SOS ulcera e-learning: un progetto di formazione continua integrata sulle lesioni cutanee nell anziano nella Regione Veneto

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1 Peer Reviewed Papers SOS ulcera e-learning: un progetto di formazione continua integrata sulle lesioni cutanee nell anziano nella Regione Veneto Daniele Donato 1, Pietro Gallina 1, Ugo Baccaglini 2, Enzo Giraldi 2, Loris Zorzi 3, Maria Teresa Manoni 4, Paula De Waal 5 1 Azienda ULSS 16, Regione Veneto, Padova (PD), 2 Azienda Ospedaliera, Università di Padova, 3 Azienda ULSS 15, Regione Veneto, Cittadella (PD), 4 SSR - Regione Veneto, Venezia (VE), 5 Università di Padova, Facoltà di Scienze della Formazione Keywords: ulcere cutanee, e-learning, formazione a distanza, ECM, sanità Lo sviluppo di lesioni cutanee è uno dei problemi più significativi a cui può andare incontro una persona anziana, dal momento che può avere impatto significativo sullo stato di salute e sulla qualità della vita. Pur essendo rilevante e frequente, è nella maggior parte dei casi un problema evitabile con una corretta valutazione e con interventi di tipo preventivo. Per tal motivo negli ultimi anni l azienda ULSS 16 della Regione Veneto, con la collaborazione delle aziende sanitarie dei territori limitrofi, ha promosso iniziative formative volte a far crescere la conoscenza di tale problematica in tutte le figure che operano a contatto con l anziano fragile nella rete dei servizi territoriali. Nel 2010, dopo una serie di esperienze di formazione for citations: Donato D., Gallina P., Baccaglini U., Giraldi E., Zorzi L., Manoni M. T., De Waal P. (2012), SOS ulcera e-learning: un progetto di formazione continua integrata sulle lesioni cutanee nell anziano nella Regione Veneto, Journal of e-learning and Knowledge Society (Italian Edition), v.8, n.1, ISSN: , e-issn: Journal of e-learning and Knowledge Society - IT Vol. 8, n. 1, Gennaio 2012 (pp ) ISSN: eissn:

2 Peer Reviewed Papers - Vol. 8, n. 1, Gennaio 2012 tradizionale, è stato realizzato il primo portale per la formazione a distanza su questo problema, che nella fase di sperimentazione ha permesso di raggiungere un migliaio di operatori tra medici, infermieri e altre figure che operano nei servizi socio-sanitari. Oltre a ciò è stato attivato un percorso dedicato ai care-giver non professionali (familiari/badanti). L articolo illustra il percorso di sviluppo della piattaforma, dei contenuti formativi e del sistema di valutazione dei risultati, nell ambito della sperimentazione dell accreditamento della formazione a distanza in Regione Veneto. 1 Introduzione A livello internazionale è riconosciuto come le lesioni cutanee siano un problema estremamente rilevante per le persone che ne sono affette (Allman, 1989). Con l invecchiamento della popolazione e la presenza sempre più diffusa di patologie cronico-degenerative il numero dei pazienti e il peso assistenziale ed economico di tale problema risulta potenzialmente in crescita, nonostante almeno in parte sia evitabile con appropriate modalità di prevenzione e di trattamento precoce (Smith, 1995; Weststrate, 2001; Coleman, 2002; Vanderwee, 2007). Tutta l equipe multidisciplinare, compresi i care giver non professionali (familiari o badanti) può essere coinvolta nella prevenzione e nel riconoscimento precoce di tali lesioni (Reddy, 2006). Ciò comporta la necessità di sviluppare interventi formativi ad ampio spettro, altamente integrati e non limitati solamente ai professionisti sanitari. In letteratura alcuni autori hanno suggerito come l e-learning possa, specie in aree geografiche estese, superare molte criticità che limitano di fatto tale integrazione nella formazione sulle ulcere cutanee (Jones M.L., 2007). Nonostante ciò in letteratura i lavori che applicano la formazione a distanza in questo campo sono scarsi (MacDonald CJ, 2007; Beeckman D, 2008). Tale prospettiva è stata presa in considerazione dall azienda ULSS 16 della Regione Veneto, che nell ultimo decennio si è sempre impegnata in iniziative per far crescere la conoscenza di tale problema in tutte le figure che operano a contatto con l anziano nella rete dei servizi territoriali della Provincia. 2 Il contesto Negli ultimi decenni l assistenza ad anziani affetti da malattie croniche si è spostata dal contesto ospedaliero, alla rete dei servizi territoriali, costituita da servizi domiciliari, residenze per anziani, centri diurni; in tali strutture l assistenza è fornita prevalentemente da operatori socio-sanitari (OSS) e da infermieri, presenti con standard ridotti rispetto all ospedale per acuti. La distribuzione di numeri molto elevati di pazienti in diverse strutture, permette da una parte di poter offrire servizi molteplici e progetti personalizzati ai cittadini, ma dall altra aumenta la disomogeneità della formazione del personale. 48

3 Daniele Donato, Pietro Gallina, Ugo Baccaglini, Enzo Giraldi, Loris Zorzi, Maria Teresa Manoni, Paula De Waal - SOS ulcera e-learning: un progetto di formazione continua integrata sulle lesioni cutanee nell anziano nella Regione Veneto Il target per iniziative di formazione ed aggiornamento in quest ambito è stimabile, nella provincia di Padova, in oltre 2000 utenti, tra medici, infermieri e altre figure, molte delle quali senza obbligo di formazione continua ECM (previsto dalla normativa nazionale). Il presente progetto va collocato quindi in questo contesto sistemico di bisogno formativo che implica l eterogeneità del target in termini di profilo professionale, competenze teorico-operative e abilità di studio. Allo stesso tempo va sottolineato come non vi siano ancora in Italia criteri condivisi di valutazione della qualità della formazione a distanza in ambito ECM. Il progetto in discussione è uno dei tre progetti ammessi alla sperimentazione monitorata dalla Regione Veneto, condotta in collaborazione con la Facoltà di Scienze della Formazione della Università degli Studi di Padova, che ha come obiettivo la individuazione dei descrittori di qualità per l attribuzione dei punteggi ECM a livello regionale. 3 Materiali e metodi 3.1 Misurazione del fabbisogno formativo Nel 2004, con la definizione e la diffusione dei profili di cura sulle ulcere cutanee nelle aziende sanitarie della provincia di Padova, è sorta l esigenza di misurare in modo dettagliato la qualità dell assistenza e i bisogni formativi su questo tema. Le informazioni provenienti dai flussi informativi correnti erano infatti estremamente disomogenee e non utilizzabili, così come i dati di letteratura, che risultavano variabili a seconda del contesto e delle casistiche (Smith, 1995; Sarti, 2003). Il primo passo è stato quello di creare un linguaggio comune tra i diversi servizi socio-sanitari della provincia, mediante la formazione in ogni struttura di un esperto clinico con competenze specifiche sul tema, per un totale di circa quaranta infermieri. Il coinvolgimento della rete degli esperti clinici ha permesso, nel 2006, di condurre uno studio epidemiologico di prevalenza, che ha misurato le dimensioni del fenomeno tra i pazienti assistiti a domicilio e nelle strutture residenziali socio-sanitarie. Un successivo studio prospettico osservazionale su un campione di soggetti con lesioni cutanee, ha analizzato le modalità di gestione del problema (indicatori di processo/aderenza alle evidenze della letteratura scientifica) e i risultati di tali processi (indicatori di esito / costi). I dati ottenuti hanno consentito di focalizzare i bisogni formativi nell ambito dei servizi territoriali, e di definire gli indicatori per la valutazione dei risultati e il potenziale impatto del progetto di formazione sia in termini di salute che in termini economici. La discussione di questi dati ha permesso anche di analizzare quali fattori abbiano contribuito ad una ridotta aderenza alle linee guida, a più livelli: valutazione del rischio, prevenzione delle lesioni, corretto inquadramento dia- 49

4 Peer Reviewed Papers - Vol. 8, n. 1, Gennaio 2012 gnostico e corretta gestione. Sono stati pertanto evidenziati nei diversi setting assistenziali alcuni vincoli di sistema, di cui si è tenuto conto nel predisporre le strategie formative, ad esempio l elevato tasso di turnover del personale infermieristico nelle strutture residenziali, le minori possibilità di confronto con i colleghi, la minor disponibilità di tempo da dedicare alla formazione, l elevata percentuale di personale non madrelingua, ecc.. Tali considerazioni hanno pertanto portato a mettere in discussione le strategie formative adottate fino a quel momento e hanno spinto il gruppo di lavoro a sviluppare un nuovo progetto formativo. 3.2 Definizione dei target e delle strategie formative Nei servizi territoriali (assistenza domiciliare e residenze per anziani), le precedenti esperienze avevano teso a formare esperti all interno delle singole equipe, ipotizzando che il confronto con i colleghi sul campo potesse far crescere la conoscenza dell intero gruppo. In realtà a seguito degli scarsi risultati di tali iniziative di formazione e dell analisi dei vincoli di sistema in questi servizi, è stato definito che il target del progetto di formazione dovesse essere il più ampio possibile, sia in termini numerici, sia in termini di profilo professionale (medici, infermieri, OSS e altre figure operanti nel territorio), andando anche a definire le modalità con cui ogni singola figura può contribuire alla gestione del problema. Inoltre, per la alta percentuale di operatori non italiani si è evidenziata l esigenza che il linguaggio dei contenuti scientifici fosse fruibile da personale sanitario con vario livello formativo o da personale non madrelingua. Al fine di evidenziare ulteriori vincoli tecnici ed organizzativi che potessero impattare sul nuovo modello formativo è stato cercato il confronto con le strutture (sia pubbliche che del privato), che ha sottolineato la difficoltà, nel rispetto degli standard regionali di personale e della formazione obbligatoria prevista per legge, a garantire la contemporanea presenza dei propri dipendenti ad ulteriori percorsi formativi. Per facilitare l accessibilità alle informazioni per il nuovo target si è scelto pertanto di passare alla formazione a distanza, adottando una piattaforma tecnologica, battezzata portale SOS ulcera, che è stata sviluppata in ambiente Moodle (Modular Object-Oriented Dynamic Learning Environment), un sistema open source per e-learning via web, che presenta ampie potenzialità di personalizzazione e di interazione tra studenti e tra studente e docente. Tutti gli oggetti didattici sono stati realizzati in formato scorm al fine di poter monitorare in modo dettagliato l attività del discente. Con i rappresentanti delle strutture si è stabilito che, nel rispetto dei vincoli organizzativi, potessero essere dedicate alla formazione sulle lesioni cutanee 50

5 Daniele Donato, Pietro Gallina, Ugo Baccaglini, Enzo Giraldi, Loris Zorzi, Maria Teresa Manoni, Paula De Waal - SOS ulcera e-learning: un progetto di formazione continua integrata sulle lesioni cutanee nell anziano nella Regione Veneto circa 10 ore/anno. Nell ambito di un progetto triennale, è stato pertanto sviluppato un primo percorso finalizzato a correggere le criticità nell aderenza alle linee guida, costituito da dieci moduli formativi, corrispondenti a 10 ore di formazione. Per massimizzare l efficacia comunicativa, si è deciso di utilizzare moduli con linguaggio iconico, rappresentazioni schematiche, arricchiti da commento audio ed animazioni grafiche. Sono state inserite nel moduli anche esercitazioni intermedie, alle quali è stata collegata una propedeuticità, con il fine di valutare la comprensione e rinforzare i concetti più importanti e modificare pertanto i comportamenti professionali non appropriati. La formazione è stata gestita in modalità self-paced ovvero in autonomia dal singolo discente, pur con la collaborazione delle strutture di appartenenza che hanno fornito supporto tecnico ed organizzativo sia durante l esecuzione del percorso formativo sia durante la verifica dell apprendimento. Il supporto ai discenti è stato infatti organizzato su più livelli: ogni singola struttura ha individuato un referente di progetto in loco a cui è stato chiesto di tenere i contatti con i discenti e di garantire il supporto per problematiche semplici di ordine tecnico. Oltre a questo è stato garantito un supporto a distanza per problematiche di ordine tecnico (help desk), e per problemi relativi ai contenuti o alla risoluzione di domande di ordine clinico (confronto con l esperto). Per garantire infatti il valore aggiunto che, nel caso della formazione residenziale, è dato dal confronto con il docente, il percorso di formazione a distanza self-paced è stato integrato con la possibilità, tramite il portale, di avere un supporto a distanza da parte dei docenti con tempi di risposta adeguati a supportare il singolo discente sul campo (Sherman, 2010). Questa attività di interazione con l esperto, continua per tutta la durata del corso, permette il progressivo sviluppo delle abilità di analisi dei casi che non sarebbe possibile sviluppare senza la presenza di esperti o attraverso la semplice fruizione di materiali didattici. Ciò prevede infatti un processo di riflessione e problem solving che necessitano del confronto e della supervisione di un esperto. Tale supporto a distanza può permettere anche una distribuzione temporale più flessibile dei moduli formativi, andando così a superare alcuni dei vincoli organizzativi evidenziati in precedenza. Infine, per favorire la condivisione delle esperienze da parte dei discenti, a completamento del processo di apprendimento, sul portale SOS Ulcera è stata attivata una sezione forum, nella quale gli studenti hanno potuto scambiarsi opinioni e condividere criticità. 3.3 Valutazione dell apprendimento La competenza attesa al termine del percorso formativo è la capacità di gestire in modo appropriato nel proprio contesto di lavoro persone con lesioni 51

6 Peer Reviewed Papers - Vol. 8, n. 1, Gennaio 2012 cutanee o con elevato rischio di svilupparle, assumendosi la responsabilità delle decisioni (secondo il proprio profilo professionale). Per tal motivo, per ognuna delle figure professionali coinvolte nel percorso SOS ulcera, è stata sviluppata una rubrica di performance in cui ad ogni descrittore degli obiettivi formativi, sono stati associati diversi livelli di conoscenze, abilità e/o competenze che il discente deve raggiungere (tabella 1). Descrittore: Essere in grado di decidere cosa fare per ridurre il rischio (coinvolgimento altre figure, mobilizzazione, Ausili, superfici antidecubito ) TABELLA 1 Rubrica di performance (esempio di un descrittore) Indicatori: Livello 1 Livello 2 Livello 3 e mettere in atto interventi propri e autonomi per ridurre il rischio - conoscere le procedure atte a ridurre il rischio e mettere in atto interventi propri e autonomi per ridurre il rischio - conoscere le procedure atte a ridurre il rischio le tipologie di ausili adatti a contrastare il rischio i criteri di utilizzo degli ausili antidecubito e mettere in atto interventi propri e autonomi per ridurre il rischio - conoscere le procedure atte a ridurre il rischio le tipologie di ausili adatti a contrastare il rischio i criteri di utilizzo degli ausili antidecubito la correlazione tra il rischio e la tipologia di ausilio scelto - saper valutare i risultati in modo critico così da poter variare le strategie Tale griglia è stata utilizzata per costruire gli strumenti di valutazione finale dell apprendimento. Per ogni indicatore presente nella rubrica di performance sono state preparate le domande da inserire nella prova finale, per un totale di 120 diverse domande, nessuna delle quali era stata già incontrata dal discente all interno delle verifiche di comprensione e delle esercitazioni intermedie. Sono state quindi definite le regole per la costruzione del test finale, considerando quali indicatori dovevano essere indagati per le diverse figure professionali. Il test finale, costruito in collaborazione con la facoltà di Scienze della Formazione dell Università di Padova, è stato costruito sfruttando la funzionalità di creazione di quiz della piattaforma Moodle, per essere svolto all interno del 52

7 Daniele Donato, Pietro Gallina, Ugo Baccaglini, Enzo Giraldi, Loris Zorzi, Maria Teresa Manoni, Paula De Waal - SOS ulcera e-learning: un progetto di formazione continua integrata sulle lesioni cutanee nell anziano nella Regione Veneto portale. L accesso al test è stato reso possibile solo ai discenti che avevano completato l intero percorso di formazione. Per garantire il riconoscimento delle generalità, i discenti non hanno potuto svolgerlo liberamente, ma in orario e sede prefissata, previa identificazione delle generalità da parte del referente della struttura, ed utilizzo di una chiave variabile di accesso al test. Ad ogni utente sono stati concessi 40 minuti per concludere i test, costituiti da 20 domande a scelta multipla e generati randomicamente, al termine dei quali è stato compilato, obbligatoriamente, un questionario di gradimento, in cui è stato richiesto di dare un voto da 0 a 7 su vari parametri del percorso formativo. Per quanto riguarda l accreditamento all Educazione Continua in Medicina (ECM), il progetto, costruito per rispondere ai bisogni formativi della provincia di Padova, si è incontrato con l esigenza della Regione Veneto di sperimentare le modalità di accreditamento ECM per la formazione a distanza (FAD). La corrispondenza di obiettivi tra gruppo di progetto SOS ulcera e Regione Veneto, ha permesso di far confluire competenze ed esperienze e di raggiungere i presenti risultati 4 Risultati, discussione e conclusioni Nel primo anno di attività del progetto SOS ulcera, le strutture che hanno aderito hanno richiesto password di accesso al portale per 1334 utenti, la maggior parte dei quali era costituita da infermieri (903), da OSS (364), e in minor misura da medici (26) e da altre figure, come fisioterapisti, psicologi o assistenti sociali operanti nella residenzialità (41). L effettivo utilizzo del portale si è avuto per il 50,6% degli utenti iscritti dalle strutture. Di questi il 72% ha completato il percorso nei tempi stabiliti, con tassi di completamento diversi a seconda della figura professionale. Non si sono evidenziate particolari differenze nel tasso di completamento del percorso tra le figure con obbligo di crediti ECM (infermieri 73,8%; altre figure 72,2%) e quelle senza obbligo di formazione continua (OSS: 69,0%), eccezion fatta per i medici (52,7%), per i quali tuttavia numerosità del campione era bassa. Complessivamente il tasso di superamento del test finale è stato del 97,7%, senza sostanziali differenze tra le diverse figure professionali. Per quanto riguarda i test di gradimento il punteggio medio attribuito ad ogni item è risultato pari a 6,4 (Fig. 1). Gli item che hanno raggiunto i punteggi più elevati sono quelli che riguardavano la pertinenza e la rilevanza dei contenuti del corso con i compiti professionali dei partecipanti, e le ricadute sull attività lavorativa. Oltre un terzo dei partecipanti ha lasciato commenti e feedback liberi sul corso. Un punto di forza del progetto SOS ulcera è stato quello di essere stato sviluppato con la collaborazione dei fruitori stessi della formazione. Le strut- 53

8 Peer Reviewed Papers - Vol. 8, n. 1, Gennaio 2012 ture territoriali di assistenza domiciliare e residenziale, che si prendono carico quotidianamente di persone affette da lesioni cutanee, sono state coinvolte in tutte le fasi del percorso, dalla valutazione dei bisogni formativi, alla scelta del target e della strategia formativa, alla fase di organizzazione e gestione stessa del progetto Fig. 1 - Punteggi medi al test di gradimento (media ± Dev.St.). La possibilità dell e-learning di offrire percorsi formativi con estrema flessibilità di orari e di spazi, ha permesso di superare i vincoli organizzativi e di riuscire a raggiungere un target molto ampio di discenti. Risulterà a questo punto di fondamentale importanza il monitoraggio della qualità della formazione che potrà essere raggiunto utilizzando il network che si è venuto a costruire (Ghislandi, 2008). Il coinvolgimento delle strutture spiega anche l ampia partecipazione del personale infermieristico e OSS (nonostante quest ultima categoria non abbia obblighi di legge per quanto riguarda la formazione continua) e la bassa partecipazione dei medici. Nella Regione Veneto, infatti, l assistenza medica nelle strutture residenziali, è garantita da un numero limitato di medici di medicina generale, che non ha rapporto di dipendenza con le strutture stesse. Per quanto riguarda la partecipazione dei soggetti al percorso online, nel primo anno di attività, il 50% circa delle persone abilitate ha effettivamente avuto accesso all e-learning; questo dato va messo in relazione con il fatto che le iscrizioni sono state fatte non dai singoli discenti ma dalle strutture di appartenenza, in un periodo precedente all attivazione del portale. Ciò ha comportato, in particolare per le strutture residenziali, dove il turnover del personale è particolarmente alto, che al momento dell avvio del progetto alcune persone 54

9 Daniele Donato, Pietro Gallina, Ugo Baccaglini, Enzo Giraldi, Loris Zorzi, Maria Teresa Manoni, Paula De Waal - SOS ulcera e-learning: un progetto di formazione continua integrata sulle lesioni cutanee nell anziano nella Regione Veneto regolarmente iscritte non abbiano poi fruito del servizio. Tale indicatore andrà monitorato nella prosecuzione del percorso di formazione. Per i soggetti che almeno una volta hanno effettuato l accesso al portale, il tasso di abbandono è stato del 28%. Tale valore potrebbe comunque essere ulteriormente ridotto con l implementazione della rete di supporto organizzativo. È prevista la prosecuzione del progetto con un secondo ed un terzo anno di formazione a distanza. Allo stesso tempo è prevista la verifica dell efficacia di tale progetto, andando ad aggiornare i risultati raccolti con lo studio osservazionale svolto nel , che sarà di fondamentale importanza per misurare l effettivo impatto della formazione sulla qualità dell assistenza ai pazienti portatori di lesioni cutanee. BIBLIOGRAFIA Allman R. M. (1989), Pressure ulcers among the elderly, New England Journal of Medicine, 320 (13), Beeckman D et al. (2008), Pressure ulcers: e-learning to improve classification by nurses and nursing students. J Clin Nurs, 17(13), Coleman E.A. et al. (2002), Pressure ulcer prevalence in long-term nursing home residents since the implementation of OBRA 87. Omnibus Budget Reconciliation, Act. J Am Geriatr Soc, 50(4), Ghislandi P. et al. (2008), elearning e qualità, igel, Il giornale dell elearning, 2(3), (verificato il ). Jones M.L. (2007), E-learning in wound care: developing pressure ulcer prevention education. Br J Nurs, 16(15), S26-31 MacDonald C.J., Walton R. (2007), E-learning education solutions for caregivers in long-term care (LTC) facilities: new possibilities, Educ Health (Abingdon), 20(3):85 Reddy M. et al. (2006), Preventing pressure ulcers: a systematic review, JAMA, 296 (8), Sarti F. (2003), Infezioni e lesioni da decubito nelle strutture di assistenza per anziani: studio di prevalenza in tre aziende USL dell Emilia-Romagna, Bologna, Regione Emilia Romagna. Sherman A. (2010), Continuing Medical Education Methodology: Current Trends and Applications in Wound Care, Journal of Diab Science and Technology, 4(4), Smith D.M. (1995), Pressure ulcers in the nursing home, Ann Intern Med, 123 (6), Vanderwee K. et al. (2007), Pressure Ulcer prevalence in Europe: a pilot study, Journal of evaluation in Clinical Practice, 2 (13), Weststrate J.T.M., Heule F. (2001), Prevalence of Pressure Ulcer, risk factors and use 55

10 Peer Reviewed Papers - Vol. 8, n. 1, Gennaio 2012 of pressure ulcer-relieving mattresses in Intensive Care Units patients, Connect The World of Critical Care Nursing, 1(3),