Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto La diagnostica per immagini del polmone e della pleura
PLEURA LE MANIFESTAZIONI - PLACCHE POLMONE RADIOLOGICHE - ISPESSIMENTO DIFFUSO - VERSAMENTO - MESOTELIOMA - INTERSTIZIOPATIA CALCIFICAZIONI - CARCINOMA BRONCOGENO
MESOTELIOMA MALIGNO
FORMAZIONI SOLIDE PLEURICHE CRITERI DI SOSPETTO MOLTEPLICITÀ ASPETTO NODULARE MARGINI IRREGOLARI SPESSORE >1 cm COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE SUPERFICI PLEURICHE, COMPRESE QUELLE SCISSURALI E MEDIASTINICHE
INTERSTIZIOPATIA
Atelettasia e polmonite ostruttiva da localizzazione tumorale ilare
Neoplasia non riconoscibile nel radiogramma PA
Neoformazione riconoscibile nel radiogramma LL
Tecnica digitale rispetto a quella convenzionale
Tecnica digitale rispetto a quella convenzionale
NODULO SOLITARIO CON CALCIFICAZIONE CENTRALE
NODULO SOLITARIO CON CALCIFICAZIONE ECCENTRICA
ASPETTO SPICULATO
ASPETTO SPICULATO
ASPETTO SPICULATO
ASPETTO TONDEGGIANTE
ASPETTO TONDEGGIANTE
NODULO CHE NON MODIFICA LE SUE DIMENSIONI (Prob. Benigno)
NODULO CON BREVE TEMPO DI RADDOPPIAMENTO (Prob. Benigno)
calcificazione sotto-cutanea
CAVITAZIONE
CAVITAZIONE
INGRANDIMENTO ILARE
Metastasi ossee
Linfangite neoplastica
COINVOLGIMENTO MEDIASTINICO
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 1 <= 3 cm <= 3 cm Neoplasia <= 3 cm, circondata da polmone o pleura viscerale, senza evidenza broncoscopica di invasione più prossimale del bronco lobare (es. Non neoplasia nel bronco principale).
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 2 >= 2 cm >= 2 cm > 3 cm Neoplasia con una o più delle seguenti caratteristiche di estensione e/o dimensione: > 3 cm Coinvolgimento del bronco principale a distanza di almeno 2 cm dalla carena Infiltrazione della pleura viscerale Presenza di ateletassia o polmonite ostruttiva con estensione alla regione ilare ma non coinvolgente l intero polmone
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM Versamento pleurico con citologia negativa Atelettasia o polmonite ostruttiva di tutto il polmone T 3 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, pericardio parietale ovvero neoplasia del bronco principale a meno di 2 cm dalla carena, senza coinvolgimento diretto della stessa ovvero presenza di atelettasia o polmonite ostruttiva di tutto il polmone
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM PARAMETRO N N x Non evidente coinvolgimento linfonodale regionale N 0 Non presenza di metastasi linfonodali N 1 Metastasi linfonodali peribronchiali ipsilaterali e/o ilari ipsilaterali N 2 Metastasi linfonodali mediastiniche e/o sottocarenali ipsilaterali
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM N 1 N 2 N 3 M
TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM PARAMETRO M M x Non evidenza di metastasi M 0 Non presenza di metastasi M 1 Presenza di metastasi a distanza
REQUISITI PER L EFFICACIAL DI UN PROGRAMMA DI SCREENING GRAVITÀ PREVALENZA ELEVATA NELLA POPOLAZIONE ARRUOLATA VANTAGGIO PROGNOSTICO DELLA DIAGNOSI PRECOCE
APPLICABILITÀ DI UN PROGRAMMA DI SCREENING ALLE NEOPLASIE POLMONARI GRAVITÀ Sopravvivenza media a 5 anni (u.s.a.): 14% PREVALENZA - andamento della mortalità per neoplasie polmonari (u.s.a., anni 50-90): MASCHI: +197% FEMMINE: +612% Smith, Radiol Clin North Am 2000
APPLICABILITÀ DI UN PROGRAMMA DI SCREENING ALLE NEOPLASIE POLMONARI VANTAGGIO PROGNOSTICO DELLA DIAGNOSI PRECOCE Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trattati: GLOBALE: 14% STADIO I: 70% Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trattati in giappone: 1963-1977 (PRE-SCREENING): 33.7% 1987-1992 (SCREENING): 58.4% Miettinen, Radiol Clin North Am 2000 Koike, Lung Cancer 1999
REQUISITI PER L EFFICACIAL DI UN PROGRAMMA DI SCREENING ACCURATEZZA INNOCUITÀ ECONOMICITÀ
APPLICABILITÀ DELLA TC SPIRALE LOW-DOSE ALLO SCREENING DELLE NEOPLASIE POLMONARI ATTENDIBILITÀ - Sensibilità: 83%; specificità: 97% - Identificazione di noduli non calcifici nel 23% dei sogg. (r.c.: 7%) INVASIVITÀ - Dose radiante: 0.5 msv R.C.: 0.2 msv TC STANDARD: 5-10 msv - Nessun impiego di mezzo di contrasto COSTO - Appena superiore alla r.c. Sone, Br J Cancer 2001 Brant-Zawadzki, AJR 2002 Aberle, J Thorac Imaging 2001
LIMITI DELLA TC SPIRALE LOW-DOSE RISOLUZIONE SPAZIALE INFERIORE A QUELLA DELLE ALTRE METODICHE TC - Minore definizione dei caratteri del nodulo e dei suoi rapporti con le strutture adiacenti - Scarsa sensibilità nell identificazione delle interstiziopatie IMPOSSIBILITÀ DI VALUTARE IL MEDIASTINO
RUOLO DELLA TC SPIRALE LOW- DOSE NELLA DIAGNOSI DELLE NEOPLASIE POLMONARI IDENTIFICAZIONE +++ TIPIZZAZIONE + BILANCIO DI ESTENSIONE -
LIVELLO DI RISCHIO CONSEGUENTE ALL ESPOSIZIONE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Basso Medio Alto
FATTORI DI RISCHIO EXTRA-LAVORATIVI 70% 100% 60% 80% 50% 40% 60% 30% 40% 20% 10% 0% Sì No 20% 0% Sì No FUMO DI SIGARETTA FAMILIARITÀ PER NEOPLASIE POLMONARI
OBIEZIONI CONTRO LO SCREENING DELLE NEOPLASIE POLMONARI RISULTATI INIZIALI DEL MAYO LUNG PROJECT ESPOSIZIONE RADIANTE LEAD-TIME BIAS (ANTICIPO DIAGNOSTICO SENZA AUMENTO DI SOPRAVVIVENZA) OVERDIAGNOSIS (IDENTIFICAZIONE DI LESIONI ININFLUENTI SULLA VITA DEL PAZIENTE) ELEVATI COSTI (ECONOMICI E PSICOLOGICI) DEGLI INEVITABILI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Eddy, Ann Intern Med 1989 Patz, Radiology 2001 Diederich, Eur Radiol 2001
GESTIONE DEI REPERTI PATOLOGICI PLEURICI REPERTO MANAGEMENT PLACCA CLASSE I (maggior asse <4 cm) SESSO MASCHILE FEMMINILE FOLLOW-UP ANAT. PATOLOGICA PLACCA CLASSE II (maggior asse >4 cm) SPESSORE DOLORE <15 mm >15 mm NO SI FOLLOW-UP ANAT. PATOLOGICA FOLLOW-UP ANAT. PATOLOGICA VERSAMENTO ANAT. PATOLOGICA
GESTIONE DEI NODULI POLMONARI NUMERO NODULI DIAMETRO NODULI > 1 cm (ALMENO 1) LINFONODI > 1 cm MANAGEMENT APPROFOND. ANATOMO- PATOLOGICO < 6 < 1 cm FORMA MARGINI REGOLARE IRREGOLARE LISCI SPICULATI TC A 6 MESI TC A 3 MESI TC A 6 MESI TC A 3 MESI CALCIFIC. SI NO TC A 6 MESI TC A 3 MESI > 6 TC A 6 MESI
NUOVA GESTIONE DEI NODULI POLMONARI (SOLO SE NON CALCIFICI) NUMERO NODULI DIAMETRO NODULI CARATTERI NODULI MANAGEMENT < 5 mm TC A 12 MESI 1 5-9 mm SOSPETTI (forma irregolare, margini spiculati) ANATOMIA PATOLOGICA NON SOSPETTI TC A 6 MESI > 9 mm ANAT. PATOLOG. 2-6 TC A 3, 9 E 24 MESI > 6 TC A 6 E 24 MESI
RISULTATI PRELIMINARI DOSE RADIANTE: 0.5 msv (solo 2-3 volte superiore a quella erogata con un esame radiografico convenzionale del torace) COSTO: appena superiore a quello di un esame radiografico convenzionale del torace Henschke, Radiol Clin North Am 2000 Miettinen, Radiol Clin North Am 2000 Aberle,, J Thorac Imaging 2001 Brant-Zawadzki Zawadzki,, AJR 2002
IL COSTO DEL PROGRAMMA DI SCREENING COSTO INIZIALE COSTO DEGLI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI COSTO DEI CONTROLLI A DISTANZA PSICOLOGICO ECONOMICO
CONCLUSIONI 1) INCIDENZA DEI REPERTI PATOLOGICI ispessimenti e placche pleuriche: molto alta interstiziopatia: bassa noduli polmonari benigni: molto alta neoplasie polmonari: piuttosto bassa
CONCLUSIONI 2) INTERVENTI POSSIBILI PER AUMENTARE L EFFICACIA DEL PROGRAMMA limitazione dell accesso ai soggetti con livello di rischio più elevato adozione di protocolli di follow-up meno rigidi attribuzione di maggiore importanza ai caratteri morfologici dei reperti