STOMACO GASTRITI Gastrite Acuta superficiale, erosiva, emorragica, transitoria Gastrite Cronica Classificazione Eziologica A Autoimmune da anticorpi contro le cellule parietali ed il fattore intrinseco, nel 10% anemia perniciosa, sede corpo fondo, ipocloridria, ipergastrinemia B Non Autoimmune da Helicobacter Pylori, germe gram-negativo, forma a S, 3 mm, Giemsa+, presente nel 90% gastriti croniche, 95% ulcere duodenali, 70% ulcere gastriche, assente nelle aree con metaplasia intestinale. Sede antro corpo, ipercloridria Classificazione Microscopica Superficiale quiescente attiva Gastrite cronica Atrofica quiescente attiva Atrofia Gastrica
STOMACO GASTRITI Metaplasia Intestinale Trasformazione della mucosa gastrica in epitelio di tipo intestinale Classificazione Microscopica Tipo completo cellule caliciformi intercalate a cellule assorbenti Tipo incompleto cellule caliciformi intercalate a cellule mucosecernenti Classificazione Istochimica Tipo Piccolo intestino mucine acide non solfate, HID/ AB blu Tipo Grosso Intestino mucine acide solfate, HID/AB nero
STOMACO Gastropatie Ipertrofiche Malattia di Ménétrier Malattia idiopatica, M:F=3:1, età media 50, clinica: ipocloridria, ipoproteinemia. Macro: pliche cerebroidi del corpo-fondo antro risparmiato. Micro: marcata iperplasia delle foveole, atrofia delle ghiandole. Sindrome di Zollinger-Ellison Determinata da un tumore secernente gastrina, in corso di MEN o sporadico, in sede pancreatica o duodenale o gastrica, causa ipersecrezione acida gastrica, ulcere peptiche duodenali, gastriche, multiple, complicate, in sedi atipiche, recidivanti, reflusso gastro esofageo, diarrea Macro: ipertrofia delle pliche del corpo-fondo. Micro: ipertrofia delle ghiandole del corpo-fondo, iperplasia cellule parietali.
CARCINOMA GASTRICO CANCRO ULCERATO ULCERA CANCERIZZATA + + + + _ + Il cancro gastrico frequentemente si ulcera, l ulcera peptica raramente cancerizza: 1% dei carcinomi.
POLIPI e POLIPOSI GASTRICHE CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Alterazione Singoli o piccolo numero Multipli Non Neoplastici rigenerativa amartomatosa amartomatosa amartomatosa infiammatoria Polipo iperplastico 90% Polipo cistico delle ghiandole fundiche Sindrome di Peutz-Jegher Poliposi giovanile Polipo fibroso infiammatorio Neoplastici displastica Adenoma Poliposi adenomatosa familiare Sindrome di Gardner Sindrome di Turcot Lesioni non frequenti: 0.5% delle autopsie in Occidente, 3-5% in Giappone.
POLIPI GASTRICI non neoplastici Polipo Iperplastico Rigenerativi, non frequenti, 75% dei polipi, multipli 25%, piccoli <cm.2, sessili, prevalentemente antrali, associati a gastrite cronica atrofica, atrofia gastrica, ipocloridria, ipergastrinemia Micro: allungamento, tortuosità, dilatazione cistica delle foveole, nella porzione profonda ghiandole piloriche o fundiche, stroma abbondante, edematoso, infiltrato flogistico ed istiocitario, epitelio aspetti di iperplasia rigenerativa, non displasia. Polipo cistico delle ghiandole fundiche Amartomatosi, frequenti, multipli 10-20, piccoli <cm.0.3, localizzati nel fondo e corpo. Micro: microcisti rivestite da epitelio fundico con cellule parietali, foveole accorciate Polipo fibroso infiammatorio Infiammatori, rilevatezza sessile, sede antrale. Micro: proliferazione sottomucosa, vascolare e fibroblastica con infiltrato flogistico ricco di eosinofili Sindrome di Peutz-Jegher Amartomatosi Poliposi Giovanile Amartomatosi
POLIPI GASTRICI neoplastici Polipo Adenomatoso Displastici, rari, 5-10% dei polipi, singoli, dimensioni cm. 2-4, sede antrale, età > 60, M:F=2:1, sessili o peduncolati o piatti. Micro: tubulari, tubulo villosi, villosi, epitelio displastico, cellule colonnari addossate, nuclei ipercromatici, fusati, pluristratificati, frequenti mitosi, citoplasma con scarso o assente muco. Displasia epiteliale di grado lieve, moderato, severo carcinoma in situ, di basso grado, di alto grado carcinoma in situ Carcinoma nel 2% dei polipi <cm.2, nel 40-50% dei polipi >cm.2 Poliposi Adenomatosa Familiare Displastici Sindrome di Gardner Displastici Sindrome di Turcot Displastici
TUMORI GASTRICI Tumori benigni Adenomi Tumori stromali - GIST Carcinoma 90% Tumori maligni Linfomi 5% Tumori neuroendocrini 3% Sarcomi 2%
CARCINOMA GASTRICO -EPIDEMIOLOGIA Paesi a bassa incidenza: Europa USA La frequenza è in diminuzione La sopravvivenza a 5 anni è del 20% La percentuale di morti per cancro è del 2.5% Negli ultimi 70 anni si è passati da 38/100.000 a 7/100.000 per gli uomini e da 28/100.000 a 4/100.000 per le donne Paesi ad alta incidenza: Giappone - America centrale Cina Finlandia La frequenza è 10-20 volte maggiore rispetto ai paesi a bassa incidenza 40/100.000 E la causa principale di morte Nella popolazione giapponese trasferita da più generazioni negli USA l incidenza di carcinoma gastrico risulta diminuita, ma permane più elevata rispetto alla popolazione statunitense.
CARCINOMA GASTRICO - EZIOLOGIA Fattori ambientali Fattori individuali Conservanti Dieta Carenza di vitamine Fumo Infezione di H.P. Gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale Gastrite autoimmune Resezione gastrica Ulcera peptica Polipi adenomatosi Fattori genetici 10% Familiarità: Sindrome di Li Fraumeni, BRCA2 Carcinoma gastrico diffuso ereditario Sindrome di Lynch tipo II HNPCRC Sindromi polipose gastrointestinali: FAP, Peutz-Jegher Gruppo sanguigno A
CARCINOMA GASTRICO - PRECANCEROSI Condizioni precancerose Stati clinici associati ad aumentato rischio di cancro: Infezione di H.P. Gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale Gastrite autoimmune Ulcera Peptica Resezione gastrica Polipi adenomatosi Sindromi Polipose Lesioni precancerose Anormalità istologica sulla quale è probabile si sviluppi il cancro: Displasia
CARCINOMA GASTRICO - PRECANCEROSI Infezione di Helicobacter Pylori Gastrite cronica atrofica Metaplasia intestinale Gastrite autoimmune Gastrite cronica Ulcera Peptica Sindromi Polipose Resezione gastrica DISPLASIA Polipi adenomatosi CARCINOMA
CARCINOMA GASTRICO - DISPLASIA Gastric dysplasia Atrophic gastritis, pernicious anaemia, gastric stumps, gastric polyps and Ménétrier s disease have all been recognized as clinical states associated with a significantly increased risk of developing cancer. The histopathological alteration common to all these precancerous conditions is the epithelial dysplasia. The degree of epithelial alteration vary from those slight changes which are belived to be the result of inflammation and regeneration, to the apparence of severe dysplasia which stops short of intramucosal carcinoma (7). The difficulty in categorizing the histological abnormalities of gastric mucosa is reflected in the number of classifications which have been proposed (2,4,5,7,8,9). Mild changes of gastric epithelium in an area of active mucosal injury, such as gastritis and peptic ulceration should not be considered dysplastic. Proliferative changes during regeneration of gastric glands are better designated as hyperplasia. In hyperplastic glands the cells are immature, with hypercromatic nuclei, reduced or absent mucous secretion, but there is usually maturation and differentiation towareds the luminal surface. The hyperplastic cells may vary slight in size, but marked pleomorphism and abnormal mitotic figures are absent.
CARCINOMA GASTRICO - DISPLASIA It is recognized that epithelial dysplasia can occur in foveolar gastiric epithelium as well as in intestinal metaplasia (1,3,4,6,7). The main histological features of epithelial dysplasia are cellular atypia, abnormal differentiation and disorganized mucosal architecture. Cellular atypia is characterized by pleomorphism, nuclear hypercromasia, increased nuclear-cytoplasmic ratio and loss of polarity. Alteration, reduction, or absence of mucous secretion are the main features of abnormal differentiation. Disorganized mucosal architecture results in cellular crowding, glandular brancing, budding, papillary ingrowth and back-to-back arrangement. Based on the degree of histologic abnormalities, dysplastic changes of the gastric mucosa have been classified into various grades with increasing malignant potential (2,4,5,6,7,8,9).Moreover, attempts have been made in typing distint forms of gastric dysplasia (2,4). There are problems of differentiating between severe epithelial dysplasia, in situ carcinoma and intramucosal carcinoma. In situ carcinoma must exist at some stage in the progression into invasive carcinoma, but for pratical reasons it is recommanded that the espression in situ carcinoma be dropped in favour of intramucosal carcinoma, provided this is used only when lamina propria invasion hase been demonstrated (7). Dysplasia is considered a premalignant lesion of the expanding or intestinal type of cancer (3.4,6), but there are no data about the development of the infiltrative or diffuse type,
CARCINOMA GASTRICO - DISPLASIA In conclusion the degree of risk associated with epithelial dysplasia is not yet been estabilished (7). and futher prospective research is requested to provide knowledge about gastric dysplasia and its significance. P.L. Migazzini 1989 1) Correa P. Precursors of gastric and esofageal Cancer. Cancer 50:2554-2565,1982 2) Cuello C.Histopathology of gastric dysplasia. Am. J. Surg. Pathol. 3:491-500,1979 3) Day D. W. The stomach Systemic Pathology 3rd ed. Morson B. C. 197-201,1987 4) Jass J. R. A classification of gastric dysplasia Histopathology 7:181-193,1983 5) Grundmann E. Histologic types and possible initial stages in early gastric carcinoma. Beitr Pathol. 154:256-280,1975 6) Ming S. C. Gastric dysplasia. Cancer 54:1794-1801,1984 7) Morson B. C. Precancerous conditions and epithelial dysplasia in the stomach. J. Clin. Pathol. 33:711-721,1980 8) Nagayo T. Histological diagnosis of biopsied gastric mucosa with special reference to that of bordeline lesions. Gann. Monogr. Cancer. Res. 11:245-256,1971 9) Oehlert W. Die Dysplasien der Magenschleimhaut. Dtsch. Med. Wochenschr. 100:1950-1959,1975
CARCINOMA GASTRICO - MORFOLOGIA Sede antro 60% cardias 25% corpo-fondo 15% piccola curva 40% Macroscopica Carcinoma gastrico iniziale E.G.C. Sopravvivenza a 5 anni 93% Carcinoma gastrico avanzato A.G.C. Sopravvivenza a 5 anni 10%
CARCINOMA GASTRICO INIZIALE E.G.C. Intramucoso o sottomucoso, non infiltra la tonaca muscolare propria Sopravvivenza a 5 anni 90-95% Metastasi linfoghiandolari nel 12% Frequenza della diagnosi in Giappone 40% negli USA ed Europa 20% CLASSIFICAZIONE J.G.E.S. Japanese Gasroenterological Endoscopic Society TIPO I Polipoide a Rilevato TIPO II Superficiale b Piatto c Depresso TIPO III Escavato Esempio: Tipo II a + III
CARCINOMA GASTRICO AVANZATO A.G.C. Infiltra o supera la tonaca muscolare propria Sopravvivenza a 5 anni 10% Metastasi linfonodali 60-70 % CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA secondo Borrmann TIPO I-II Polipoide Vegetante TIPO III Vegetante-Ulcerato TIPO IV Infiltrante-Linite plastica
CARCINOMA GASTRICO Classificazioni Istologiche Lauren 1965 Tipo Intestinale Tipo Diffuso Ming 1977 Tipo Espansivo Tipo Infiltrativo W.H.O. 2000 Adenocarcinoma Tubulare Adenocarcinoma Papillare Adenocarcinoma Mucinoso Carcinoma a cellule ad anello con castone
CARCINOMA GASTRICO Classificazione di Lauren 1965 Finlandia Tipo Intestinale Struttura ghiandolare con formazioni papillari e solide, costituito da grandi cellule colonnari ben polarizzate con orletto a spazzola e voluminosi nuclei ipercromatici, secernenti muco nei lumi ghiandolari e nel citoplasma, crescita delimitata. Incidenza: 53% Età media:55 M:F=2:1 Sopravvivenza a 3 anni 43% Tipo Macroscopico:vegetante ulcerato Associato a Metaplasia Intestinale Prevale nelle aree ad alto rischio, è in diminuzione. Tipo Diffuso Cellule isolate o in piccoli gruppi, scarsa coesività cellulare, scarse ghiandole, cellule piccole con scarso citoplasma, senza orletto a spazzola, secrezione di muco o uniforme in tutto il citoplasma o extracellulare nello stroma, crescita diffusa. Incidenza: 33% Età media: 47 M:F=1:1 Sopravvivenza: Tipo Macroscopico: infiltrativo Non associato a Metaplasia Intestinale Relativamente prevalente nelle aree a basso rischio, non è in diminuzione. Non classificati Incidenza: 14% Diversa Eziologia, Patogenesi, Prognosi.
CARCINOMA GASTRICO Classificazione di Ming 1977 U.S.A. Basata sul comportamento biologico: modalità di crescita espansiva o infiltrativa. Tipo Espansivo Costituito da cellule coese e polarizzate verso lumi ghiandolari. La crescita avviene per aumento della massa tumorale. Il tumore ha un fronte di crescita lineare delimitato da connettivo fibroso cellulare, infiltrato da linfociti e plasmacellule. Incidenza: 67% Età media:sopra 50 M:F=2:1 Sopravvivenza: migliore Tipo Macroscopico:vegetante ulcerato 85% polipoide 10% Associato a Metaplasia Intestinale. Prevale nelle aree ad alto rischio, è in diminuzione. Tipo Infiltrativo Costituito da cellule non coese e non polarizzate, isolate o in piccoli gruppi, spesso del tipo ad anello con castone. La crescita avviene per infiltrazione di singole cellule interessando diffusamente la parete gastrica. Il fronte di crescita non è lineare ed è delimitato da connettivo collagene scarsamente cellulare, manca l infiltrato linfoplasmacellulare. Incidenza: 33% Età media: sotto 50 M:F=1:1 Sopravvivenza:peggiore Tipo Macroscopico: infiltrativo Non associato a Metaplasia Intestinale Relativamente prevalente nelle aree a basso rischio, non è in diminuzione E possibile classificare tutti i casi. Diversa eziologia, patogenesi e prognosi nei due tipi. Tipo Intestinale di Lauren corrisponde al Tipo Espansivo di Ming Tipo Diffuso di Lauren corrisponde al Tipo Infiltrativo di Ming
CARCINOMA GASTRICO Classificazione W.H.O. 2.000 Adenocarcinoma Tubulare Strutture tubulari ramificate e dilatate con muco intraluminale costituite da cellule colonnari, atipia da basso ad alto grado, marcata reazione desmoplastica. Adenocarcinoma Papillare Tumori esofitici ben differenziati costituiti da strutture papillari con assi fibrovascolari rivestiti da cellule colonnari ben polarizzate. Fronte di crescita tumorale netto e lineare con infiltrato linfoplasmacellulare peritumorale. Adenocarcinoma Mucinoso Tumori costituiti da muco per oltre il 50% Ghiandole rivestite da cellule colonnari con muco interstiziale o gruppi cellulari immersi in laghi di muco. Cellule ad anello con castone minoritarie. Carcinoma a cellule ad anello con castone Tumori costituiti da cellule isolate o in piccoli gruppi contenenti mucina intracitoplasmatica. Crescita di tipo infiltrativo, marcata reazione desmoplastica. Rari:Carcinoma adenosquamoso Carcinoma squamoso Carcinoma indifferenziato
CARCINOMA GASTRICO TNM UICC 2002 Tis T1 T2a T2b T3 T4 carcinoma intraepiteliale senza infiltrazione della lamina propria infiltra la lamina propria o la sottomucosa infiltra la muscolare propria infiltra la sottosierosa infiltra la sierosa senza invadere le strutture adiacenti infiltra organi e strutture adiacenti. N0 N1 N2 N3 nessuna metastasi linfonodale metastasi in 1 o 6 linfonodi regionali metastasi in 7 o 15 linfonodi regionali metastasi in più di 15 linfonodi regionali M0 M1 nessuna metastasi metastasi a distanza
STADIO CARCINOMA GASTRICO TNM UICC 2002 0 Tis N0 M0 I A T1 N0 M0 I B T1 N1 M0 T 2 a/b N0 M0 II T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 III A T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 III B T3 N2 M0 IV T4 N1,N2,N3 M0 T1,T2,T3 N3 M0 Any T Any N M1