Diagnosi dell infezione da HPV e del cancro della cervice: dal Pap test al DNA test Francesca Carozzi Marco Zappa
Cervical Cancer Screening. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005 There is sufficient evidence that screening for cancer precursors every 3-5 years between the ages 35 and 64 years by conventional cytology in a high-quality programme reduces the incidence of invasive cancer by 80% or more among the women screened
E necessario cambiare? Esiste un test con un miglior rapporto fra sensibilità e specificità? Esiste un test più efficace? Esiste un test che permette una migliore organizzazione? Più riproducibile, in grado di garantire migliore copertura Esiste un test con una miglior rapporto costo efficacia?
Sensibilità
Relative detection rate at 1 round Meta-analysis of RCTs RR (95% CI) Developing countries Sankar, 2005 0.88 (0.76, 1.03) Industrialised countries, CP Ronco, 2006* Bulkmans, 2007 Mayrand, 2007 Naucler, 2007 Ronco, 2008 Leinonen, 2009 Subtotal (I 2 = 0.0%, p = 0.910) 1.43 (1.00, 2.04) 1.64 (1.17, 2.31) 1.69 (0.83, 3.45) 1.42 (1.06, 1.91) 1.92 (1.28, 2.87) 1.43 (1.12, 1.84) 1.52 (1.33, 1.75) Industrialised countries, LBC Kitchener, 2009 1.06 (0.87, 1.28) Overall (I 2 = 75.0%, p = 0.000).3.5 1 2 3 Detection rate ratio Arbyn et al. 2009
Questa maggiore sensibilità è solo anticipazione diagnostica o anche sovra diagnosi?
Anticipazione diagnostica- POBASCAM TRIAL women 30+ years. Combined strategy with cytological triage Baseline round (n=8575) Subsequent round (n=8413*) Both rounds (n=8575) CIN3+ and CIN2+ detected CIN3+ Intervention group 68 (0.8, 0.6-1.0) 24 (0.3, 0.2-0.4) 92 (1.1, 0.9-1.3) CIN2+ 98 (1.1, 0.9-1.4) 39 (0.5, 0.3-0.6) 137 (1.6, 1.4-1.9) Screening olandese inizio Control >30 anni group e intervallo 5 anni! Baseline round (n=8580) Subsequent round (n=8456*) Both rounds (n=8580) Bulkmans et al, Lancet 2007 modif. 40 (0.5, 0.4-0.6) 54 (0.6, 0.5-0.8) 94 (1.1, 0.9-1.3) 63 (0.7, 0.6-0.9) 74 (0.9, 0.7-1.1) 137 (1.6, 1.4-1.9)
HPV- vs cytology based screening ID CIN3+ in 2 nd round among in women with negative screen test at baseline HPV best Cytology best RR (95% CI) Bulkmans, 2007 Naucler, 2007 Kitchener, 2009 0.43 (0.28, 0.66) 0.53 (0.29, 0.96) 0.52 (0.28, 0.97) Cytology triage Ronco, 2010* 0.34 (0.15, 0.75) Direct referral Overall (I2 = 0.0%, p = 0.801) 0.45 (0.34, 0.60) NOTE: Weights are from random effects analysis Arbyn, Lancet Oncol 2009 FC Ronco, 2011 Lancet Oncol 2010.3.5 1 2 3 Detection rate ratio *Age >=35 years
Ma sotto i 30/35 anni?
NTCC STUDY WOMEN AGE 25-34 DETECTION OF CIN2 BY STUDY PERIOD Women enrolled (invited to round 2) screening round1 N (%) screening round2 N (%) Total over both rounds N (%) HPV group 12939 (12035) 126 (0.97%) 8 (0.07%) 134 (1.04%) Cytology group 12596 (12350) 27 (0.21%) 15 (0.12%) 42 (0.33%) RR (95%CI) 4.54 (3.00-6.88) 0.55 (0.23-1.29) 3.11 (2.20-4.39) P heterogeneity between phases 0.65 0.66 0.60 Ronco et al. Lancet Oncol 2010 modif
POBASCAM Study Cumulative incidence of hgcin over 2 rounds by age CIN2+ CIN3+ 29-33 years 1.01 (0.81-1.26) 0.97 (0.74-1.27) 34-56 years 1.11 (0.94-1.32) 0.95 (0.76-1.18) Rijkaart et al. Lancet Oncol 2012
Screening del carcinoma cervice E utile il co-testing Cito+HPV vs HPV da solo? HPV+citologia Hr-HPV da solo come ha la test stessa primario sensibilità significa della combinazione fare a tutte le donne hr-hpv&cito sia HPV che citologia Dati Studio Giustificato Ntcc (Ronco utilizzo et del al): solo hr-hpv test Hr-HPV testing per selezionare le donne che necessitano di citollogia Differenza di sensibilità trascurabile Con doppio test forte aumento invio in colposcopia e LBC non è più sensibile del pap test convenzionale ma è meno specifica (Arbyn et al Obstet-gynecol 2008) Sens. rel 1.03 (0.98-1.08) Spec rel 0.92 (0.86-0.99) LBC vantaggi: leggera diminuzione tempi di lettura e consente di effettuare sullo stesso preparato altre tecniche perdita di VPP
CIN3+ risk among HPV negative women is lower after 6 years than the Fig 1 Kaplan-Meier plots of cumulative incidence rate for CIN3+ for women according to baseline CIN3+ test risk results after in the 3 first years 72 months for citology of follow-up negative in all seven women countries. Dillner J et al. BMJ 2008;337:bmj.a1754 2008 by British Medical Journal Publishing Group
La maggiore sensibilità si trasforma in efficacia? Riduzione di incidenza?
Hr-HPV test come test di screening primario Le evidenze di perfomance In paesi con poche risorse eseguire nella vita un solo test hr- HPv test determina una minor frequenza di CxCa (nessun cancro in 30,000 donne HPV negative nei successivi otto ani) e una diminuzione di stadi avanzati ; Sankaranarayan NEJM 2009 Significativa protezione per lo sviluppo di CxCa in donne hr-hpv neg Ronco Lancet Onco 2010
NUMBER OF CASES OF INVASIVE CERVICAL CANCER BY SCREENING GROUP AND ROUND HPV group Cytology group p value All ages pooled Screening round one 7 9 0.62 Screening round two 0 9 * 0.004 Total over first two rounds 7 18 0.028 * 5 squamous-cell carcinomas (1 stage T1A, 4 stage T1B) 4 adenocarcinomas (2 stage T1A, 1 stage T1B, 1 TX) Ronco et al. Lancet Oncol 2010
Efficacia ed effetti indesiderati Uno screening con test clinicamente validati per il DNA di HPV oncogeni come test di screening primario e con un protocollo appropriato è più efficace (non solo più sensibile) dello screening basato sulla citologia nel prevenire i tumori invasivi del collo dell utero si può accompagnare ad un aumento di effetti indesiderati sia in termini di invio inutile ad approfondimenti diagnostici che di sopradiagnosi e conseguente sopratrattamento di lesioni spontaneamente regressive
Specificità
Management HPV positive women in RCTs comparing HPV- to cytology-based screening Study Primary test experimental group Management of HPV+ women Swedscreen HPV and conv. Cytol. Cytological triage POBASCAM HPV and conv. Cytol. Cytological triage ARTISTIC HPV and LBC Cytological triage NTCC phase 1 HPV and LBC Colposcopy 35-60 yrs NTCC phase 2 HPV only Colposcopy 35-60 yrs Finland HPV only Cytological triage
HC2: Hybrid capture II; ASCUS: Atypical Squamous cells of undetermined significance; LSIL: Lowgrade squamous intraepithelial lesions; CIN: Cervical intraepithelial neoplasia; CI: Confidence interval RELATIVE SPECIFICITY OF HPV DNA PRIMARY SCREENING USING THE HIGH-RISK PROBE OF THE HC2 ASSAY TO EXCLUDE PRESENCE OF HIGH-GRADE CERVICAL NEOPLASIA COMPARED TO CYTOLOGICAL SCREENING USING ASCUS OR WORSE AS POSITIVITY CRITERION* HC2 AT >1pg/mL / CYTOLOGY AT ASCUS+ OR LSIL+ OUTCOME: CIN2+ Kuhn, 2000 Ratnam, 2000 Schiffman, 2000 Belinson, 2001 Blumenthal, 2001 Clavel, 2001 Belinson, 2003 Coste, 2003 Cuzick, 2003 Petry, 2003 Salmeron, 2003 Sankaranarayanan, K1, 2004 Sankaranarayanan, M, 2004 Sankaranarayanan, T2, 2004 Bigras, 2005 Sarian, 2005 OVERALL (95% CI).33.5 1 2 3 *Except in two studies (D8, D26) where LSIL was the cytological cutoff. SPECIFICITY RATIO RATIO (95% CI) 0.86 (0.84,0.87) 0.95 (0.92,0.99) 0.94 (0.94,0.95) 1.10 (1.06,1.13) 0.67 (0.65,0.70) 0.94 (0.93,0.95) 0.98 (0.97,1.00) 0.96 (0.94,0.99) 0.99 (0.98,0.99) 0.97 (0.97,0.98) 0.94 (0.93,0.95) 1.04 (1.03,1.06) 0.95 (0.94,0.96) 0.97 (0.96,0.98) 0.96 (0.96,0.97) 0.85 (0.84,0.86) 0.94 (0.92,0.96) Vaccine, Vol 24 Supplement 3, 2006. 2006 Elsevier Limited. All rights reserved. Chapter 09, Figure 7
Valore Predittivo Positivo relativo dell invio in colposcopia (HPV vs. citologia HPV solo primario con triage citologico (Finnish trial 1 ): 1.34 (1.04-1.72) Doppio test primario con triage citologico (Swedscreen 2 ): 0.90 (0.70-1.16) HPV solo primario con invio diretto in colposcopia (NTCC PHASE 2 3 ): 0.80 (0.55-1.18) Doppio test primario con invio diretto in colposcopia PHASE 1 4 ): 0.34 (0.21-0.54) 1. Leinonen et al JNCI 2009 2.Naucler et al JNCI 2009 3. Ronco et al JNCI 2008 4.Ronco et al JNCI 2006
Alternative al triage con citologia Triage morfologici: P16 p16+ki67 Triage molecolari: Espressione mrna E6-E7 Typing Alzare il cut-off del test (HCII) Metilazione DNA
Relative sensitivity and relative referral rate of p16 vs. conventional cytology I risultati cambiano se si confronta con citologia informata del risultato HPV (vero triage) Sensibilità citologia informata 80-90% di HPV DNA! Carozzi et al. Lancet Oncol 2008
Elementi essenziali protocollo Gestione donne HPV positive Le donne positive ad HPV non devono essere inviate direttamente in colposcopia, ma è necessario utilizzare sistemi di triage. Il metodo attualmente raccomandabile è basato sull esecuzione della citologia (Pap-test) nelle donne HPV positive. Se la citologia è anormale la donna viene inviata immediatamente in colposcopia. Se la citologia è negativa la donna viene invitata ad eseguire un nuovo test HPV a distanza di un anno. Se tale test è ancora positivo la donna verrà inviata a colposcopia mentre, se è negativo, la donna verrà invitata ad un nuovo round di screening entro gli intervalli previsti.
Lo screening permette migliori livelli organizzativi? Riproducibilità Allungamenti degli intervalli possibilità di migliore copertura
NTCC STUDY Phase I and II Interlaboratory Quality Control. Kappa values for multiple raters. ThinPrep samples STM samples HC2 Negative 0.91 0.93 (<0.99pg/ml HC2 low positive (>1.00 to < 1 pg/ml) HC2 High positive 0.60 0.87 0.69 0.90 (>11.00 pg/ml). Overall 0.74 0.90 FC F.Carozzi 2011 AJCP 2005
Standardizzazione e riproducibilità test di screening La standardizzazione della citologia difficile da implementare e da mantenere HPV test è più facilmente standardizzabile, di più facile implementazione e da mantenere - se sono seguite le linee guide per il test HPV-hr Se si usano test clinicamente validati Forte automazionee Forte riproducibilità raggiungibile teoricamente in tutti i laboratori (paesi sviluppati e non)
7. Allungamento intervallo di screening
CIN3+ risk among HPV negative women is lower after 6 years than the Fig 1 Kaplan-Meier plots of cumulative incidence rate for CIN3+ for women according to baseline CIN3+ test risk results after in the 3 first years 72 months for citology of follow-up negative in all seven women countries. CIN3+ rates after a negative screening test: Dillner J et al. BMJ 2008;337:bmj.a1754 Cytology 3 yrs: 0,51% (0,23-0,77%) HPV 6 yrs: 0.27% (0,12-0,45% 2008 by British Medical Journal Publishing Group
Elementi essenziali protocollo Intervalli di screening L intervallo di screening nell ambito di programmi organizzati di popolazione dopo un test HPV primario negativo deve essere di almeno 5 anni. Ci sono prove che il rischio di CIN di alto grado fino a 5 anni dopo un test HPV negativo è inferiore a quello fino a 3 anni dopo una citologia normale, la probabilità di colposcopie e trattamenti inutili sarebbero invece plausibilmente rilevanti con intervalli triennali dopo test HPV negativo
Problema della partecipazione Problema storico: quali opportunità offre la nuova metodica.
Storia di Screening dei K invasivi Provincia di Firenze e Prato 1994-1997 30% 50% 8% 12% no <3 anni >=3<5 anni >=5 anni
A sample of non-responder women aged 35 64 years was randomly split into four arms: two control groups received standard recall letters to perform either Pap-test (first group) or human papillomavirus (HPV) test (second group) at the clinic. A third arm was sent letters offering a self-sampler for HPV testing, to be requested by phone, whereas a fourth group was directly sent the self-samplers home. Results: Compliance with standard recall was 13.9% and offering HPV test at the clinic had a nonsignificant effect on compliance Self-sampler at request had the poorest performance, 8.7% Direct mailing of the self-sampler registered the highest compliance: 19.6% This effect on compliance was observed only in urban areas, Florence and Rome but not in Abruzzo a prevalently rural area. Conclusions: Mailing self-samplers to non-responders may increase compliance as compared with delivering standard recall letters. Nevertheless, effectiveness is context specific and the strategy costs should be carefully considered (In our trial, we had to send out five selfsamplers to get one sample back to be tested )
L algoritmo raccomandato nei progetti di fattibilità è basato sul triage citologico dopo test HPV positivo. Allo stato attuale non sono previsti nell algoritmo biomarcatori di specificità e progressione estremamente promettenti, ma tuttora oggetto di specifici studi sperimentali.
11. L algoritmo
PROGETTI DI FATTIBILITA Valutazione dell operatività : la gestione del nuovo test di screening il triage citologico la comunicazione dei risultati del test HPV il follow-up le metodologie necessarie per mantenere elevati livelli qualitativi sia del test molecolare che del test citologico la creazione di una banca biologica per lo studio di biomarcatori di progressione e specificità Creazione e valutazioni nuovi indicatori del percorso
% HPV positive among screened women by centre CENTRE % HPV POSITIVE Torino (a) 5.6% Trento (a) 4.1% Reggio Emilia (a) 6.4% Total pilot 1 (a) 5.4% Val Camonica (b) 8.8% Ferrara (b) 9.9% Veneto (b) 6.0% Firenze (b) 9.4% Roma G (b) 6.8% FC a: 2011 age 35-64 yrs b: age 25-64 yrs
% ASC-US+ among HPV positive women CENTRE % Torino (a) 38.8% Trento (a) 36.9% Reggio Emilia (a) 20.1% Total pilot 1 (a) 33.4% Val Camonica (b) 46.7% Ferrara (b) 44.5% Veneto (b) 61.3%(first perod) 32.6% (last period) Firenze (b) 28.7% Roma G (b) 30.0% a: age 35-64 yrs b: age 25-64 yrs
Grazie!!!
RCT HPV versus cyto screening (Detection rate ratio of Cancer [2nd round]) among women who tested HPV-negative vs cyto-negative at baseline Study RR (95% CI) Bulkmans, 2007 In press (personal communication) Naucler, 2007 0.14 (0.01, 2.77) Ronco, 2010* 0.05 (0.00, 0.92) Overall (I2 = 0.0%, p = 0.536) 0.22 (0.08, 0.58) NOTE: Weights are from random effects analysis.1.25.5 1 2 4 10 Detection rate ratio C. Meijer: data in press; *Continuity correction (k=0.5) applied, since 0 cases in HPV-negative group
Algoritmo GISCi età di inizio cut-off del test HPV test di triage intervallo per HPV- criteri di invio a colpo intervallo per HPV+
Screening cervico carcinoma HPV test vs citologia I risultati (trasversali) dei trial randomizzati hanno dimostrato che il test hr-hpv ha una maggiore sensibilità e riproducibilità del pap-test Cuzick et 2008, Bulkmans et 2007, Nauclear et al 2007, Ronco 2006, Leinonen et al 2009, Katki 2011 Hr-HPV test : alto valore predittivo negativo Allungamento intervallo di screening
NTCC STUDY WOMEN AGE 35-60 DETECTION OF CIN 2 or 3 or AIS BY STUDY PERIOD Phase 1 Women enrolled (invited to round 2) screening round1 N (%) screening round2 N (%) Total over both rounds N (%) HPV group 16706 (16332) 107 (0.64%) 11 (0.07%) 118 (0.71%) Cytology group 16658 (16561) 55 (0.33%) 15 (0.09%) 70 (0.42%) RR (95%CI) 1.94 (1.40-2.68) Phase 2 0.74 (0.34-1.62) 1.68 (1.25-2.26) HPV group 17724 (17401) 98 (0.55%) 5 (0.03%) 103 (0.58%) Cytology group 17747 (17658) 46 (0.26%) 17 (0.10%) 63 (0.35%) RR (95%CI) 2.13 (1.50-3.03) 0.30 (0.11-0.81) 1.64 (1.18-2.24) P heterogeneity between phases 0.70 0.15 0.90 Ronco et al. Lancet Oncol 2010 modif
HPV-hr e Carcinoma della cervice 13 tipi di HPV causano virtualmente tutti i casi di cancro Il carcinoma della cervice è un esito raro di un infezione frequente Il lungo tempo di latenza tra infezione da HPV ad alto rischio ed insorgenza di Ca cervice consente la prevenzione secondaria attraverso lo screening
Che cosa osserviamo quando si screena con HPV rispetto allo screening con pap-test? Nel primo round: Aumento 30-50% di CIN2+/CIN3+ nel braccio che effettua Hr- HPV rispetto al braccio con pap test Nei successivi round: Un numero significativamente inferiore di CxCa e circa il 50% in meno di CIN3+ in donne che erano hr-hpv negative al primo round rispetto alle negative alla cito nel primo round nel braccio convenzionale: migliore protezione Forte riduzione in invio in colpo ai round succesivi dovuto alla diminuzione di Cin3+e CxCA