COME E QUANDO TRATTARE IL BAMBINO DISLIPIDEMICO

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1 XLI Congresso Nazionale SICP-SISA. ARTEROSCLEROSI: PREVENZIONE IN ETA' PEDIATRICA COME E QUANDO TRATTARE IL BAMBINO DISLIPIDEMICO ORNELLA GUARDAMAGNA Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell Adolescenza, Università di Torino

2 METABOLISMO LIPIDICO GENETICA LIPIDI EMATICI STILE DI VITA

3 DIETA E LIPIDI PLASMATICI CT HDLC LDL-C LIPIDI SATURI Kimura N. Circulation 1970;41:1 211 C:12 laurico C:14 miristico C:16 palmitico PUFA CIS 18:1 CIS 18:2 PROTEINE REFERENZE Blades B. Am J Clin Nutr 1995;62: CARBOIDRATI C:18 Stearico Tg = Mensink FH. New Engl J Med 1989;321: Civeira F. Atherosclerosis 2004;173: Clin Invest Med 1999;22(4):140-8

4 I GRASSI

5 VARIAZIONE DI S-ICAM DOPO PASTO GRASSO Bellido C et al. Am J Clin Nutr 2004

6 GRASSI DELLA CARNE Qualità saturi insaturi ω3>ω6 Colesterolo mg% Manzo 1 1 Maiale ω3>ω6 60 Pollo ω3>ω6 75 Coniglio (4-20) 52 da ISTITUTO NAZIONALE DELLA NUTRIZIONE,1997

7 LE PROTEINE

8 PROTEINE DELLA SOIA Studio cross-over condotto in 20 pazienti affetti da ipercolesterolemia, età aa dieta con proteine di soia vs dieta povera di grassi (3 settimane) Sirtori CR et al. Lancet 1977

9 CONFRONTO TRA DIETA POVERA DI GRASSI E DIETA CON PROTEINE DELLA SOIA Studio cross-over, 23 bambini con ipercolesterolemia poligenica o FH, età 9.3 ±4.5 anni, durata 8 settimane Widhalm K et al. J Pediatr 1993

10 LUPINO Fare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello Hall RS, Eur J Clin Nutr 2005

11 STUDI DI POPOLAZIONE IN PEDIATRIA

12 Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project (STRIP) Studio prospettico, randomizzato N 1062 Lattanti > 7 mesi Follow-up di 60 mesi Contenuto in grassi: Lipidi 30-35% Saturi:PUFA=1:2 Colesterolo < 200 mg/die End point primario: Riduzione di CT 5%, LDL-C 9%, Apo B 7% Riduzione significativa nei maschi Rask-Nissila L et al. Circulation 2000

13 Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project (STRIP) Riduzione di LDL-C dopo 5 anni di trattamento dietetico Rask-Nissila L et al. Circulation 2000

14 Dietary Intervention Study in Children (DISC) Trial Randomizzato, doppio cieco, controllato N= 663 soggetti età 8-10 anni Criterio di Selezione 80 <LDL-C<98 percentile Durata della studio anni 7.4 Contenuto in grassi: Grassi dieta 28%, Saturi <8%,PUFA <9% End point primari: efficacia e sicurezza del trattamento a lungo termine (LDL-C, altezza, ferritina) Obarzanek E et al. Pediatrics 2001

15 RISULTATI: DISC study p<0,001 p<0,05 Perez-Jimenez F, Atherosclerosis 2002

16 DIETA STEP I E STEP II DIETA STEP II ü Carboidrati 55% ü Lipidi < 28% : Saturi < 7% MUFA 10% PUFA 10% ü Protidi 15-20% ü Colesterolo < 200 mg DIETA STEP I ü Carboidrati 55% ü Lipidi < 30% : Saturi <10% MUFA 10% PUFA 10% ü Protidi 15-20% ü Colesterolo < 300 mg

17 DIETA MEDITERRANEA IN PEDIATRIA

18 STEP II VS MEDITERRANEN DIET IN FCHL CHILDREN APO LDLB C Free Diet Step I stepii+pufa lipidi 35% 30% 25% 32% Satur 14% 10% 7% 10% MUFA 18% 16% 11.5% 15% mediterranea Guardamagna O, non pubblicati

19 LINEE GUIDA AAP 2008 alimentazione Bambini con dislipidemia devono essere sottoposti a dieta Step I dall età di 2 anni. Restrizione nell apporto dei grassi saturi con utilizzo di latte scremato è indicata dopo i 12 mesi ove coesistano altri fattori di rischio 0bbiettivo del trattamento è quello di ridurre LDL-C entro il 95 percentile (135 mg%) e se possibile entro il 90 (110mg%). Daniels,Pediatrics 2008

20 INTEGRATORI CIBI FUNZIONALI NUTRACEUTICI

21 RUOLO DELLA FIBRA NEL TRATTAMENTO DELL IPERCOLESTEROLEMIA DEL BAMBINO Kwiterovich PO. Pediatrics 1995

22 METANALISI SULL EFFICACIA DEL GLUCOMANNANO NEL RIDURRE LDL-C 14 studi controllati (di cui 1 pediatrico), 531 soggetti Sood N. Am J Clin Nutr 2008

23 EFFICACIA DEL GLUCOMANNANO IN FEMMINE IPERCOLESTEROLEMICHE Studio randomizzato, controllato, in aperto 51 bambini ipercolesterolemici, M/F 25/26, età 8 ± 3 anni dieta step I vs dieta step I g /die glucomannano (8 settimane) Martino F et al. NMCD 2005

24 Glucomannano in bambini ipercolesterolemici: cross-over,controllato con placebo, 24 settimane * RULTATI * 160 basale 120 glucom annano placebo CT LDL-C HDL-C nonhdl-c F. Abello,submitted * p=0.009, p=0.002

25 VALUTAZIONE DI EFFICACIA DI FIBRA VS STEROLI VEGETALI Studio cross-over, aperto, durata 13 settimane, 19 bambini sani, età media 3.5 anni (range 2-5 anni) 3 g fitostanoli e 5-10 g fibra prevalentemente insolubile Williams CL. et al. J Am Coll Nutr 1999

26 FITOSTEROLI studio parallelo, aperto, 12 settimane, 58 bambini, età media 10.7± 4 aa, 1.6 gr fitosteroli in yogurt Guardamagna O., Acta Diabetol 2010

27 EFFETTO DI ESTRATTO DI RISO ROSSO FERMENTATO E POLICOSANOLI Studio cross-over, randomizzato, durata 8 settimane doppio cieco, 40 bambini ipercolesterolemici, età 11.4 ± 2 aa, 200 mg estratto di riso rosso fermentato (3 mg di monacolina) Fare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello Guardamagna O, NMCD 2009

28 TERAPIA FARMACOLOGICA

29 TRATTAMENTO CON RESINE IN BAMBINI FH MH Davidson, J Clin Lipidol 2011

30 METANALISI DELLA TERAPIA CON STATINE NEI BAMBINI: EFFICACIA E SICUREZZA Avis HJ et al. ATVB 2007

31 RIDUZIONE % DI CT, LDL-C, ApoB in corso di terapia con statine in bambini FH CT -45 pravastatina 20 mg/die Knipscheer HC Ped Res 1996 simvastatina 40 mg/die de Jongh S Circ 2002 atorvastatina mg/die lovastatina 40 mg/die McCrindle BW Clauss S J Pediatr 2003 Pediatrics 2005 LDL-C ApoB

32 VARIAZIONI DEI LIVELLI DI LDL-C DETERMINATE DA DIVERSE STATINE WMD (95% CI) ATORVASTATINA 10, 20 mg McCrindle 2003 SIMVASTATINA 40 mg De Joungh 2002 LOVASTATINA 40 mg Clauss 2005 LOVASTATINA 40 mg Stein 1999 PRAVASTATINA 40 mg Wiegman 2004 PRAVASTATINA 20 mg Wiegman 2004 PRAVASTATINA 20 mg Knipscheer % 0 Avis HJ et al. ATVB 2007

33 RIDUZIONE DELLE SOTTOCLASSI DI LDL DOPO TRATTAMENTO PER 1 ANNO CON PRAVASTATINA PLACEBO PRAVASTATIN P< P<0.001 total LDL large LDL small LDL Van der Graaf et al. J Pediatr 2008.

34 GENOTIPO LDLR ed EFFETTO DELLA PRAVASTATINA EFFETTO SUL PROFILO LIPIDICO EFFETTO SU IMT Koeijvoets K CMC et al. Circulation 2005

35 PRAVASTATINA IN BAMBINI FH: EFFETTI SULLO SPESSORE MEDIO-INTIMALE Wiegman A et al. JAMA 2004

36 VARIAZIONI DELLA DILATAZIONE FLUSSO-MEDIATA in bambini trattati con SIMVASTATINA *P< vs baseline P=0.05 for change in placebo vs simvastatin De Joungh S et al. JACC 2002

37 PLUTO STUDY: ROSUVASTATINA IN BAMBINI FH Fare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello Avis HJ et al. JACC 2010

38 EFFETTI AVVERSI DELLE STATINE OUTCOME CLINICO ü Accrescimento staturo-ponderale ü Sviluppo sessuale ü Crampi muscolari VALUTAZIONI BIOCHIMICHE ü Tossicità epatica (AST, ALT) ü Stato ormonale (FSH, LH, estradiolo, testosterone, DEAS, ACTH, cortisolemia) ü Enzimi muscolari (CK)

39 TERAPIA CON STATINE E COMPLICANZE IN BAMBINI DISLIPIDEMICI Avis HJ et al.,curr Opin Invest Drugs 2009

40 EZETIMIBE IN BAMBINI DISLIPIDEMICI Mg% P=0.001 P=0.002 ClaussJ PEDIATR S. et al. J Pediatr S CLAUSS,

41 SIMVASTATIN + EZETIMIBE 6 WEEKS TRIAL, CONTROLLED, RANDOMIZED, DOUBLE BLIND VAN DER GRAAF A, JACC 2008

42 American Academy of Pediatrics LINEE GUIDA 2008 Impiego di farmaci nei soggetti di età superiore a 8 anni se: ü LDL-C >190 mg/dl in assenza di altri fattori di rischio LDL-C >160 mg/dl con familiarità positiva per CAD o con 2 o più fattori di rischio (ridotto valore di HDL-C, fumo, ipertensione, obesità) ü ü LDL-C>130 mg/dl con diabete mellito Il trattamento farmacologico in bambini di età inferiore a 8 anni se valori estremamente elevati di LDL-C (>500 mg/dl) PRAVASTATINA: FARMACO DI PRIMA SCELTA Daniels SR et al. Pediatrics 2008

43 NICE GUIDELINES 2008 IDENTIFICATION AND MANAGEMENT OF FH LIPID-MODIFYING DRUG THERAPY TAKE INTO ACCOUNT: age (> 10 years) the age of onset of CVD within the family cardiovascular risk factors, including their LDL-C concentration inform the and parent that this treatment should be lifelong statins should be the initial treatment WHEN CVD OCCURS EARLY ADULTHOOD, IT SHOULD BE CONSIDERED : a higher dose of statin than is licensed for use in the appropriate age group more than one lipid-modifying drug therapy lipid-modifying drug therapy before the age of 10 years August 2008,

44 ESC/EAS GUIDELINES 2011 FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIAS Atherosclerosis, july 2011

45 ESC/EAS guidelines,2011

46 NLA guidelines, J Clin Lipidol 2011

47 STATINS FOR CHILDREN A Vuorio, Cochrane review 2011

48 CONCLUSIONI Da valutare: ü Età ottimale di inizio terapia con statine ü Sicurezza nel lungo termine ü Efficacia nel modificare l incidenza di eventi vascolari, incidenza di eventi e morte NECESSARIO IMPOSTARE STUDI PROSPETTICI ANCHE IN ITALIA