Nutrizione enterale: formulazioni, modalitàdi somministrazione e precauzioni di utilizzo

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1 NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE NEL PAZIENTE INTERNISTICO Modena, 9 Febbraio 2017 Nutrizione enterale: formulazioni, modalitàdi somministrazione e precauzioni di utilizzo Silvia Raggi Dietista U.O. di Scienza dell'alimentazione e Dietetica Nuovo Ospedale Civile S. Agostino Estense

2 The term Enteral Nutrition is used to comprise all forms of nutritional support that imply the use of dietary Oral nutritional supplements Tube feeding via nasogastric, nasoenteral or percutaneous tubes foods for special medical purposes

3 Miscele nutrizionali MISCELE NATURALI MISCELE ARTIFICIALI Preparazione ARTIGIANALE Preparazione INDUSTRIALE Miscelazione estemporanea di alimenti naturali Miscelazione industriale di alimenti naturali

4 Miscele ARTIGIANALI Prodotti naturali LIOFILIZZATI o OMOGENEIZZATI, miscelati Per molti tra anni unica loro possibilità in di Nutrizione forma Enterale (NE) liquida/semiliquida

5 Miscele ARTIGIANALI ØRischio di contaminazione O DIETA PER SONDINO batterica ØScarsa omogeneitàe fluidità ØEccessivo volume Le PAPPE ØTempi lunghi di preparazione Attualmente sconsigliato l utilizzo

6 Miscele ARTIFICIALI o farmaceutiche o chimicamente definite o diete-formula Quale normativa? Regolamento di attuazione della direttiva 1999/21/CE sugli alimenti dietetici destinati a fini medici speciali Gazzetta Ufficiale n. 85 dell 11 aprile 2002, DPR 20 marzo 2002, n.57

7 Miscele ARTIFICIALI o farmaceutiche o chimicamente definite o diete-formula Quale normativa? Il Regolamento stabilisce i requisiti in materia di composizione ed etichettatura degli alimenti dietetici destinati a fini medici speciali Si riferisce a prodotti da impiegare, sotto controllo medico, nell alimentazione parziale o completa di pazienti portatori di disturbi alimentarinell assunzione, digestione, metabolismo e escrezione dei nutrienti o per altri motivi clinici

8 Classificazione delle Miscele ARTIFICIALI Grado di demolizione dei macronutrienti Monomeriche Oligomeriche Polimeriche Contenuto energetico e composizione bromatologica Indicazione clinica Energia Fibre Proteine Micronutrienti Lipidi Glucidi Osmolarità Standard Specifiche per patologia

9 In NUTRIZIONE ENTERALE Contenuto energetico e composizione bromatologica Energia Fibre Proteine Micronutrienti Lipidi Glucidi Osmolarità

10 ENERGIA in Nutrizione Enterale Ipocaloriche (0,5-0,75 Kcal/ml) Normocaloriche (1 Kcal/ml) Ipercaloriche (>1,2 Kcal/ml)

11 Le PROTEINE in Nutrizione Enterale Apporti forniti come proteine del latte (caseina o siero), sotto forma di polipeptidi o parzialmente idrolisate e/o aminoacidi liberi Joint WHO / FAO / UNU (United Nations University) Expert Consultation (Geneva, 2002) Protein and Amino Acid Requirements in Human Nutrition Rimodulazione di talune formulazioni per nutrizione enterale e comparsa di proteine vegetali soia e pisello

12 Le PROTEINE in Nutrizione Enterale ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics MISCELE IPERPROTEICHE: proteine > 20% dell energia totale MISCELE A BASE DI PEPTIDI: fonte proteica predominante caratterizzata da peptidi (catene con 2-50 unità aminoacidiche) MISCELE CON AMINOACIDI LIBERI: fonte proteica rappresentata da amino acidi liberi

13 QUALI PROTEINE? Caseina VS Siero Caseina: famiglia di proteine ottenuta dal latte vaccino, caratterizzata da assorbimento lento e rilascio altrettanto lento di aminoacidi essenziali Sieroproteine: proteine derivate dal siero del latte vaccino, a più rapido assorbimento rispetto alla caseina e con capacità di rilasciare in circolo gli amminoacidi essenziali più velocemente ed a più alta concentrazione I lavori disponibili hanno evidenziato una maggiore digeribilità degli integratori a base di proteine del siero, probabilmente anche per l elevata biodisponibilità di leucina, che contribuisce all effetto anabolico complessivo Andrea Pezzana ed al. Focus on sarcopenia, ADI 2015; 7:1-5

14 Sieroproteine arricchite di leucina aumentano i livelli plasmatici di AAE in misura maggiore e più rapida rispetto alla caseina, a parità di quota calorica fornita Luiking et al. Clinical Nutrition, 2015

15 I LIPIDI in Nutrizione Enterale LG SINPE (2002) Presenti come olii vegetali (semi di mais, girasole, soja, cocco, colza, oliva) ed MCT, spesso emulsionati con lecitina di soia FAO / WHO Expert Consultation (Geneva, 2008) Fats and fatty acids in human nutrition Raccomandazioni AHA (American Heart Association) Raccomandano l integrazione con olio di pesce, in particolare di due acidi grassi della serie omega-3 (EPA, DHA) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics MISCELE IPERLIPIDICHE: lipidi > 40% dell energia totale MISCELE CON ELEVATI MUFA: MUFA (MonoUnsatured Fatty Acid) > 20% dell energia totale

16 I GLUCIDI in Nutrizione Enterale LG SINPE (2002) Presenti come amidi (es. da mais, orzo), maltodestrine (idrolisi di amidi), disaccaridi (lattosio, saccarosio) o monosaccaridi (es. fruttosio) EFSA (European Food Safety Author Generalmente assente o presente Può essere solo presente in tracce negli nelle integratori diete per sonda nutrizionali orali che non può essere fissata una dose

17 I MICRONUTRIENTI in Nutrizione Enterale LG SINPE (2002) VITAMINE e SALI MINERALI devono rispettare la composizione indicata dal Regolamento sugli alimenti dietetici destinati a fini medici speciali Per formule indicate per speciali patologie possono essere previsti apporti diversi

18 Miscele artificiali Osmolarità versusosmolalità OSMOLARITÀ mosm/l OSMOLALITÀ mosm/kg umero e nella di pratica osmoli del di clinico soluto perché litro indica soluzione il numero di particelle osmoticamente attive Più utile e più precisa da gestire nella pratica Numero operativa di osmoli per di soluto l allestimento per kg di di solv un

19 L OSMOLARITÀin Nutrizione Enterale Per uno stesso apporto, piùle le molecole grandi(proteine sono piccole(oligopeptidi Se intere, ELEVATA(> amido, o oligosaccaridi, 400 LCT) mosm/l) sciolte può nei amin li a

20 L OSMOLARITÀin Nutrizione Enterale Formula normocalorica standard Formula normocalorica semielementare Osmolarità Osmolalità 220 mosmol/l 300 mosmol/kg Osmolarità Osmolalità 350 mosml/l 440 mosml/kg

21 Perchéle FIBRE in Nutrizione Enterale? RAZIONALE Riduzione diarrea e/o stipsi Promozione della produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA-Short Chain Fatty Acids) Migliore funzione immunitaria Controllo metabolico Mantenimento di un sano microbiota Il microbiota umanoèl insieme di microrganismi simbiontici che si trovano nel tubo digerente dell uomo

22 Il MICROBIOTA UMANO Complesso ecosistema microbico di oltre 400 specie diverse, di cui solo sono presenti ad alte concentrazioni e rappresentano il 99% dell intera popolazione microbica intestinale L equilibrio della Flora Batterica Intestinale èfondamentale per la SALUTE Guarner F, Malagelada JR. Lancet 2003; 361: Bengmark S, Gil A. Nutr Hosp 2006 May; 21 Suppl 2: Guarner F. J Nutr 2006 Aug 136(8) 2269

23 Il MICROBIOTA UMANO Svolge funzioni indispensabili ATTIVITÀ METABOLICA Fermentazione dei polisaccaridi vegetali altrimenti indigeriti della dieta (fibre vegetali) produzione SCFA (acidi grassi a corta catena) Sintesi di sostanze indispensabili, in particolare vitamina K ATTIVITÀ ANTIMICROBICA Effetto barriera Resistenza che la normale microflora oppone all impianto, alla colonizzazione ed alla crescita di germi patogeni ATTIVITÀ IMMUNOLOGICA Stimolazione delle difese immunitarie

24 Il MICROBIOTA UMANO FATTORI CHE NE MODIFICANO LA COMPOSIZIONE

25 Il MICROBIOTA UMANO La composizione è strettamente individuale 80% dei batteri provoca la fermentazione Lactobacillus e Bifidobacteria 20% provoca la putrefazione dei resti Bacteroides, Eubacteria, Clostridium PROBIOTICI POTENZIALMENTE PATOGENETICI

26 Probiotici e PREBIOTICI PROBIOTICI Microrganismi benefici per la salute PREBIOTICI Ingredienti alimentari non digeribili che esercitano benefici effetti per l azione selettiva stimolante lo sviluppo dei probiotici presenti nel colon Non vengono idrolizzati e assorbiti nella parte alta del tratto gastrointestinale Sono il substrato di eccellenza per favorire una sana flora intestinale Favoriscono la crescita dei ceppi probiotici e inibiscono la proliferazione dei batteri potenzialmente patogenetici Sono anti-infiammatori, stimolano la risposta immunitaria e favoriscono l effetto barriera

27 Il MICROBIOTA UMANO nei pazienti in NUTRIZIONE ENTERALE La Flora Batterica Intestinale dei pazienti in NUTRIZIONE ENTERALE è profondamente alterata Schneider S et al. Eur J Nutr; 39: F. D Andrea et al. Momento Medico Gennaio 2007 Quantitativamente Forte ridotta prevalenza di Qualitativamente Clostridi Assenza diversa: quasi inversione totale del di Bifidob rappor AUMENTATO RISCHIO DI TRASLOCAZIONE BATTERICA AUMENTATO RISCHIO DI COLONIZZAZIONE DA Clostridium Difficile

28 Le FIBRE in Nutrizione Enterale

29 Le FIBRE in Nutrizione Enterale Classification of fiber based on 3 physicochemical characteristics

30 Le FIBRE in Nutrizione Enterale Classification of fiber based on 3 physicochemical characteristics PREBIOTICI

31 Inulina o FOS? Non esistono in letteratura forti evidenze sulla modifica della flora microbica intestinale indotta dai prebiotici nei pazienti in nutrizione enterale

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33 LG SINPE (2002) Le diete si presentano polveri da ripristinare con acqua miscele acquose con acqua libera ACQUA in Nutrizione Enterale Ènecessario che l acqua utilizzata per il ripristino di polveri o liofilizzati e per l eventuale diluizione di miscele sia sterile e che le manipolazioni siano eseguite con tecnica asettica Con l aumentare del rapporto tra Kcal/ml di miscela diminuisce il contenuto idrico della stessa miscela con 1-1,2 Kcal/ml 80-85% di acqua miscela ipercalorica 70-80% di acqua

34 ACQUA in Nutrizione Enterale Con l aumentare del rapporto tra Kcal/ml di miscela diminuisce il contenuto idrico della stessa miscela con 1-1,2 Kcal/ml 80-85% di acqua miscela ipercalorica 70-80% di acqua Esempio XXX ORIGINAL1500 ml: XXX 2 kcal HP1500 ml: 1260 ml di acqua (84% del volume) 1080 ml di acqua (72% del volume) Le formule iperosmolari o ipercaloriche possono disidratare il paziente 1. Maggiore potere osmotico nel lume intestinale 2. Minore contenuto idrico nelle miscele

35 Sviluppo del piano nutrizionale in Nutrizione Enterale Il tratto GI è utilizzabile? NO Nutrizione Parenterale SÌ Nutrizione Enterale È in grado di soddisfare parte dei fabbisogni per via naturale? SÌ NO Supplementi nutrizionali per os Nutrizione Enterale per sonda

36 Criteri di scelta della miscela per NE Relativi al PAZIENTE Patologia di base/stato metabolico Ø Fabbisogni e sede di infusione Funzione gastrointestinale Ø Caratteristiche della miscela

37 Criteri di scelta della miscela per NE Relativi alla SEDE DI INFUSIONE Stomaco Ø Miscele e modalità di somministrazione indifferente Duodeno/digiuno Ø Somministrazione continua o ciclica Sede di infusione Boli Velocità max ml/ora Stomaco SÌ > 200 Duodeno NO 150 Digiuno NO 120 Ileo NO 60

38 Criteri di scelta della miscela per NE Relativi alle CARATTERISTICHE DELLA MISCELA Qualità/quantità apporto di azoto Concentrazione calorica e/o distribuzione delle calorie tra lipidi e carboidrati Adeguatezza micronutrienti ATTENZIONE ALLA DOSE GIORNALIERA RACCOMANDATA Presenza di fibre Osmolarità Palatabilità negli integratori nutrizionali orali e nelle preparazioni per uso orale

39 Il tratto GI è utilizzabile? NO NPT SÌ SÌ NE Integratori nutrizionali Scelta della soluzione in NE Flow chart È in grado di soddisfare parte dei fabbisogni per via naturale? NO Il tratto GI è inattivo da diversi giorni Controindicazioni all uso di fibre Con fibre Condizioni fisiopatologiche speciali Dieta per svezzamento o mono-oligomerica Dieta normocalorica, ipercalorica e/o iperproteica Dieta normocalorica, ipercalorica e/o iperproteica CON FIBRE (miste, solo solubili e/o con prebiotici) Diete a formulazione speciale

40 Miscele artificiali MONOMERICHE -OLIGOMERICHE CARATTERISTICHE INDICAZIONI SEDE DI INFUSIONE NUTRIENTI allo stato elementare o semielementare Rapido assorbimento Elevata osmolarità Costo elevato Pazienti con alterata funzionalità gastrointestinale o insufficienza pancreatica (malassorbimento, MICI, intestino corto, enteriti attiniche, ecc.) Nutrizione prepilorica: stomaco Nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno

41 Miscele artificiali MONOMERICHE -OLIGOMERICHE CARATTERISTICH E NUTRIENTI allo stato elementare o semielementare Rapido assorbimento Elevata osmolarità Costo elevato Fonte di azoto: L-aminoacidi e/o oligopeptidi Fonte di carboidrati: monosaccaridi,disaccaridi, Lipidi INDICAZIONI di origine vegetale: MCT Pazienti / LCT con / AGE alterata (ω-6 e funzionalità ω-3) gastrointestinale o insufficienza pancreatica Normo/ipercaloriche Fibre assenti (malassorbimento, MICI, intestino corto, Micronutrienti secondo i LARN enteriti attiniche, ecc.) Prive di glutine e lattosio(o clinicamente ininfluente) Osmolarità SEDE alta DI (ad eccezione Nutrizione di qualche prepilorica: miscela oligomerica) stomaco Nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno INFUSIONE

42 Miscele artificiali MONOMERICHE -OLIGOMERICHE CARATTERISTICHE NUTRIENTI allo stato elementare o semielementare Rapido assorbimento Elevata osmolarità Costo maggiore INDICAZIONI SEDE DI INFUSIONE Pazienti con alterata funzionalità gastrointestinale o insufficienza pancreatica (malassorbimento, MICI, intestino corto, enteriti attiniche, ecc.) Nutrizione prepilorica: stomaco Nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno

43 Miscele artificiali MONOMERICHE OLIGOMERICHE Indicazioni Se la funzionalitàintestinale èintegra nessun vantaggio èstato osservato dall uso di miscele mono-oligomeriche rispetto a quelle con proteine intere Utili solo se l assorbimento è limitato per Alterata idrolisi intraluminale Insufficienza pancreatica Riduzione della superficie assorbente Accelerato transito Danno mucoso SILLABUS dei Corsi formativi a carattere regionale della Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo. Edizione 2012

44 Miscele artificiali POLIMERICHE CARATTERISTICH E Proteine e polipeptidi di almeno AA, carboidrati semplici e complessi, lipidi misti (LCT/MCT varialmente combinati) Derivano da alimenti naturali trattati industrialmente Osmolarità variabile, in genere bassa INDICAZIONI Pazienti che presentano una adeguata funzionalità gastro-intestinale SEDE DI INFUSIONE Nutrizione prepilorica: stomaco Nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno

45 Miscele artificiali POLIMERICHE CARATTERISTICH E Proteine e polipeptidi di almeno AA, carboidrati semplici e complessi, lipidi misti (LCT/MCT varialmente combinati) Derivano da alimenti naturali trattati industrialmente Fonte di azoto: proteine intere di origine animale o vegetale Fonte di carboidrati: polisaccaridi, Osmolarità oligosaccaridi, variabile, maltodestrine in genere bassa Lipidi di origine vegetale: LCT/MCT/AGE varialmente combinati Ipo/normo/ipercaloriche INDICAZIONI Pazienti che presentano una adeguata Fibre talora presenti funzionalità gastro-intestinale Micronutrienti secondo i LARN Prive di glutine e lattosio(o clinicamente ininfluente) Osmolarità SEDE variabile DI Nutrizione prepilorica: stomaco Talvolta INFUSIONE aromatizzate per una Nutrizione eventuale postpilorica: somministrazione duodeno/digiuno orale

46 Miscele artificiali POLIMERICHE CARATTERISTICH E Proteine e polipeptidi di almeno AA, carboidrati semplici e complessi, lipidi misti (LCT/MCT varialmente combinati) Derivano da alimenti naturali trattati industrialmente Osmolarità variabile, in genere bassa INDICAZIONI Pazienti che presentano una adeguata funzionalità gastro-intestinale SEDE DI INFUSIONE Nutrizione prepilorica: stomaco Nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno

47 Confronto miscele MONO-OLIGOMERICHE vs POLIMERICHE CARATTERISTICA Miscele monooligomeriche Miscele polimeriche Osmolarità In genere iperosmolari In genere isosmolari Lattosio Sempre assente Talvolta presente Fibre Sempre assenti Talvolta presenti Palatabilità Scadente Accettabile Costo Elevato Contenuto Sede di infusione Indifferente Indifferente

48 Miscele artificiali POLIMERICHE Distinzione CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI Ipocaloriche (< 0,9 kcal/ml) Normocaloriche (0,9 1,2 kcal/ml) Ipercaloriche (> 1,2 kcal/ml) Iperproteiche (> 20% kcal tot) Talvolta arricchite in fibre Espen Guidelines on Enteral Nutrition (2006) INDICAZIONI CLINICHE Standard Speciali per patologia Il costo piùelevato deve essere considerato, il loro uso deve essere appropriato ed il loro potenziale o reale beneficio deve essere attentamente valutato

49 Miscele artificiali A COMPOSIZIONE SPECIALE Formulazioni enterali con composizione nutrizionale adeguata alle esigenze di una specifica malattia e/o di un disturbo digestivo o metabolico

50 Miscele artificiali Albero decisionale-1 Il tratto G-I è rimasto inattivo per alcuni giorni? NO Fabbisogni energetici normali Isosource Standard Ci sono controindicazioni alle fibre? SÌ Fabbisogni energetici elevati Isosource Energy Stress metabolico moderato Isosource Protein NO Fabbisogni energetici normali con fibra e prebiotici (FOScorta catena) Fabbisogni Energetici normali Fabb. energetici normali con sole fibre solubili Fabb. Energetici elevati con sole fibre solubili Jevity PLUS con FOS Nutrison Multi Fibre Novasource GI Control Novasource GI Forte

51 Miscele artificiali Albero decisionale-2 Il tratto G-I è rimasto inattivo per alcuni giorni? NO SÌ Nutrison Pre (aggiuntivo) Ci sono problemi associati a patologie? Trattamento delle lesioni da pressione Diabete Immunonutrizione Insufficienza intestinale Insufficienza respiratoria acuta Cubison Novasource Diabet Glucerna Impact Enteral Nutrison Peptisorb Peptamen Elemental 0.28 Oxepa Pulmocare

52 Miscele artificiali per os e sonda Albero decisionale-3 Ci sono problemi associati a patologie? Restrizione idrica Ensure TWOCAL (aggiuntivo) SÌ Stress metabolico e insufficienza intestinale Alitraq (aggiuntivo) Trattamento delle lesioni da pressione IRC in terapia conservativa IRC in terapia sostitutiva Patologia oncologica Malattie infiammatorie croniche intestinali Abound Renilon 4.0 Renilon 7.5 Forticare Modulen IBD

53 Miscele artificiali SPECIALI PER DIABETE MELLITO Apporto calorico variabile (0,75 1,5 CARATTERISTICHE kcal/ml) Ipoglucidiche (31-51% kcal totali) Normo/iperproteiche Normo/iperlipidiche Contenuto in MUFA aumentato Presenza di fibre solubili ed insolubili Osmolarità variabile Carboidrati a lento assorbimento (amido, maltodestrine) e zuccheri semplici (fruttosio) a basso indice glicemico Le fibre rallentano lo svuotamento gastrico ed operano un controllo metabolico modulando l assorbimento di zuccheri e grassi Il profilo lipidico concorre a favorire un migliore assetto lipidico ematico e a ridurre potenzialmente le complicanze cardiovascolari Migliore controllo glicemico e riduzione rischio cardiovascolare rispetto alle formule standard

54 Miscele artificiali SPECIALI per DIABETE MELLITO CARATTERISTICHE Apporto calorico variabile (0,75 1,5 kcal/ml) Ipoglucidiche (31-51% kcal totali) Normo/iperproteiche Normo/iperlipidiche Contenuto in MUFA aumentato Presenza di fibre solubili ed insolubili Osmolarità variabile INDICAZIONI Pazienti con diabete mellito (tipo 1 o tipo 2) o con alterazioni del metabolismo glucidico (es. iperglicemia da stress)

55 Miscele artificiali SPECIALI per DIABETE MELLITO Obiettivi glicemici durante il ricovero ospedaliero Pazienti in situzione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica Valori glicemici mg/dl, in funzione del rischio stimato di ipoglicemia Pazienti in situazione non critica Valori glicemici preprandiali < 140 mg/dl, postprandiali < 180 mg/dl o valori random < 180 mg/dl, se ottenibili senza rischi elevati di ipoglicemia Target meno stringenti possono essere perseguiti in soggetti clinicamente stabili o in precedente controllo glicemico ottimale Target meno stringenti possono essere accettati in presenza di severe comorbilità In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016

56 Miscele artificiali SPECIALI per DIABETE MELLITO Nei pazienti ospedalizzati con L effetto diabete di mellito una formula tipo 2, enterale formule sp Nei pazienti in terapia intensiva con diabete mellito(in terapia con insulina), non vi è motiv rischio cardiovascolare Assetto lipidico ematico? Complican

57 Miscele artificiali SPECIALI per DIABETE MELLITO A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia JPEN, 2013, 37: 23 Ulteriori studi risultano necessari Gli outcomes presi in esame Ancora non risultano nonin condivisi grado fornire dalla popo una

58 Modalitàdi SOMMINISTRAZIONE della Nutrizione Enterale Continua o a boli? CONTINUA Obbligatoria se la NE è digiunale Solo per NE gastrica A BOLI Fortemente consigliata in tutti i pazienti critici ed in quelli ospedalizzati in genere Riduce il rischio di aspirazione tracheale, di ostruzione della sonda e di complicanze gastroenteriche (diarrea) Le possibilitàdi movimento del paziente sono vincolate agli orari di somministrazione Non va mai tentata nel paziente critico o instabile o con potenziale malassorbimento o alterazioni funzionali del tratto gastroenterico Maggior rischio di aspirazione nelle vie aeree, di intolleranze gastroenteriche e di ostruzione della sonda o stomia La somministrazione rispetta i cicli dell alimentazione normale con maggiore possibilitàdi movimento ed un piùtranquillo riposo notturno del paziente In ambito domiciliare (NE a lungo termine), piuttosto che la NE a boli è preferibile la NE notturna o intermittente

59 Modalitàdi SOMMINISTRAZIONE della Nutrizione Enterale Volumi e velocità di infusione Varia a seconda della condizione clinica del paziente Si parte con una velocità bassa e in giorni consecutivi si aumenta la stessa ed i volumi da infondere Si arriva a regime in genere in 4a 6agiornata GIORNATA VOLUME VELOCITÀ 1a 2a 3a 4a (a regime) 500 ml ml/h 1000 ml ml/h 1500 ml ml/h 2000 ml ml/h

60 Modalitàdi SOMMINISTRAZIONE della Nutrizione Enterale Acqua L apporto idrico va particolarmente monitorato per prevenire la disidratazione del paziente e l insorgenza della stipsi L acqua va sempre aggiunta ad un programma di NE Fabbisogno personalizzato Preferibilmente in boli da 150 ml ciascuno Nel bilancio idrico va conteggiata anche l acqua di lavaggio della sonda Quanta acqua aggiungere? -Stimare il fabbisogno idrico (fabbisogno medio 30 ml/kg/die); -Sottrarre al fabbisogno idrico l acqua contenuta nelle soluzioni nutrizionali, i liquidi ad infusione ev, i boli di acqua utilizzati per il lavaggio della sonda