Confounders and Confusion: Dealing With Cancer Cases of Occupational Origin Am J Ind Med - 2010 Crosignani, Amendola, Scaburri, et al. Elena Farina Journal Club 7 giugno 2011
Introduzione Perché quando ad un paziente viene diagnosticato un tumore alla pleura o del naso si sospetta subito di un origine occupazionale? Perché questi tipi di tumore sono molto rari e la frazione eziologica occupazionale è alta.
Introduzione Perchè invece per alcuni tumori come quello al polmone, quello alla laringe e quello alla vescica la possibilità di una causa occupazionale non è sempre esplorata? - la frazione eziologica occupazionale nella popolazione generale è bassa - sono tumori comuni - altri fattori, come il fumo, sono considerati sufficienti da soli a spiegare l occorrenza di queste malattie.
Obiettivo dell articolo Fornire una base per decidere in quale misura i tumori sono di origine occupazionale in un gruppo di individui esposti, tenendo in considerazione anche fattori eziologici non occupazionali.
Un esempio di RR Lavoratori in una centrale elettrica a petrolio per un periodo dal 1960 al 1970 gruppo di esposti ad asbesto, idrocarburi policiclici aromatici e metalli pesanti (sostanze che possono causare tumore al polmone) 5 morti osservati per tumore al polmone fino a dicembre 1985 Campione di uomini da una popolazione comparabile, appaiati per età gruppo di non esposti ad agenti cancerogeni 2,5 morti attesi per tumore al polmone nello stesso periodo
Un esempio di RR RR = 5/2.5 = 2 I lavoratori nella centrale elettrica (esposti) hanno un rischio di morire di tumore al polmone che è 2 volte quello dei non esposti. Ma tutti e 5 i morti erano anche fumatori!!! E stato il fumo o l esposizione occupazionale a causare le morti??
Il confondente Il fumo di sigaretta è la principale causa di tumore al polmone (RR>10 tra esposti e non esposti). Supponendo che il 50% della popolazione di riferimento fumi, per spiegare l eccesso di tumori tra gli esposti dovuto solamente al fumo tutti i lavoratori dovrebbero essere fumatori. Il fatto che tutti i morti tra i lavoratori erano anche fumatori non significa che l eccesso sia dovuto al fumo! Anche i casi dei non esposti erano fumatori, ma ce ne sono stati solo 2,5.
La confusione Un fattore per essere un confondente deve: 1) Essere una causa della malattia studiata 2) Essere associato all esposizione (cioè distribuito in maniera diversa tra esposti e non esposti) 3) Non essere intermedio nel cammino causale tra esposizione e malattia. Il fumo sarebbe un confondente se ci fosse per esempio una percentuale di fumatori più alta tra i lavoratori rispetto alla popolazione generale.
La confusione Tuttavia è raro che la differenza nella prevalenza dei fumatori tra esposti e non esposti sia così grande da spiegare da sola tutto l eccesso di rischio e inoltre se il rischio stimato associato all esposizione occupazionale è >1,5 la differenza nelle prevalenze dei fumatori dovrebbe essere enorme per poter dare una spiegazione. L errore che si fa è di non valutare qual è l effettiva prevalenza del confondente negli esposti e nei non esposti.
La confusione Nell articolo ci si focalizza in particolare sulla conseguenza di considerare dei casi dovuti all esposizione occupazionale come casi dovuti ad esposizione al fumo.
I casi attribuibili Nel nostro esempio abbiamo 2,5 CASI ATTRIBUIBILI, che non sarebbero quindi avvenuti se i lavoratori non fossero stati esposti ad agenti cancerogeni. RR -1 RR 2-1 2 RISCHIO ATTRIBUIBILE (%) = = = 0. 5 Il 50% delle morti per tumore al polmone sono attribuibili all esposizione occupazionale
I casi attribuibili Il rischio relativo dovuto al fumo sia lo stesso negli esposti e nei non esposti Il rischio relativo dovuto all esposizione occupazionale sia lo stesso nei fumatori e nei non fumatori
I casi attribuibili Per i 5 casi osservati tra i lavoratori - il 90% si possono attribuire al fumo - il 50% si possono attribuire all esposizione occupazionale Dato che tutti e 5 i casi sono esposti ai cancerogeni e sono fumatori, è impossibile sostenere che non avrebbero sviluppato il tumore se non avessero lavorato lì. L effetto dell esposizione occupazionale può essere valutato solo sull intera forza lavoro, non per i singoli lavoratori e non ha senso chiedersi per ogni vittima del tumore al polmone quale delle due esposizioni ha esclusivamente causato la malattia.
I casi attribuibili 1) Anche se il fumo è la principale causa di tumore al polmone non è corretto considerarla come causa dell eccesso di casi, poiché solo una proporzione molto alta di fumatori negli esposti rispetto ai non esposti potrebbe spiegare questo eccesso. 2) Il fatto che tutti e cinque i morti per tumore al polmone fossero anche fumatori non dice nulla sul ruolo del fumo nell eccesso di morti, e non permette di sostenere che il fumo sia la sola causa dell eccesso osservato.
Relazione tra esposizione e malattia Per stabilire una CAUSALITA, l esistenza di un eccesso di rischio dovrebbe essere valutata considerando l intero gruppo di lavoratori esposti e la possibilità di confondimento. Non è invece possibile attribuire una causa occupazionale ad un singolo individuo della popolazione. Per ognuno la malattia potrebbe essere stata causata da un altro fattore che non è l esposizione occupazionale.
Relazione tra esposizione e malattia Nell esempio considerato: - è stato confermato un eccesso di tumori al polmone - è stata determinata un esposizione ad agenti cancerogeni sul luogo di lavoro - è stato mostrato che il confondimento non può spiegare questo eccesso Questo dovrebbe essere sufficiente ad attribuire i 2,5 casi in eccesso all esposizione occupazionale!
Conclusioni Ci sono numerosi settori industriali per cui è ben documentato un eccesso di rischio di tumore e per cui l esposizione responsabile dell aumento di rischio è ben conosciuta. Se un lavoratore in uno di questi settori sviluppa un tumore, non è necessario indagare l esposizione individuale a confondenti. Tutto ciò che serve è la dimostrazione che il lavoratore è stato esposto alle condizioni caratteristiche del settore.
Conclusioni Inoltre bisogna considerare che: La letteratura scientifica è sempre molto cauta nel valutare le conseguenze di una esposizione occupazionale La popolazione di riferimento usata per il confronto è quasi sempre quella generale, che di solito è meno in salute rispetto a quella dei lavoratori, la maggior parte dei quali è selezionata sulla base della buona salute al momento dell assunzione (Healthy worker effect) Molti studi scientifici sono sponsorizzati dalle stesse compagnie responsabili dell esposizione In molti casi risultati negativi dipendono dall incorrettezza dei metodi utilizzati
Conclusioni Si può concludere che la letteratura scientifica rivela solo la punta dell iceberg quando si tratta di problemi di salute o perdita della vita causati da esposizioni occupazionali e i rischi stimati sono sistematicamente troppo conservativi.