomatico, come si può osservare partendo dalla faccia laterale. La superficie articolare si trova medialmente a diversi mm, rispetto alla faccia laterale e la superficie articolare non ha un'inclinazione così marcata come lo è invece questo margine laterale. La testa del condilo mandibolare ha un orientamento ad angolo retto con la fila dei denti posteriori. Se i lunghi assi di ogni condilo vengono estesi medialmente attraverso la base cranica umana, essi si intersecano nella regione del limite anteriore del foramen magnum. Questo significa che quando si verificano semplici movimenti cardine durante l'apertura minima della mandibola l'asse di rotazione che passa direttamente attraverso la base cranica da un condilo all'altro non coincide con gli assi delle teste condilari. Il punto di articolazione del condilo con la fossa glenoide quindi si muove verso l'interno sopra la testa del condilo mentre continua l'apertura, e in questo modo non si ha pressione in qualsiasi punto particolare per lungo tempo. Relazione tra le parti ossee delle articolazioni temporomandibolari nel cranio essiccato Se la mandibola viene articolata manualmente nel cranio secco di un campione con dentatura completa, in modo che i denti si trovino in posizione di massima intercuspidazione, la relazione tra le parti ossee dimostrerà che: strutture glenoidi, che si presenta di solito più ampio medialmente e distalmente. Il condilo non ha una posizione definita nella fossa..il condilo si porta in avanti verso l'inclinazione posteriore dell'eminenza glenoidea.

12 .Lo spazio minore è situato lateralmente tra le superfici articolari..il polo condilare laterale sporge oltre la parte timpanica dell'osso temporale, posteriormente. Nel cranio provvisto delle parti carnose queste parti questa parte del condilo è mascherata dalla parte cartilaginea del meato acustico esterno e dal trago dell'orecchio..e' importante notare l'area dell'eminenza fino alla cresta che il condilo lascia scoperta e la relazione del polo mediale con il polo glenoideo mediale. Nel cranio completo di parti carnose lo spazio tra le componenti ossee dell'articolazione è riempito dal tessuto molle dell'articolazione. Disco dell'articolazione temporomandibolare Lo spazio esistente tra le superfici ossee dell'articolazione è occupato da una struttura continua che prende il nome di disco articolare (menisco). Il disco si adatta del tutto alla forma di questo spazio come si presenta quando la mandibola è nella posizione di massima intercuspidazione, cioè è sistemato sul condilo ed è adattato completamente alle superfici articolari della struttura glenoidea. Visto dall'alto il disco è ovale e rettangolare con dei prolungamenti triangolari che si estendono verso il basso, medialmente e lateralmente per inserirsi ai poli del condilo. Visto dall'alto, il disco assume un profilo a forma di pera considerando il suo prolungamento anteriore fibroso al muscolo pterigoideo esterno. Essendo perfettamente posto sul condilo, la sua faccia inferiore è ovale medio-lateralmente e concava anteroposteriormente e medio-lateralmente.

13 La faccia superiore combacia con le strutture glenoidi e quindi, posteriormente è convessa in tutte le direzioni per conformarsi alla volta concava della fossa. Anteriormente la faccia superiore è convessa latero-medialmente, ma leggermente concava antero-posteriormente in modo da conformarsi all'eminenza glenoidea. Lo spessore del disco varia considerevolmente nelle diverse parti; antero-posteriormente Rees (1954) descrive tre parti di vario spessore nella zona articolare:.banda posteriore. Questa è la parte più spessa e più ampia del disco, antero posteriormente. La faccia superiore è convessa in tutte le direzioni, mentre la faccia inferiore è concava in tutte le direzioni e combacia con la volta della fossa quando la mandibola è nella posizione di massima intercuspidazione. La cresta superiore del condilo riposa nella parte anteriore della faccia inferiore della banda posteriore..banda anteriore. Rappresenta un minor ispessimento del disco all'estremità anteriore della zona articolare. E' relativamente stretta antero-posteriormente. Lateromedialmente è convessa superiormente, e concava inferiormente. Il condilo ruota in questa zona nelle ultime fasi dell'abbassamento o della protrusione della mandibola..zona intermedia tra le bande anteriore e posteriore. Il disco è molto sottile in quest'area che costituisce anche una porzione ristretta del disco antero-posteriore. Moffet (1984) ha sottolineato come la forma matura del disco gli permetta l'insediamento autonomo, evidenziando che i vari ispessimenti del disco posti attorno alla zona intermedia agiscono come cunei auto centranti. Essi tendono automaticamente a mantenere il disco in posizione corretta sulla faccetta articolare del condilo quando l'articolazione integra è sotto carico funzionale.

14 La banda posteriore funziona come il più spesso e il più importante di questi cunei e tende a prevenire che il condilo venga allontanato dorsalmente dal disco e vice versa. La banda anteriore rappresenta un ispessimento minore e contribuisce ad insediare la faccetta articolare sulla zona intermedia quando l'articolazione è sotto carico nella posizione di stretto contatto o vicino ad essa. Le parti mediale e laterale del disco, in sezione centrale, mostrano anch'esse una disposizione a cuneo auto centrante. L'ispessimento del lato mediano è marcato dato lo spazio molto maggiore esistente tra le ossa di questo lato. La zona intermedia e l'effetto di cuneo diventa minimo nella faccia laterale dell'articolazione. Quindi sarà meccanicamente più facile allontanare il disco dal condilo andando dalla parte laterale a quella mediana. Oltre a queste due zone articolari del disco, Rees descrive anche due aree di trazione:.l'estensione anteriore - un'estensione fibrosa anteriore della banda anteriore sulla quale s'inserisce lo pterigoideo esterni ed altri muscoli - inserita a sua volta all'estremità anteriore del piano preglenoideo e al margine anteriore del processo condilare della mandibola. La trazione trasmessa attraverso questa estensione esercita a sua volta una trazione sul disco in direzione anteriore e mediale..zona bilaminare. Come dice il nome questa zona è costituita da due parti. Lo strato superiore è inserito alla parete posteriore della fossa gleniodea, fino alla sutura squamoso-timpanica inclusa. Questo strato è composto principalmente da tessuto elastico. Lo strato inferiore, invece, è composto principalmente di collagene ed è inserito al margine inferiore della superficie articolare posteriore del condilo.

15 Inserzioni del disco Il disco articolare si inserisce a livello del:.condilo;.piano preglenoideo;.capsula dell'articolazione temporomandibolare;.parete posteriore della fossa glenoidea;.muscoli;.orecchio medio. Inserzione al disco del condilo. Il disco si inserisce sul condilo anteriormente, posteriormente, medialmente e lateralmente. Anteriormente il disco è inserito su tutta la larghezza del condilo appena sotto all'estremità ventrale dell'area articolare. Questa è un'inserzione libera che permette al condilo di muoversi sulla faccia inferiore del disco; l'estensione anteriore si prolunga anteriormente molto oltre l'area articolare del condilo; l'inserzione del disco al di sotto del margine inferiore dell'area articolare si ripiega su se stessa. E' formata da collagene. Posteriormente, lo strato inferiore della zona bilaminare, è inserito su tutta l'ampiezza del margine inferiore dell'inclinazione posteriore del condilo, al di sotto, e lo strato superiore si inserisce nella faccia posteriore del disco, al di sopra. L'inserzione al condilo dello strato inferiore raggiunge il disco quando il condilo viene ruotato sulla faccia inferiore del disco. Lo strato inferiore si comporta come un meccanismo di fermo per limitare una ulteriore rotazione del disco sul condilo. Medialmente e lateralmente il disco è saldamente inserito ai poli del condilo da delle falde triangolari di tessuto collagene, "i legamenti del disco", (Bell, 1982). La base di ciascuna falda è sul disco e l'apice è inserita appena