PROIEZIONI DEL TORACE

PROIEZIONI DEL TORACE 0. INDICE 1. Il torace 2. Anatomia Radiologica 3. Proiezioni Standard - Postero-Anteriore - Latero- Laterale 4. Proiezioni Aggiuntive - Postero-Anteriore in espirio - Obliqua Anteriore Destra - Obliqua Anteriore Sinistra - Per gli apici polmonari (Ortostatismo) - Per gli apici polmonari (Levy-Dorn) - Per gli apici polmonari (Albers-Schönberg) - Antero-Posteriore in lordosi - Antero-Posteriore paziente allettato - Antero-Posteriore in decubito laterale 5. Quiz Concorsi 6. Bibliografia e sitografia

2 1. IL TORACE Il torace è una cavità delimitata anteriormente, posteriormente e lateralmente dalla gabbia toracica, inferiormente dal diaframma che la separa dalla cavità addominale. La gabbia toracica è costituita da dodici paia di coste che si articolano posteriormente con le dodici vertebre dorsali ed anteriormente con lo sterno (le prime sette vi si articolano direttamente con le proprie cartilagini (coste vere), mentre le cartilagini della VIII, della IX e della X si fondono con la cartilagine della settima costa (coste spurie), la XI e la XII non si articolano con esso (coste fluttuanti). Tra le coste sono presenti i muscoli intercostali. Protetti dalla gabbia toracica troviamo i due polmoni, avvolti dalle pleure. Lo spazio centrale delimitato dai due polmoni è chiamato mediastino. In esso sono presenti il cuore, i grossi vasi toracici, l'esofago, la trachea, i bronchi e le catene linfatiche con i relativi linfonodi. In età pediatrica, a livello del mediastino antero-superiore, è presente anche il timo. Anatomia del distretto toracico, immagine in coronale

3 2. ANATOMIA RADIOLOGICA 1- Polmone destro 2- Polmone sinistro 3- Cuore 4- Costa 5- Clavicola 6- Arco aortico 7- Trachea 8- Colonna vertebrale Rx torace, proiezione PA 1- Sterno 2- Cuore 3- Colonna vertebrale 4- Arco costale posteriore Rx torace, proiezione LL

4 3. PROIEZIONI STANDARD TORACE PROIEZIONE POSTERO-ANTERIORE INDICAZIONI= dolore toracico; difficoltà respiratoria; ricerca di addensamenti parenchimali, versamenti pleurici; problemi cardio-vascolari; studio preventivo in prospettiva di un intervento chirurgico, controllo di posizionamento di cateteri/drenaggi/pacemaker. POSIZIONE PAZIENTE= paziente in ortostasi, petto aderente al piano sensibile, mento leggermente sollevato, dorso delle mani sui fianchi, spalle e gomiti portati in avanti in modo da allontanare le scapole dai campi polmonari. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda (faccia un bel respiro e lo trattenga). CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio incidente sulla linea mediana a livello di D5, perpendicolare al piano sensibile. CRITERI DI CORRETTEZZA= i campi polmonari devono essere interamente rappresentati, dagli apici ai seni costo-frenici laterali. Il paziente deve aver mantenuto l'apnea inspiratoria, le cupole diaframmatiche devono essere posizionate sotto l'arco posteriore della IX costa e l'arco anteriore della VI. I due emitoraci devono essere simmetrici con la medesima distanza tra le articolazioni sterno-claveari dei due lati e le apofisi spinose delle vertebre toraciche. Scapole sproiettate al di fuori dei campi polmonari e delle arcate costali. Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione che permetta di visualizzare sia il parenchima polmonare che le strutture mediastiniche e le vertebre dietro ad esse. DATI TECNICI= kv= 120, mas= utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia.

5 PROIEZIONE LATERO-LATERALE INDICAZIONI= dolore toracico; difficoltà respiratoria; ricerca di addensamenti parenchimali, versamenti pleurici; problemi cardio-vascolari; studio preventivo in prospettiva di un intervento chirurgico; controllo di posizionamento di cateteri, drenaggi. Solitamente non si esegue nei controlli di pacemaker. Complementare alla PA. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE= paziente in ortostasi in laterale perfetta col lato sinistro appoggiato al detettore, per ridurre l'ingrandimento dell'ombra cardiaca; braccia portate sopra la testa. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio incidente sul fianco a livello di D6, perpendicolare al piano sensibile. CRITERI DI CORRETTEZZA= i campi polmonari devono essere interamente rappresentati, compresi i seni costo-frenici posteriori. Deve essere stata mantenuta un'adeguata apnea inspiratoria. Le arcate costali posteriori devono sovrapporsi tra loro (distanza accettabile fino ad 1cm). Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione che permetta di visualizzare sia il parenchima polmonare che le strutture mediastiniche. DATI TECNICI= kv= 120-130, mas= utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia.

6 4. PROIEZIONI AGGIUNTIVE TORACE PROIEZIONE POSTERO-ANTERIORE IN ESPIRIO INDICAZIONI= sospetto clinico di pneumotorace, quando non dimostrato in inspirio. POSIZIONE PAZIENTE= paziente in ortostasi, petto aderente al piano sensibile, dorso delle mani sui fianchi, spalle e gomiti portati in avanti in modo da allontanare le scapole dai campi polmonari. L'esame va eseguito in massimo espirio (faccia un bel respiro, butti fuori tutta l aria e rimanga fermo senza respirare). CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio incidente sulla linea mediana a livello di D5, perpendicolare al piano sensibile. CRITERI DI CORRETTEZZA= i campi polmonari devono essere interamente rappresentati, dagli apici ai seni costo-frenici laterali. Il paziente deve aver mantenuto l'apnea espiratoria. I due emitoraci devono essere simmetrici. Scapole sproiettate al di fuori dei campi polmonari e delle arcate costali. Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione che permetta di visualizzare sia il parenchima polmonare che le strutture mediastiniche e le vertebre dietro ad esse. DATI TECNICI= kv= 120, mas= utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia.

7 OBLIQUA ANTERIORE DESTRA (SCHERMIDORE) INDICAZIONI= studio dei profili cardiaci, dell'aorta, di patologia pleurica e localizzazione di alterazioni del parenchima polmonare. POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente in ortostasi, ruotato anteriormente in modo che il piano frontale formi un angolo di 60 con il piano sensibile, fianco destro appoggiato al detettore, braccia portate sopra la testa. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio incidente a livello di D5, perpendicolare al piano sensibile. CRITERI DI CORRETTEZZA: l'immagine cardiaca non deve essere coperta dal rachide e lo spazio retrocardiaco di Holzknecht deve essere libero da sovrapposizioni. DATI TECNICI= kv= 120, mas=utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia. O.A.D SPAZIO DI HOLZKNECHT OBLIQUA ANTERIORE SINISTRA (PUGILATORE) INDICAZIONI= studio dei profili cardiaci, dell'aorta, di patologia pleurica e localizzazione di alterazioni del parenchima polmonare. POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente in ortostasi, ruotato anteriormente in modo che il piano frontale formi un angolo di 60 con il piano sensibile, fianco sinistro appoggia al detettore, braccia portate sopra la testa. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio incidente a livello di D5, perpendicolare al piano sensibile.

8 CRITERI DI CORRETTEZZA: l'immagine cardiaca deve essere libera da sovrapposizioni (i contorni del cuore coprono appena percettibilmente il rachide). DATI TECNICI= kv= 120, mas= utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia. O.A.S PROIEZIONE PER GLI APICI POLMONARI INDICAZIONI= valutazione opacità localizzate agli apici polmonari, se sovrapposte alle prime coste e alle clavicole. POSIZIONE DEL PAZIENTE= in ortostatismo, appoggia la regione superiore delle spalle al piano sensibile. Mani portate in avanti in modo che i dorsi siano a contatto (ciò permette di sproiettare esternamente le scapole). L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= il raggio incide sul manubrio sternale, inclinato di 30-35 in senso caudo-craniale. CRITERI DI CORRETTEZZA= apici polmonari libero da sovrapposizioni, le scapole proiettate superiormente ed esternamente al campo di studio. Mantenimento dell apnea inspiratoria. Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione. DATI TECNICI= kv= 120, mas=utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia.

9 PROIEZIONE DI LEVY-DORN PER GLI APICI POLMONARI INDICAZIONI= valutazione opacità localizzate agli apici polmonari se sovrapposte alle prime coste e alle clavicole. POSIZIONE DEL PAZIENTE= supino, con un rialzo dietro la schiena, braccia lungo i fianchi, le mani vanno a toccarsi con il dorso. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= il raggio incide sul manubrio sternale, inclinato di 30-35 in senso caudo-craniale. CRITERI DI CORRETTEZZA= apici polmonari liberi da sovrapposizioni. Mantenimento dell apnea inspiratoria. Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione. DATI TECNICI= kv= 120, mas= utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia.

10 PROIEZIONE DI ALBERS-SCHÖNBERG PER GLI APICI POLMONARI INDICAZIONI= studio mirato degli apici polmonari se sovrapposti alle prime coste e alle clavicole. POSIZIONE DEL PAZIENTE= supino, con un rialzo dietro la schiena, braccia lungo i fianchi, le mani vanno a toccarsi con il dorso. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= il raggio incide sul giugulo, inclinato di 30-35 in senso cranio-caudale. Nel caso in cui si voglia studiare il parenchima polmonare retrodiaframmatico, il raggio deve incidere più caudalmente. CRITERI DI CORRETTEZZA= apici polmonari liberi da sovrapposizioni. Mantenimento dell apnea inspiratoria. Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione. DATI TECNICI= kv= 120, mas= utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia. PROIEZIONE ANTERO-POSTERIORE IN LORDOSI (DECENTRATA) INDICAZIONI= studio del lobo medio, della lingula e delle scissure pleuriche. POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente in ortostasi, col dorso appoggiato al piano sensibile. Dorso delle mani appoggiato ai fianchi e gomiti portati in avanti. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE DEL RAGGIO= raggio incidente sulla linea mediana sul processo xifoideo sternale, inclinato di 30 in senso caudo-craniale. CRITERIO DI CORRETTEZZA= Mantenimento dell apnea inspiratoria. Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione. DATI TECNICI= kv= 120, mas= utilizzo del CAE, SID= 180-200, con griglia

11 PROIEZIONE ANTERO-POSTERIORE PAZIENTE ALLETTATO INDICAZIONI= studio del torace in pazienti allettati che non possono mantenere l'ortostatismo. POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente seduto, il dorso aderisce alla cassetta radiografica, braccia lungo i fianchi. L'esame va eseguito in apnea inspiratoria profonda. CENTRATURA E DIREZIONE DEL RAGGIO= raggio incidente sulla linea mediana, 3 cm cranialmente al processo xifoideo sternale, perpendicolare al piano sensibile. CRITERIO DI CORRETTEZZA= i campi polmonari devono essere interamente rappresentati, dagli apici ai seni costo-frenici laterali. Il paziente deve aver mantenuto l'apnea inspiratoria, compatibilmente con le proprie condizioni cliniche. I due emitoraci devono essere simmetrici. Le articolazioni sterno-claveari si devono proiettare al di sotto degli apici polmonari. Corretta esposizione. DATI TECNICI= kv= 90-95 (senza griglia) o 110 (con la griglia), mas= 2-5, SID= si cerca di posizionarsi il più lontano possibile compatibilmente con l apparecchiatura e la diagnostica.

12 PROIEZIONE ANTERO-POSTERIORE IN DECUBITO LATERALE (DI HESSEN O PROIEZIONE TRICLINARE) INDICAZIONI= studio di versamenti pleurici o di pneumotorace. POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente in decubito laterale con cassetta aderente al dorso, braccia sopra la testa. L'esame va eseguito in massimo espirio. Se il sospetto è di versamento, il lato di appoggio è quello interessato dal versamento stesso. Se il sospetto è per pneumotorace, il lato di appoggio è quello opposto rispetto alla patologia. CENTRATURA E DIREZIONE DEL RAGGIO= il raggio incide sul margine toracico interessato, perpendicolare al piano sensibile. CRITERIO DI CORRETTEZZA= i campi polmonari devono essere interamente rappresentati, dagli apici ai seni costo-frenici laterali. Il paziente deve aver mantenuto l'apnea espiratoria. I due emitoraci devono essere simmetrici. Assenza di flou cinetico. Corretta esposizione. DATI TECNICI= kv= 90-95 (senza griglia) o 110 (con la griglia), mas= 2-5, SID= si cerca di posizionarsi il più lontano possibile compatibilmente con l apparecchiatura e la diagnostica.

13 5. QUIZ PROVE CONCORSUALI Nella proiezione PA della radiografia del torace quali criteri di correttezza occorre rispettare? 1. le cupole diaframmatiche devono proiettarsi al di sotto della IX costa (riferimento posteriore) o al di sotto dell'arco anteriore della VI costa 2. le cupole diaframmatiche devono proiettarsi al di sotto della XI costa (riferimento posteriore) 3. le cupole diaframmatiche devono proiettarsi al di sotto della IX costa (riferimento posteriore) o al di sotto dell'arco anteriore della IV costa 4. non esistono criteri precisi La proiezione di Levy-Dorn è indicata per lo studio: 1. dell'atm 2. della spalla 3. dello sterno 4. degli apici polmonari Le proiezioni standard di un RX torace sono: 1. AP, obliqua, LL 2. AP e LL 3. PA e LL 4. PA, obliqua, LL Quale è di norma l ordine di esecuzione di un esame RX Torace da eseguire in regime di urgenza? a) Preparazione del paziente b) Esecuzione dell esame c) Identificazione del paziente d) Archiviazione delle immagini e) Verifica qualità e correttezza delle immagini 1. a,c,e,d,b 2. c,a,b,e,d 3. b,d,e,a,c 4. d,e,a,c,b

14 6. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA Netter. Atlante di anatomia umana, F H Netter, quinta edizione, Edra editore, 2014 Diagnostica per immagini, radiologia convenzionale, tavole tecnico-pratiche, a cura di Alessandro Carriero et al, Idelson Gnocchi I Test dei concorsi per TECNICO di RADIOLOGIA. Guida completa alla preparazione di test preselettivi e prove pratiche per TSRM, a cura di Matteo Pio Natale, II Edizione, EdiSES editore, 2016. 400 QUIZ PER LA PREPARAZIONE AI CONCORSI TECNICI SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA, Autori vari, I Edizione, professioni Sanitarie e Lavoro, 2017 300 QUIZ PER LA PREPARAZIONE AI CONCORSI TECNICI SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA, Autori vari, II Edizione, professioni Sanitarie e Lavoro, 2018 http://www.fermononrespiri.com AP, Giovani TSRM Brescia, 2018