FARMACI e ALLATTAMENTO. Dott. Giorgio COMAZZI Alessandria 3 marzo 2018

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1 FARMACI e ALLATTAMENTO Dott. Giorgio COMAZZI Alessandria 3 marzo

2 L'allattamento al seno è in stretto rapporto con la salute maternoinfantile, per questo deve essere promosso dai servizi sanitari e dai professionisti della salute. AIFA Ministero della Salute 2

3 Consulenza su farmaci in allattamento CAV. Bergamo 2016 Fonte Ministero della Salute 3

4 Allattamento: CONSULENZE Richieste pervenute da: 4

5 Allattamento: CONSULENZE Età del lattante 5

6 Allattamento: CONSULENZE Motivo della richiesta 6

7 Secondo i foglietti illustrativi dei farmaci, l 80% è controindicato in allattamento e solo il 2% può essere somministrato con sicurezza. Oltre il 66% delle donne in allattamento si trova ad assumere farmaci. 7

8 Analysis of questions about use of drugs in breastfeeding to Norwegian drug information centres. Int. Breastfeed J Antidepressivi Antiepilettici e antipsicotici Antistaminici per uso sistemico Immunosoppressori 8

9 Analysis of questions about use of drugs in breastfeeding to Norwegian drug information centres. Int. Breastfeed J Lamotrigina Codeina+ paracetamolo Nifedipina Azatioprina Escitalopram Sertralina 9

10 Effetti dei farmaci sul neonato dipendono da: Trasferimento del farmaco nel latte materno La quantità consumata dal neonato L attività farmacologica del farmaco (assorbimento, metabolismo, distribuzione ed eliminazione da parte del neonato) Condizioni del neonato ( prematurità, patologia, età del neonato) 10

11 Trasferimento del farmaco nel latte materno Tutti i farmaci passano in qualche misura nel latte materno Importanti eccezioni: eparina ed insulina (molecole troppo grandi per attraversare le membrane biologiche) Il passaggio del farmaco dal plasma materno al latte avviene, con rare eccezioni, per diffusione passiva attraverso le membrane biologiche. 11

12 Trasferimento del farmaco nel latte materno Transcellulare: attraverso la parete cellulare passano piccole molecole liposolubili non ionizzate Intercellulare: non avviene attraverso le cellule. Esempi; grosse molecole, Immunoglobuline, proteine del latte vaccino Trasporto attivo 12

13 Trasferimento del farmaco nel latte materno Fattori che influenzano il passaggio 1. Concentrazione nel siero della madre 2. Caratteristiche del farmaco, legame proteico, liposolubilità, peso molecolare, stato di ionizzazione, emivita, trasporto attivo. 13

14 Trasferimento del farmaco nel latte materno Fattori che influenzano il passaggio 3. Composizione del latte Il latte al termine della poppata contiene più grasso rispetto al latte dell inizio e può concentrare farmaci liposolubili. 14

15 Il maggiore passaggio avviene quando è basso il legame con le proteine, alta liposolubilità, basso peso molecolare, debole basicità. In questo caso il latte può avere concentrazioni di farmaco superiori a quello del plasma materno. 15

16 Trasferimento del farmaco nel Età del neonato. latte materno Nell immediato post-partum il passaggio di farmaci avviene più facilmente per la presenza di giunzioni che si chiudono a partire dalla 2 settimana. Neonati prematuri e nel 1 mese hanno diversa capacità rispetto ai più grandi di assorbire ed eliminare farmaci. 16

17 Obiettivi 1. Ottimizzare il trattamento della madre 2. Conservare la possibilità di allattare 3. Preservare il neonato da effetti nocivi del farmaco 17

18 Cosa valutare nella mamma? Dose e frequenza di somministrazione Indicazioni Durata della terapia Timing dell allattamento 18

19 Età Cosa valutare del bambino? Comorbilità Precedenti esposizioni in utero Quantità di farmaco escreta nel latte Biodisponibilità orale ( compresi eventuali metaboliti) Emivita Metabolismo (farmacogenetica) 19

20 Particolarità della farmacocinetica del neonato Maggiore percentuale di acqua corporea Scarsa acidità gastrica e motilità gastrointestinale irregolare Progressiva espressione del citocromo P450 nel corso del primo anno di vita Funzione renale bassa alla nascita e simile all adulto non prima del 9-12 mese 20

21 Farmaco ideale Alto peso molecolare Bassa biodisponibilità orale Alto legame con le proteine Breve emivita Bassa concentrazione nel plasma materno 21

22 Quanto farmaco arriva al neonato? Dose neonato Conc. Materna x Rapporto latte-plasma x Volume ingerito; Il volume di latte ingerito è valutato in 0,15L/kg/die; RID ( relative infant dose )= rapporto tra dose del neonato e dose giornaliera assunta dalla madre ( %) Si considera sicuro un valore inferiore al 10%. 22

23 Il rapporto latte/plasma e il RID non sono sempre esaustivi es. Fenobarbitale M/P 0,4-0,6 legame proteico nei neonati emivita nei neonati prematuri RID 24-33% 23

24 es Fluconazolo M/P 0,85 RID 17-21% Numerosi dati di letteratura supportano la sicurezza nei nati prematuri 24

25 Molti farmaci sono escreti nel latte in piccola quantità I rischi per il neonato sono per lo più minimi In caso di dubbio per la possibile esposizione: Valutare una terapia non farmacologica Scegliere farmaci su cui vi è maggiore esperienza in allattamento o quelli con maggiore legame proteico, emivita breve, scarsa biodisponibilità orale Tenere in considerazione la dose relativa del neonato Usare la dose minima efficace per il minore tempo possibile Programmare l allattamento in coincidenza con i bassi livelli plasmatici materni ( assumere il farmaco subito dopo la poppata o dopo il pasto della sera) 25

26 Antibiotici La maggior parte è compatibile con l allattamento ( riportati casi di diarrea o rash cutanei) Evitare tetracicline e fluorchinolonici Aminoglicosidici e vancomicina hanno bassa iodisponibilità orale. Antibiotico RID % Amoxicillina 1 Cefalexina 0,5 Metronidazolo

27 Analgesici PARACETAMOLO Compatibile con l allattamento RID 0,1% FANS Ibuprofene 0,65% Naproxene 3,3% Celecoxib 0,34% Evitare Ac. Acetilsalicilico (10%) 27

28 Oppioidi Codeina (RID 0,1-1,4%) Limitare l uso per la possibile presenza di metabolizzatori rapidi >>> livelli di morfina tossici. Evitare ossicodone, meperidina, propossifene Metadone (RID 1-6%) Preferire morfina che ha scarsa biodisponibilità orale E raccomandato durante l allattamento, se già usato in gravidanza, per evitare i sintomi da astinenza. 28

29 Antidepressivi Non sono noti gli effetti a lungo termine. Spesso sono farmaci a lunga emivita SSRI Sertralina (0,54%) Paroxetina (1,4%) Fluvoxamina (1,6%) La somministrazione è possibile evitando le associazioni e seguendo le dosi raccomandate. Valutare attentamente gli effetti sul neonato: sedazione e suzione non valida. Evitare Fluoxetina (9%) e Citalopram ( lunga emivita e pochi dati disponibili) Triciclici Hanno generalmente una RID molto bassa 29

30 Alcol Rapporto latte/plasma =1 A dosi elevate riduce la quantità di latte Uso cronico associato a ritardo dello sviluppo psicomotorio Tabacco Nicotina e Cotinina RID 10% Aumentato rischio di SIDS Caffeina Lunga emivita Considerata sicura 30

31 Benzodiazepine Lorazepam ( RID 0,35%, nessun accumulo) ( diazepam e benzodiazepine a lunga emivita tendono ad accumularsi nel bambino ) Vaccini Il passaggio di Ab non influisce sulla risposta ai vaccini ( evitare vaccino per la Febbre Gialla) Fitoterapici Valutare il principio attivo 31

32 Classificazione secondo Hale Classificazione del rischio per il lattante in 5 categorie L1 Farmaci sicurissimi (amoxiciliina) L2 farmaci sicuri (digossina) L3 Uso con prudenza ( codeina) L4 Farmaci pericolosi (Litio) L5 Farmaci controindicati (Amiodarone) 32

33 AIFA Ministero della Salute 33

34 AIFA Ministero della Salute 34

35 AIFA Ministero della Salute 35

36 I Centri elencati in tabella fanno parte fanno parte della rete ENTIS: (European Network Teratology Information Service. ( Accreditate risorse on line: Drugs and Lactation Database (LactMed), parte della U.S. National Library of Medicine, Toxicology Data Network (TOXNET): E-lactancia, progetto di Apilam (associazione per la promozione, la cultura e la ricerca scientifica sull allattamento): MotherToBaby, servizio svolto dall organizzazione OTIS (Organization of Teratology Information Specialists): Portale dell Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA): 36

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