Il Trattamento Farmacologico del Disturbo della Condotta in età evolutiva 28 Febbraio 2015 Dott. Dino Maschietto
I DISTURBI ESTERNALIZZANTI DEL COMPORTAMENTO I quesiti correlati alla operatività clinica quotidiana: -Essere in grado di riconoscere, al di là della diagnosi nosografica e categoriale, specifiche popolazioni- sottopopolazioni di pazienti omogenei o il cui funzionamento sia riferibile a specifiche dimensioni cliniche ed attese prognostiche conseguenti -Essere in grado di offrire conseguentemente risposte terapeutiche più specifiche sia di tipo riabilitativo, psicoterapico, psicoeducativo che farmacologico, sia nella natura che nei tempi -Essere in grado di riconoscere predittori di linee evolutive sfavorevoli al fine di attivare interventi precoci, OVVERO -quali sono i pazienti che potrebbero avere un evoluzione sfavorevole? a) alcuni sottotipi in partenza più severi di altri (ad es. ADHD profili CBCL - DESR e CBCL Severe Disregulation ) b) alcune traiettorie evolutive a maggior rischio di prognosi sfavorevole che ( ad es. profili callous anemozional c) DOP comportamentali vsumorali
DESR Deficient Emotional Self Regulation T. spencer, S.V. Faraone et. al 2011 T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011 J. Biederman, C.R. Petty et al 2012 J. Biederman, T. Spencer et al. 2012 R.A. Barkley 2010, 2011 Scale anxiety/depression, Aggression, Attention (AAA) della CBCL possono essere utilizzata per identificare due sottogruppi di pazienti -Un punteggio compreso fra 180 e 210 ( <1 e > 2 DS ) viene definito profilo CBCL DESR -Un punteggio > 210 in queste scale è stato definito CBCL- Disregulation Profile
DESR Deficient Emotional Self Regulation T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011 Si tratta di un topic solo recentemente divenuto oggetto di ricerca e riconosciuto come caratteristica clinica di un sottogruppo di pazienti con ADHD si riferisce a : - Deficit nella capacità di autoregolare l arousal fisiologico causato da emozioni intense - Difficoltà ad inibire comportamenti inappropriati in risposta a stati emotivi intensi sia di tipo positivo che negativo - Difficoltà nel rifocalizzare l attenzione a partire dagli eventi emotivamente scatenanti ( distraction & reappraisal) - Disorganizzazione del comportamento finalizzato in risposta ad attivazione emozionale
DESR Deficient Emotional Self Regulation T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011 Clinicamente tratti DESR includono : -Bassa tolleranza alla frustrazione -Impazienza -Facilità alla rabbia -Facile eccitabilità a seguito di reazioni/stimoli emozionali Tali sintomi non debbono essere confusi con i sintomi emotivi dei disturbi bipolari, portando ad una sovradiagnosi inappropriata
DESR Deficient Emotional Self Regulation T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011 Il 44% di bambini affetti da ADHD contro il 2% dei controlli presentano alle scale AAA della CBCL punteggi > 1 e < 2 DS. Il profilo CBCL- DESR è associato a maggiore incidenza di comorbidità psichiatrica ( ansia e disturbi dirompenti ma non depressione e bipolare), maggiore compromissione funzionale nella maggior parte degli ambiti del funzionamento sociale ( SAICA Social Adjustment Inventory) rispetto a pz ADHD non DESR.
DESR Deficient Emotional Self Regulation T. Spencer, S.V. Faraone et. al 2011 Le aree di funzionamento sociale compromesse includono il funzionamento con fratelli, amici e genitori in tutti i contesti di vita. Si ritiene che il profilo DERS sia responsabile di una significativa parte del disfunzionamento sociale presente nell ADHD, evocando reazioni negative da parte di fratelli, pari e genitori che possono portare successivamente a scarsa responsività sociale nel bambino Il profilo CBCL può aiutare ad identificare un sottogruppo clinicamente significativo di pazienti, espressione di un fenotipo patologico continuo transnosografico.
Severity of the AAA CBCL Profile Discriminates between Different Levels of Deficit in Emotional Regulation in Youth with ADHD J. Biederman, C.R. Petty et al. 2012 197 pz con diagnosi di ADHD e 224 senza ADHD Profilo CBCL - DESR per valori >1 < 2 DS sopra alla media nelle scale AAA ( Aggression, Attention, Anxiety/Depression) Profilo CBCL-Severe Disregulation per valori > 2 DS sopra alla media nelle scale AAA ( Aggression, Attention, Anxiety/Depression) Risultati : 36% pz ADHD e 2% controlli presentano risultati positivi alla scala CBCL DESR 19% pz ADHD hanno CBCL SD rispetto allo 0% dei controlli
Severity of the AAA CBCL Profile Discriminates between Different Levels of Deficit in Emotional Regulation in Youth with ADHD J. Biederman, C.R. Petty et al. 2012 Il profilo Severe Disregulation differisce dal profilo DESR in termini di comorbidità con disturbi dirompenti e dell umore, maggiore compromissione anche nelle altre scale CBCL, maggiore compromissione del funzionamento interpersonale, scolastico e familiare, sia alla baseline che nella valutazione di follow up ( 4 anni per i maschi e 5 anni per le femmine), più alti tassi di ospedalizzazione è selettivamente associato allo stesso profilo in fratelli.
Severity of the AAA CBCL Profile Discriminates between Different Levels of Deficit in Emotional Regulation in Youth with ADHD J. Biederman, C.R. Petty et al. 2012 Appare perciò che i punteggi ottenuti alle scale AAA della CBCL possano permettere di distinguere due sottopopolazioni di pz ADHd che differiscono per rischio di comorbidità e per disfunzionamento
Il trattamento farmacologico con MPH per entrambi i due gruppi di pazienti ADHD, specie se precoce (6-7 anni) e prolungato (almeno 3-4 anni) permette, nella nostra casistica, di evitare un evoluzione sfavorevole (DC, abusodipendenza da sostanze e/o alcool, disturbo di personalità antisociale) indicativamente nel 98% dei casi
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOP - Anti psicotici atipici in associazione con MPH qualora sia presente ADHD in comorbidità, indipendentemente dal livello di gravità di quest ultimo disturbo - Risperidone nel DOP umorale protratto sino all adolescenza, con sospensioni di durata variabile a seconda dell intensità e frequenza delle condotte aggressivo-provocatorie (dirette e/o indirette) e della tollerabilità - Aripiprazolo nel DOP comportamentale: favorisce i processi di mentalizzazione con conseguente acquisizione della reciprocità cognitiva ed emotiva. Trattamento prolungato di durata variabile a seconda dell efficacia della terapia cognitivo-comportamentale
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DISTURBO DELLA CONDOTTA CONCLAMATO L opzione farmacologica è in funzione del sintomo aggressività: necessaria se precoce, intenso, imprevedibile, persistente e resistente, generalizzato piuttosto che contestualizzato, vantaggiosa per chi agisce. Inoltre può rendere più permeabili questi pazienti ad altri tipi di intervento
Al momento non abbiamo certezze circa le indicazioni farmacologiche perché: L aggressività è la risultante di meccanismi alterati di funzionamento di tipo neutrotrasmettitoriale, neuroendocrino e neuroanatomo funzionale Pochi trials in doppio cieco con gruppo di controllo in placebo, nei quali il DC è la diagnosi primaria, stante le difficoltà di reclutamento di questi pazienti e la loro scarsa compliance alla terapia Il DC è spesso associato ad elevati tassi di comorbidità psichiatrica ed è ipotizzabile che quest ultima influenzi la risposta
Importante la sottotipizzazione del DC sulla base delle tipologie dell aggressività (impulsiva e/o proattiva) o sulla base di caratteristiche psicologiche () o sulla base di comorbidità (ADHD-Disturbo dell Umore)
L'ospedalizzazione, quanto accettata, può avere un effetto terapeutico sul comportamento aggressivo dei DC, e probabilmente coloro che rispondono a questo tipo di condizione, avranno un outcome diverso da coloro che non rispondono. Utilizzare strumenti standardizzati pre e post trattamento: specifico è l Aggression Questionaire con 10 item (5 per l aggressività predatoria, 5 per l aggressività impulsiva-reattiva)
I farmaci utilizzati appartengono a 5 classi: Antipsicotici (tipi e atipici); stabilizzatori dell umore, stimolanti (MPH), Non adrenergici e serotoninergici. Tipici (aloperidolo): efficaci ma abbandonati per la loro tossività cognitiva, la sedazione, l alto rischio di effetti extrapiramidalizzanti Risperidone: efficace in nuemerosi studi in cieco e in aperto, anche in soggetti con QI< alla norma. Effetti collaterali: sedazione, aumento di peso, alterazioni metaboliche, comparsa di ansia, amenorrea Sistemi extrapiramidali Per tale motivo farmaco di elezione nei DC-CU
Quetiapina:alcuni studi in aperto ne dimostrano l efficacia nel ridurre l aggressività più di tipo impulsivo che proattiva. Sintomi umorali sottosoglia? Ansia sottostante? Aripipraziolo: 2 studi che domostrano l efficacia sull aggressività fisica (auto ed etero diretta) che verbale
Litio: maggior efficacia e minore affetti collaterali rispetto agli atipici, anche a lungo periodo: riduzione significativa di aggressività e labilità, miglioramento dell umore (tono serotoninergico) Può a lungo termine efficacia dimostrata sull aggressività impulsiva non su quella predatoria; inoltre effetto anestetizzante Indicato nei DC con sottostanti sintomi depressivi «Carenziali», non nei CU VALPROATO: uno studio su 20 bambini-adolescenti affetti da DOP o DC trattati per 3 mesi ne dimostra l efficacia nel ridurre l aggressività impulsiva
Clonidina: 1 studio di efficacia in DC Più efficace nei DC+ADHD se associata al MPH SSRI: trazodone: riduce l impulsività meno l aggressività Fluoxetina
Associazione nei CU Aripiprazolo- Risperidone?
Trattamento farmacologico d elezione MPH+RISPERIDONE? L associazione con Risperidone dipende da gravità del DC; presenza o meno di discontrollo degli impulsi