CAPITOLO 12 LE RESEZIONI MULTIVISCERALI Il carcinoma gastrico in fase avanzata presenta ancora oggi un alta incidenza: le neoplasie al IV stadio costituiscono mediamente il 22% della casistica giapponese del JRSGC, il 30% di quella tedesca, il 35% della casistica italiana (vedi Parte IV). L interessamento degli organi vicini è frequente: lo stomaco contrae rapporti di contiguità con il pancreas, la milza, il colon ed il mesocolon trasverso, il diaframma e rapporti di continuità con l esofago ed il duodeno. Nella casistica della JRSGC relativa all anno 1979, vengono riportati 2193 cancri dello stomaco infiltranti gli organi vicini, pari al 22% dell intera casistica di quell anno. Gli organi invasi furono in ordine di frequenza, il pancreas (62%), il colon trasverso (12%), il fegato (6%). Le resezioni multiviscerali associate a linfoadenectomie estese si sono dimostrate di grande efficacia, con morbilità e mortalità operatorie sempre più contenute, grazie ai progressi dell anestesia e della terapia intensiva post-chirurgica (1, 2, 3, 4, 5, 6); la finalità radicale va sempre perseguita, mantenendo un corretto bilancio terapeutico tra quest ultima, la sicurezza del paziente e il rispetto della fisiologia dei vari organi. La chirurgia allargata per cancro dello stomaco avanzato è tecnicamente meno complessa e più redditizia di quanto non accada per neoplasie proprie di altri organi, presentando una certa efficacia anche a scopo meramente palliativo. Le resezioni multiviscerali possono essere di principio e di necessità (7): nel primo caso la demolizione viene eseguita di prima intenzione allo scopo effettuare una linfoadenectomia più estesa e completa, mentre nel secondo caso la resezione di più organi in blocco è resa obbligatoria dallo sconfinamento della neoplasia in uno o più visceri circostanti. Nella prima categoria rientrano la splenectomia e la pancreasectomia corpo-caudale eseguite nel corso di linfoadenectomia di II o III livello, la surrenalectomia sinistra nel corso di linfectomia di IV livello. Le resezioni multiviscerali di necessità dipendono direttamente dalla estensione del T che può dar luogo ad interessamento di altri organi (8): per continuità, come accade nell esofago infiltrato dai tumori cardiali(infiltrazione intramurale); per contiguità, nelle infiltrazioni dirette da parte della neoplasia degli organi vicini (infiltrazione transmurale del pancreas, del colon trasverso e/o mesocolon, del fegato, del diaframma); per diffusione nel sistema portale (metastasi epatiche); per diffusione per impianto (T. di Krukenberg). Le grossolane infiltrazioni transmurali negli organi vicini si rivelano essere in molti casi, ad un attento esame istologico, esito dell infiammazione peritumorale: questo frequente rilievo giustifica un atteggiamento chirurgico aggressivo in queste neoplasie, dal momento che, in una buona percentuale dei casi, la resezione risulta alla fine dell intervento, curativa.
Infiltrazione per continuità: le resezioni esofagee Nella maggior parte dei casi la neoplasia si fa strada nello strato sottomucoso dello stomaco, in particolare sulla faccia più profonda della muscolaris mucosae, mentre lo strato più esterno, la tonaca muscolare propriamente detta, viene invaso successivamente. Di conseguenza l infiltrazione neoplastica va sempre attentamente ricercata sul versante mucoso, anche nei casi in cui la superficie sierosa è indenne. È della massima importanza stabilire il limite superiore dell infiltrazione dell esofago in senso orale, sia prima che durante l intervento: nei pazienti con infiltrazione sul versante mucoso la sezione dovrebbe cadere 2-3 cm al di sopra del limite macroscopicamente visibile di infiltrazione mentre, in caso di carcinoma infiltrante, il margine di sezione va portato a 5 cm. La toracotomia è assolutamente necessaria quando la sezione dell esofago cade a più di 4 cm. dalla giunzione esofagogastrica; in caso contrario, né la resezione del viscere né la linfectomia saranno complete, mettendo l anastomosi a rischio di probabili recidive e rendendo comunque l intervento non radicale. Nei casi in cui le cellule neoplastiche progrediscono verso l alto sul versante sieroso dello stomaco, la neoplasia tende a infiltrare precocemente i pilastri del diaframma, mostrando le caratteristiche della neoplasia non resecabile. Le infiltrazioni per contiguità 1) Resezioni epatiche A causa dei loro rapporti di vicinanza con il fegato, le neoplasie della parete anteriore dei segmenti prossimali dello stomaco tendono ad aderire al lobo epatico sinistro e ad infiltrarlo. Nei pazienti con carcinomi localizzati la disseminazione peritoneale è rara, costituendo un dato a favore alla indicazione ad una resezione combinata del fegato interessato. Da sottolineare che in circa un terzo dei casi la neoplasia rimane al di fuori della glissoniana, in un terzo la infiltra ed in un terzo invade il parenchima (2). Le indicazioni ideali alla resezione epatica associata sono quindi costituite da carcinomi gastrici parzialmente aderenti o infiltranti il lobo sinistro del fegato, in pazienti in buone condizioni generali che consentano una chirurgia ad intento radicale. Nel caso di foci metastatici da invasione dell albero portale, le indicazioni sono ristrette a focolai neoplastici isolati o localizzati in una regione, limitati nel numero anche se multipli; tuttavia la frequente molteplicità delle metastasi ematogene ne controindica l aggressione chirurgica nella quasi totalità dei casi. L entità della resezione epatica dovrebbe essere contenuta in due segmenti. 2) Splenopancreasectomia Il pancreas può essere infiltrato da una neoplasia gastrica sconfinata sia attraverso il tessuto connettivo lasso, sia per diretta adesione dei due visceri, sia per via linfatica. Il notevole flusso linfatico proveniente dallo stomaco si dirige per la maggior parte verso le stazioni circostanti il tronco celiaco sul bordo superiore del pancreas (stazioni 7, 8, 9, 11) e sulla radice dei vasi mesenterici al di sotto del corpo pancreatico. I linfonodi intorno e dietro la ghiandola sono molto frequentemente metastatici, e spesso la pancreasectomia corpo caudale si rende necessaria per una loro completa ablazione; allo stesso tempo essa può essere richiesta in caso di infiltrazione diretta del pancreas da parte della neoplasia gastrica sconfinata. La splenopancreasectomia corpo caudale riconosce quindi indicazioni di principio e di necessità, sia nei casi di diretta infiltrazione della ghiandola, sia nei casi di metastasi linfonodali dell ilo splenico certe o fortemente sospette (linfoadenopatia manifesta nelle stazioni 11p e 11d, lungo l asse dell arteria splenica). La resezione del pancreas per invasione diretta dovrà essere ampia in molti casi; se le metastasi linfonodali lungo il decorso dell arteria splenica non sono certe, il pancreas può essere sezionato subito prima della biforcazione dell arteria gastrica posteriore.
La vena splenica viene di solito legata e sezionata alla periferia della sua confluenza nel tronco portale. 3) Duodenocefalopancreasectomia (DCP) È difficile ipotizzare un intervento radicale in una neoplasia sconfinata che abbia invaso il duodeno e la testa del pancreas; tuttavia la DCP trova una sua indicazione in questi casi, nel tentativo di asportare il tumore con sufficiente tessuto sano intorno, tale da consentire margini liberi da malattia; parte integrante dell intervento è costituita da una ampia linfectomia regionale ed extraregionale. Il cancro che ha invaso l area della testa pancreatica tende a progredire dalla radice dei vasi mesenterici verso la periferia, e dalla faccia posteriore della testa verso l alto o verso il basso lungo la vena cava o l aorta; ne risulta una prognosi molto severa, simile a quella delle neoplasie pancreatiche primitive. La DCP per cancro dello stomaco sconfinato risulta molto più agevole che nel caso di cancri del pancreas o della via biliare. La preparazione della ghiandola e la sua separazione dai tronchi vasali maggiori è spesso semplice a causa della minore quota di invasione del tessuto peripancreatico, mentre sono assenti l ittero e le alterazioni della funzionalità pancreatica, condizioni preoperatorie aggravanti la prognosi: ne consegue che è intervento può essere lecitamente eseguito in questi pazienti, purché con una rigida selezione delle sue indicazioni e con uno stretto controllo postoperatorio. Nishi (2) riporta 103 cancri dello stomaco operati con questa tecnica: il duodeno risultò istologicamente infiltrato in un paziente su tre, i linfonodi sottopilorici (stazione n. 6) furono positivi nell 80% dei casi, i retropancreatici e della radice della mesenterica (n. 13 e 14) ) nel 30% dei casi. La mortalità operatoria fu del 6.3%, mentre la sopravvivenza a 5 anni fu molto deludente,intorno all 8%. Ciononostante fu possibile rilevare un allungamento della sopravvivenza ed una buona qualità della vita con assenza di dolore. 4) Exenteratio addominale sinistra alta Consiste nella gastrectomia totale associata a resezione del colon trasverso con il suo mesocolon ed a splenopancreasectomia corpo-caudale; altri organi che talvolta vengono inclusi nella resezione sono l esofago, il diaframma, il lobo epatico sinistro, la ghiandola surrenale sinistra, il rene sinistro. La tecnica standard prevede il sollevamento del colon trasverso, la sezione del mesocolon alla base, la sezione del colon trasverso al di là della flessura splenica, l accesso al retroperitoneo e l asportazione del blocco costituito da colon, pancreas, milza e stomaco, clivati posteriormente in modo da facilitare la gastrectomia e la splenopancreasectomia. È importante eseguire questa operazione in blocco per evitare l insemensamento neoplastico durante le manovre chirurgiche. La mobilizzazione del rene e del surrene di sinistra si esegue incidendo il peritoneo laterale e sollevando gli organi in blocco procedendo in senso mediale. L estesa mobilizzazione degli organi retroperitoneali facilita la dissezione linfonodale periaortica. I linfonodi della vena renale sinistra sono a meno di 5 cm dal cardias, dalla parete posteriore del fondo gastrico e dai linfonodi paracardiali di sinistra, ed esiste un grosso collettore linfatico che collega le due regioni: i linfonodi della vena renale sinistra sono infatti le sentinelle della regiore paraaortica (stazione n. 16), e la loro asportazione comporta miglioramento della sopravvivenza a distanza. In caso di linfonodi positivi in questa sede, la surrenalectomia è d obbligo. Il rene sinistro ed i vasi renali sono lasciati intatti quando possibile, e riposizionati nella loggia. Nei pazienti con carcinoma del terzo superiore dello stomaco si associa resezione esofagea; la resezione del lobo epatico sinistro si effettua in caso di interessamento dei rispettivi segmenti. L incidenza di complicanze post-operatorie è altissima (57%); tuttavia la metodica presenta una maggiore sicurezza e minori complicanze di quanto non accade con la DCP o con la tecnica di Appleby, consistente nella sezione dell arteria celiaca all origine con conseguente gastrectomia totale e splenopancreasectomia
corpo-caudale e vascolarizzazione epatica residua affidata alla sola arteria epatica propria, ricanalizzata dalla gastroduodenale. L exenteratio addominale sinistra alta è indicata per le neoplasie del terzo medio e superiore che presentano: a) vaste aree di infiltrazione sierosa, in specie sulla grande curva o sulla parete posteriore dello stomaco; b) linfangite neoplastica nei tessuti circostanti lo stomaco; c) infiltrazione diretta negli organi vicini o metastasi linfonodali infiltranti gli organi circostanti lo stomaco; d) metastasi peritoneali iniziali nel piccolo e grande omento, nel mesocolon, specialmente quando la carcinosi rimane nella borsa omentale. La metodica garantisce superiore radicalità nei confronti degli interventi standard nelle fasi di malattia S2, S3 o P1. RISULTATI Appaiono piuttosto controversi, date le molte variabili cui è soggetto l argomento. Così in alcune casistiche la mortalità operatoria viene esclusa dal computo della sopravvivenza, in altre compresa; la mortalità e la morbilità spesso non sono riportate; diversa è la prognosi in caso siano presenti carcinosi peritoneale o metastasi epatiche; esistono differenze prognostiche importanti tra l invasione intramurale di organi per contiguità e l invasione transmurale di organi vicini; inoltre se i margini di sezione degli organi invasi sia per via intramurale che transmurale sono istologicamente positivi, la prognosi cambia radicalmente per entrambe le categorie. Kockerling (4) riporta su 1057 resezioni multiviscerali, una mortalità operatoria del 21% per resezioni estese, che è passata al 12% nella seconda parte dell esperienza; tuttavia più del 50% degli interventi associati consistevano in resezioni esofagee, il 24% in pancreasectomie distali, il 10% in resezioni coliche. Nell esperienza di Korenaga (1) la mortalità per resezioni multiviscerali è stata del 3.1%, risultato simile a quello seguente a semplice gastrectomia totale. Kajitani (3) riporta le seguenti mortalità per resezioni associate: 5.9% per le esofagectomie, 6.7% per le epatectomie, 3.4% per le splenopancreasectomie, 5.9% per la DCP, 5.3 % per le resezioni coliche. Lundell (9) riporta il 40% di complicanze ed il 15% di mortalità in pazienti con resezione pancreatica associata; Bozzetti (6) il 17% di morbilità ed il 15% di mortalità operatoria, che però è passata dal 28 all 8% degli ultimi anni. Nishi (2) riporta le seguenti sopravvivenze a 5 anni per resezioni multiviscerali associate a gastrectomia totale: splenectomia 55%, pancreasectomia caudale 40%, splenopancreasectomie 31%, resezioni coliche 27%, DCP 13%, eviscerazioni 8%. Kajitani (3) ottiene il 24.6% di sopravvivenza a distanza per la splenopancreasectomia, il 23.9% per le resezioni coliche, il 5% per la DCP, il 33.3% per le epatectomie, il 17.6% per l esofagectomia. Kockerling (4) riporta una sopravvivenza globale del 29%, nell ambito della quale ha ottenuto: per gli allargamenti all esofago il 24% di sopravvivenza a 5 anni, per le resezioni coliche il 10%, per le resezioni pancreatiche il 14%. Bozzetti (6) riporta una sopravvivenza a 5 anni globale del 19%: la grande maggioranza dei pazienti presentò una recidiva locale a distanza di 2-3 anni dall intervento. Korenaga (1) riporta i risultati ottenuti in una serie di 281 pazienti sottoposti a resezioni multiviscerali per cancro dello stomaco: in 92 di essi in cui non erano presenti i parametri di assoluta incurabilità (carcinosi peritoneale, metastasi epatiche, metastasi linfonodali diffuse), si ottenne una sopravvivenza a 5 anni del 36.7%, valore significativamente migliore del 17.4% ottenuto con semplice gastrectomia totale o con resezione inadeguata degli organi invasi. In 189 pazienti in cui i parametri della incurabilità erano presenti, la sopravvivenza fu del 5.4%, nonostante la resezione multiviscerale. Korenaga fa inoltre rilevare il valore prognostico dell infiltrazione di uno o più organi: l interessamento di un organo risultò in una sopravvivenza a 5 anni del 17%, quello di due organi del 4.7%, mentre nessun paziente con tre organi invasi sopravvisse oltre i due anni. Habu (5) al contrario, non trova alcuna correlazione di questo genere nella sua esperienza: riporta che la sopravvivenza media dei pazienti con resezione pancreatica fu significativamente più breve di quelli con infiltrazione del mesocolon. In caso di carcinosi peritoneale o metastasi epatiche, le resezioni multiviscerali non migliorano la sopravvivenza secondo Korenaga (1); Habu (5) è d accordo per quanto riguarda le metastasi peritoneali, ma sostiene che miglioramenti della sopravvivenza, ancorché lievi, si possono ottenere con larghe exeresi nel caso di metastasi epatiche.
CONCLUSIONI Le resezioni multiviscerali, unitamente alla linfoadenectomia sistematica estesa, stanno via via trovando una sempre più vasta applicazione nella terapia chirurgica del cancro dello stomaco avanzato con sospetta invasione degli organi circostanti. I risultati delle maggiori esperienze sono tuttavia abbastanza controversi a causa della difformità delle casistiche esaminate. Una prima causa di disomogeneità risiede nel tenere nella medesima considerazione neoplasie con caratteristiche diverse quali quelle invadenti l esofago per continuità e per infiltrazione intramurale sottomucosa e quelle invadenti il pancreas, il mesocolon o il diaframma per via transmurale previo affioramento alla superficie sierosa: i risultati mostrano infatti notevoli differenze tra queste due classi (4). Un altro motivo di disomogeneità risiede nella infiltrazione degli organi circostanti che sia effettivamente documentata istologicamente. La conferma istologica dell infiltrazione transmurale di organi circostanti è stata associata con una significativa diminuzione della sopravvivenza a 5 anni, se paragonata ad un gruppo di pazienti nei quali la resezione multiviscerale fu effettuata per infiltrazione sospetta ma non confermata istologicamente (4). D altra parte, nella stessa esperienza, le resezioni multiviscerali per neoplasie pt3 pn0 ottennero sopravvivenze a 5 anni praticamente sovrapponibili a quelle ottenute con resezioni non estese, a conferma che i fattori T ed N sono quelli a significatività prognostica maggiore. Il frequente riscontro di negatività istologica in pazienti nei quali l infiltrazione degli organi vicini risulta fortemente sospetta all ispezione intraoperatoria suggerirebbe l adozione sistematica dell esame estemporaneo intraoperatorio delle zone indiziate, allo scopo di individuare i casi di semplice infiammazione peritumorale; tuttavia numerose argomentazioni controindicano questa pratica. In primo luogo queste manovre possono provocare una disseminazione iatrogena della neoplasia che porta ad un drammatico peggioramento della prognosi; questo dato di per se già controindica in modo netto il tentativo di accertare la natura dell infiltrazione con esame istologico estemporaneo. Un altro motivo risiede nella constatazione che in più del 50% delle resezioni multiviscerali sono stati trovati linfonodi metastatici a più di 3 cm dal focolaio neoplastico, nelle stazioni n. 7, 8, 9, 10, 11: poiché la linfoadenectomia estesa alle stazioni di II livello è il requisito minimo in questi interventi, la considerazione che questa viene enormemente facilitata dalle resezioni in blocco (1, 10, 11) dovrebbe spingere comunque verso questa soluzione tecnica, tenendo conto che la linfectomia insufficiente renderebbe vana la resezione multiviscerale stessa (4): alcuni Autori esprimono al riguardo la convinzione che la maggior estensione della linfectomia rappresenta il motivo principale dei buoni risultati ottenuti con questa metodica in neoplasie in stadi così avanzati (1, 2, 12). Anche la exenteratio addominale sinistra alta segue questa filosofia: in aggiunta alla diretta invasione del pancreas, il sospetto di metastasi linfonodali all ilo splenico, lungo l arteria splenica o nella regione del tronco celiaco vengono considerate indicazioni elettive all intervento (2). Il fatto che più del 50% dei pazienti con sospetta invasione degli organi vicini dimostra linfonodi metastatici nelle stazioni di II livello conferma la necessità della resezione multiviscerale anche in assenza di effettiva diretta infiltrazione degli organi circostanti; infatti le resezioni allargate implicano, oltre alla rimozione degli organi interessati, anche la completa linfectomia regionale e possibilmente delle stazioni n. 12, 13, 14 e 16, comportando sopravvivenze a 5 anni dell ordine del 25-30% (1). L ultima argomentazione in favore della estensiva applicazione delle resezioni multiviscerali è nella bassa incidenza di complicanze e di mortalità operatoria che, in mani esperte, non differisce sostanzialmente da quelle delle resezioni più contenute (4). Fattori da tenere in grande considerazione dal punto di vista prognostico e quindi delle indicazioni alle resezioni multiviscerali sono la presenza di carcinosi peritoneale, di metastasi epatiche, di linfoadenopatie metastatiche nelle stazioni N0-N3.
Un atteggiamento chirurgico aggressivo è giustificato quando il cancro appare in stadio potenzialmente curativo, cioé a dire in assenza dei primi due fattori summenzionati (P0, H0), poiché il 20% dei pazienti sopravvissuti all intervento risulta vivente a 5 anni (5). In pazienti con presenza di parametri di non curabilità questo atteggiamento è meno giustificato (13) anche se la sopravvivenza mediana dei pazienti con resezioni multiviscerali si dimostra lievemente migliore di quelli non resecati (5): l atteggiamento corretto potrebbe consistere nell effettuare la resezione in pazienti con fattori di incurabilità di medio grado (P1, H1). Nei pazienti in stadio potenzialmente curabile (P0, H0, N0-3) c è l indicazione alla gastrectomia totale in blocco con gli organi infiltrati e la linfectomia regionale, con finalità curativa. Nei pazienti con metastasi H1, si pone l indicazione alla gastrectomia con resezione epatica, in assenza di altri fattori di non curabilità. Per pazienti con metastasi peritoneali P1, la semplice gastrectomia rimane l intervento di scelta, dal momento che le resezioni combinate non sembrano in grado di prolungare la sopravvivenza (5) In caso di pazienti con fattori di incurabilità come P2-3, H 2-3, N4 la gastrectomia è prognosticamente inefficace e l indicazione alla resezione va vista nell ottica della palliazione. BIBLIOGRAFIA 1) Korenaga D, Okamura T, Baba H et al.: Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs. Br J Surg 75:12, 1988. 2) Nishi M, Ohta K, Nakajima T: Combined resections. In Gastric Cancer, Nishi M, Ichikawa H, Nakajima T, Maruyama K, Tahara E Eds, Springer Verlag Tokyo 1993, pag 306. 3) Kajitani T, Takagi K: Cancer of the stomach at cancer institute Hospital, Tokyo. Gann Monograph on Cancer Research 22:77, 1979. 4) Kockerling F, Reck T, Gall FP: Extended gastrectomy: who benefits? World J Surg 19:541, 1995. 5) Habu H, Saito N, Sato Y et al.: Results of surgery in patients with gastric cancer extending to the adjacent organs. Hepato-gastroenterol 37:417, 1990. 6) Bozzetti F, Regalia E, Bonfanti G et al.: Early and late results of extended surgery for cancer of the stomach. Br J Surg 77:53, 1990. 7) Forlivesi L, Francioni GF: Gastrectomie allargate. In Il cancro dello stomaco negli Ospedali Italiani Vol. II, Santoro E, Garofalo A, Scutari F Eds. NESR Roma, 1989, pag 237. 8) Agresti A: La terapia chirurgica del carcinoma gastrico: gli interventi allargati. In I tumori dello stomaco, F Mazzeo, P. Forestieri Eds, SES Napoli 1989, pag 241. 9) Lundell L, Grip I, Olbe L: Pancreatic resection additional to gastrectomy for gastric cancer. Acta Chir Scand 152:145, 1986. 10) Jatzko G, Lisborg PH, Klimpfinger M et al.: Extended radical surgery against gastric cancer: low complication and high survival rates. Jpn Clin Oncol 22:102, 1992. 11) Furukawa H, Hiraisuka M, Iwanaga T: A rational technique for surgical operation of Borrmann type 4 of gastric carcinoma: left upper abdominal evisceration plus Appleby s method. Br J Surg 75:116, 1988. 12) Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T: Progress in gastric cancer surgery and its limits of radicality. World J Surg 11:418, 1987. 13) Gazzaniga GM, Cogolo L, Ciferri E et AL: Total extended gastrectomy. In Staging and treatment of gastric cancer, Cordiano C, de Manzoni G Eds, Piccin Padova, 1991, pag 224.