TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA: CASI CLINICI

Transcript

1 TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA: CASI CLINICI Aspetti clinici extrapolmonari Gian Vincenzo Zuccotti Clinica Pediatrica AO L.Sacco - Università degli Studi di Milano Bergamo, 22 Ottobre 2011

2 Le tubercolosi nel Dipartimento di Pediatria dell Ospedale L Sacco ossea laringea ITBL adenopatia cerebrale addominale polmonare

3 Aprile 2009 Bambino nato in Kenya ed adottato nel 2009 all età di 1 anno Pneumopatia dispneizzante sin dai primi mesi di vita. In Italia ricovero per polmonite: addensamento in campo medio-basale destro con adenopatia parailare trattato con terapia antibiotica senza beneficio Esegue Mantoux test : positivo Esegue aspirato gastrico: positivo per Mycobacterium tuberculosis Inizia terapia antitubercolare con H, R, P,S

4 Maggio 2009 Dopo 20 giorni di terapia Sintomi neurologici: clonie arto superiore destro, deficit motorio emisoma destro, deficit VII nervo cranico a destra, anomalie della deambulazione, vomito a getto. Rachicentesi: PCR positiva per M.tuberculosis. RMN encefalo: flogosi meningea a livello del tronco encefalico e del cervelletto, granulomi tubercolari negli emisferi cerebellari, iniziale idrocefalo tetraventricolare. MENINGO-ENCEFALITE TUBERCOLARE

5 A distanza di rispettivamente 1 e 2 mesi dalla prima RMN encefalo, le immagini mostrano riorganizzazione delle lesioni cerebrali con evidenza di tre ascessi ponto-mesencefalici determinanti effetto massa sull acquedotto mesencefalico. Giugno 09 Luglio 09

6 Nonostante la terapia antitubercolare a 4 farmaci (H, PZ, RIF e levofloxacina), che ha portato a negativizzazione del liquor, nel gennaio 2010: sviluppo di inappetenza, aumento deficit della motilità oculare estrinseca, peggioramento della deambulazione, comparsa di sincinesia al braccio destro. IDROCEFALO OSTRUTTIVO Gennaio 2010 Gennaio 2010

7 Dopo 1 anno dalla prima diagnosi Marzo 2010: terzo ventricolo cisternostomia. Prosegue terapia antitubercolare a 4 farmaci e ciclo di terapia corticosteroidea Luglio 2010: poi trasformata in derivazione ventricolo-peritoneale destra. Miglioramento della sintomatologia: deambulazione deficit della motilità oculare inappetenza

8 Agosto 2010: Peggioramento clinico con astenia, emiparesi destra, deficit del facciale di destra e diplopia. LESIONE CISTICA MESENCEFALICA SINISTRA Puntura stereotassica di lesione cistica mesencefalica

9 Giugno 2011 Terapia antitubercolare a 2 farmaci H+ R Deficit del VII nc inferiore a destra, exotropia sinistra ed abbassamento della rima palpebrale a sinistra, emiparesi destra maggiore arto superiore.

10 Le meningiti tubercolari 1% dei casi d TB >Sesso femminile e bambini < 15 anni >Africa ed Asia nell adolescente ed adulto: cefalea, febbre, rigidità nucale, vomito,meningismo nel bambino: aumento della pressione intracranica, convulsioni, deficit neurologici focali,coma Diagnosi Liquor: proteine, linfocitosi, glucosio PCR-DNA (specificità 98%) esame colturale (positivo nel 45-90%) Indagini radiologiche: TAC cerebrale RMN cerebrale Gang RK, Acta Neurol Scand 2010

11 Terapia Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina/Levofloxacina per 2 mesi Isoniazide, Rifampicina per 7-10 mesi WHO 2002 Non è stata stabilità la durata ottimale della terapia antitubercolare Blumberg HM, Am J Respr Crit Med 2003 Utilizzo dei corticosteroidi per 4-8 settiimane riduce la mortalità e le sequele neurologiche Prasad K, Cochraine Database Syst Rev 2008

12 La terapia antitubercolare previene il decesso e le sequele neurologiche in meno del 50% dei pazienti Lancet Neurol 2005 E i bambini???? Studio pediatrico su 123 pazienti : 20% guarigione completa 80% decesso o sequele Neurol India 2005

13 Febbraio 2011 Ragazza 11 anni, nata in Pakistan, in Italia da agosto Da 2 mesi: dolori addominali, alvo diarroico, vomito, perdita di peso, febbre notturna. Addome globoso, consistenza pastosa, resistenza diffusa alla palpazione, peristalsi torbida. Esami coprocolturali e parassitologici negativi Markers tumorali, ASCA: negativi Intradermoreazione secondo Mantoux: positiva (25mmx 18mm) e Quantiferon: positivo EGDS e colonscopia: negativi TAC addome: anse intestinali a parete ispessite, disomogeneità dei foglietti mesenteriali e dell omento.

14 TAC addome completo ( ) In centro addome e scavo pelvico impilamento di anse intestinali a pareti ispessite, disomogenee, con secrezioni liquide endoluminali Disomogenità striata dei foglietti mesenteriali e dell omento

15 Ecografia delle anse intestinali ( ) Marcato e diffuso ispessimento del mesentere e del peritoneo parietale con ecostruttura disomogenea per presenza di piccole immagini nodulari ipoecogene. versamento corpuscolato periepatico e a livello dei quadranti inferiori.

16 Laparoscopia ( ) biopsie del tessuto peritoneale. Istologico: materiale necrotico, tessuto fibroadiposo con granulomi gigantocellulari. PCR: positiva per Mycobacterium tuberculosis PERITONITE TUBERCOLARE Terapia anti- tubercolare a 4 farmaci con isoniazide, rifampicina, pirazinamide, levofloxacina (attualmente in corso) Miglioramento condizioni generali, regolarizzazione dell alvo, aumento ponderale. In programma TAC addome ed ecografia delle anse intestinali di controllo

17 Le tubercolosi intestinali rappresentano 1/6 delle tubercolosi extrapolmonari WHO 2007 Talvolta difficile la diagnosi differenziale con altre patologie del tratto gastrointestinale Manifestazioni cliniche in tubercolosi e m di Crohn T esofagea T intestinale T peritoneale M. Di Crohn Disfagia Dolore addominale Dolore addominale Dolore addominale Febbre Febbre Ascite Diarrea ematica Sudorazione notturna Sudorazione notturna Febbre Perdita di peso Perdita di peso Perdita di peso Perdita di peso fistolizzazione Diarrea Massa addominale

18 Tubercolosi intestinale: diagnosi Istologia Esame colturale e PCR DNA Ecografia addome TAC addome RMN addome Laparoscopia Laparotomia Colonscopia Biopsia percutanea Tubercolosi addominale: trattamento Isoniazide, rifampicina, pirazinamide + etambutolo/levofloxacina per 2 mesi + Isoniazide, rifampicina per 4-8 mesi Controverso l utilizzo del cortisone J Infect Dis 2007

19 Daniel.. Bambino di 10 anni di etnia Rom, condotto alla nostra attenzione nel gennaio 2009 per dolore all anca sinistra associato a limitazione funzionale ingravescente negli ultimi tre mesi Anamnesi silente eccetto che per quadro di neurofibromatosi segmentale di tipo 1 già indagata, in assenza di complicanze. Si eseguono rx, ecografia e RMN dell articolazione coxofemorale sx.

20 Riscontro RX di distensione della capsula articolare con effusione ematica intra-articolare La RMN conferma il quadro RX Nel sospetto di eziologia tubercolare si esegue intradermoreazione di Mantoux che risulta negativa Alla scintigrafia ossea total body non evidenti altre sedi di lesione I colleghi ortopedici pongono diagnosi di Malattia di Legg-Calvé-Perthes e danno indicazione a tenere l arto in scarico per i successivi tre mesi. L RX di controllo (maggio 2009) non evidenzia evoluzione della patologia. Il paziente torna quindi in Romania per le vacanze estive.

21 e invece.. Al rientro in Italia (settembre 2009) ricomparsa della sintomatologia dolorosa. Arto inferiore sinistro intraruotato, abdotto e flesso, con evidente limitazione dell escursione articolare. Ripetute RX e RMN bacino con importante sovvertimento del profilo articolare, suggestivo per eziologia tubercolare. Viene ripetuta l intradermoreazione di Mantoux, positiva a 72 ore (cm 2,2 x 2,3). ed eseguita artocentesi, con ricerca di BK su liquido sinoviale positiva. Dopo rivalutazione ortopedica viene posizionata braghetta gessata e iniziata terapia antitubercolare con Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide e Levofloxacina per os (ottobre 2009). A completamento diagnostico vengono eseguite RX torace (ipodiafania del campo polmonare destro) e ricerca di BK (microscopico, PCR e colturale) su aspirati gastrici e su urine, risultata negativa.

22 Nel Gennaio 2010, dopo rimozione dell apparecchio gessato, evidenza di dismetria degli arti inferiori (dx>sx) con lieve atrofia da disuso della muscolatura dell arto inferiore sinistro e limitazione funzionale alla flessione e all extrarotazione della coscia. RX dell articolazione coxofemorale sostanzialmente invariata. La scintigrafia ossea di controllo mostra risoluzione del processo tubercolare: non significative alterazioni della distribuzione dei leucociti marcati, assenza di patologica chemiotassi a livello coxo-femorale sinistro. La terapia antitubercolare viene pertanto gradualmente scalata secondo schema.

23 Il problema di Daniel rimane ora l importante dismetria degli arti inferiori (arto dx>sx di circa 3 cm). Chiediamo la consulenza di due Centri lombardi specializzati in patologie ortopediche ad eziologia infettiva, ma le condizioni del bambino sembrano non lasciare spazio di intervento. Ci viene prospettata la possibilità di operare Daniel raggiunta la completa maturazione ossea, all età di 18 anni. Nel frattempo, il Campo Nomadi dove risiede Daniel viene sgomberato, e lui e la sua famiglia ritornano in Romania.

24 The earliest evidence of human tuberculosis is from Egypt and consists of figurines demonstrating the angular kyphosis typical of Pott's tuberculous osteomyelitis of the spine. Tuberculosis and leprosy in antiquity: an interpretation Med Hist 1984 American Thoracic Society, CDC, 2003 American Academy of Pediatrics 2006 WHO 2010 National Tuberculosis Programme of Mexico INH- RMP-PZA-EMB per 6-9 mesi vs 18 mesi di terapia non includente RMP INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 4 mesi INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 10 mesi INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 10 mesi Review: 28 articoli pubblicati dal /28: 6 mesi di terapia 7/28: 12 mesi di terapia 19/28: > 12 mesi P R Donald, Journal of Infection 2011

25 Open issues Diagnosi Trattamento empirico Mancanza di formulazioni pediatriche Mancanza di studi di farmacocinetica Durata del trattamento

26 Grazie