Presentazione di un caso clinico Dott. Claudio Lanfranco
Operaia di 34 anni. Ha smesso di fumare da 2 mesi Nessuna patologia di rilievo 2 gravidanze a termine (ultima 11 mesi prima della diagnosi) Dopo l'ultimo parto ad ottobre 2016 ha notato distensione addominale. In primavera 2017 anche adenopatia sovraclaveare sinistra
ECO TV 25/09/17: utero antiverso, endometrio 5 mm, ovaio di destra con area solida a pareti irregolari diametro 50 x32 x41 mm a ricca vascolarizzazione (Color score 3), a sinistra area solida a pareti irregolari vascolarizzata diametro 84x76x74 mm (Color score 3), formazione adesa alle anse del sigma, raccolta nella pelvi volume 135 ml e in regione periannessiale sinistra volume 50 ml CA 125: 163 - CA 15,3: 56,4 - HE4: 442 (85 pm and 71.8 pm for post and premenopausal women)
Obiettivamente indurimento in fossa iliaca. Massa pelvica fissa occupante tutta la pelvi alla esplorazione vaginale. Adenopatie mobili inguinali e sovraclaveari TAC addome: massa espansiva solida a margini irregolari di diametro 7,5 per 5,5 indissociabile dal margine sinistro utero. In addome lesioni solide dotate di enhancement ascrivibili ad impianti peritoneali, la maggiore delle quali in sede iliaca esterna destra di diametro 3,5 cm. Versamento scavo pelvico e grossolane linfoadenopatie in sede inter-aorto-cavale, celiaca e lombo-aortica sinistra
1. Trattamento perioperatorio secondo Vergote? 2. HIPEC (1) 3. Altri accertamenti? (1) Van Driel N Engl J Med 2018;378:230-40.
Laparoisterectomia radicale con annessiectomia bilaterale, omentectomia infracolica, linfoadenectomia pelvica Neoplasia ovarica bilaterale, > a sinistra, MTS peritoneali pelviche del Douglas e prevescicali, MTS linfonodali grossolane iliache esterne e intercavo/paraortiche dalla biforcazione al diaframma pelvico. Nodulo MTS omentale, peritoneo parietale e glissoniana regolari. Utero nella norma. Peritoneo prevescicale che presenta MTS asportato in blocco con l'utero. Resezione del peritoneo del Douglas inferiore e anteriore (infiltrato da noduli metastatici) scollandolo dal retto e resecando distalmente i legamenti uterosacrali (il sinistro presenta infiltrazione neoplastica) Asportazione del pezzo operatorio (utero peritoneo del Douglas e prevescicale in blocco)
Omentectomia infracolica, linfadenectomia pelvica, in particolare si apprezza adenopatia bilateralmente ma a destra è presente una fusione a pacchetto, voluminosa, degli iliaci esterni in prossimità del canale inguinale e dei vasi comuni, tale adenopatia destra prosegue in alto in unica soluzione con i linfonodi inter-cavo-aortici e paraortici dalla biforcazione al diaframma. Si asportano radicalmente i linfonodi iliaci comuni esterni interni e otturatori di sinistra, i linfonodi iliaci interni esterni e otturatori di destra con il pacchetto preinguinale. Non è possibile eseguire la linfoadenectomia inguinale comune destra e intercavo/paraortica per la fusione dei linfonodi con i vasi sottostanti (vena iliaca e cava) Tumore residuo: > 3 cm (linfonodi)
Materiale asportato: A. Linfonodo peri portale, inviato per consulto intraoperatorio B. Legamento rotondo e falciforme C. Omento D. Nodi del meso del tenue E. Nodi del meso del colon F. Infundibolo pelvico dx G. Nodo periureterale dx H. Linfonodi aortocavali I. Infundibolo ovarico sx L. Linfonodi precrurali dx M. Linfonodi iliaci dx N. Linfonodo a. mesenterica inferiore A. linfonodo esente da metastasi. cfr es e 140/2018. B. tessuto adiposo esente da infiltrazione neoplastica. Altri reperti: linfonodo esente da metastasi. C. tessuto adiposo omentale esente da infiltrazione neoplastica. Altri reperti: linfonodi esenti da metastasi (6 reperiti). Fibroplasia verosimilmente riferibile ad esiti pregresso trattamento citoriduttivo. D, E, F, G, I. tessuto fibroadiposo esente da infiltrazione neoplastica. Altri reperti: fibroplasia verosimilmente riferibile ad esiti pregresso trattamento citoriduttivo. H. metastasi di carcinoma in linfonodi (6 su 15 reperiti). diametro massimo deposito metastatico maggiore: 11mm. Altri reperti: embolo neoplastico in vaso linfatico peri-linfonodale e diffusi effetti citopatici da trattamento citoriduttivo. L. linfonodi esenti da metastasi (2 reperiti). M. linfonodi esenti da metastasi (2 reperiti). Altri reperti: fibroplasia e reazione giganto-cellulare da corpo estraneo verosimilmente riferibile ad esiti pregresso trattamento citoriduttivo. N. metastasi di carcinoma in linfonodo (1 su 2 reperiti). Diametro massimo deposito metastatico maggiore: 2 mm.
Terapia: Carboplatino AUC 6 + Taxolo 175 mg/m 2 ogni 21 gg e Bevacizumab per 3 cicli Rivalutazione: benessere - TAC in risposta minore - TC PET: negativa CA 125: pre chemioterapia 25,2. Dopo 3 cicli: 7,2 Chirurgia di intervallo?
BRCA somatico: mutato, eterozigote BRCA1- esone 11 Completa la terapia con 3 cicli di Carboplatino e Taxolo e prosegue con Bevacizumab
Bevacizumab per 15 mesi o fino a progressione? Avendo prima il risultato di BRCA cosa avremmo fatto? Cosa fare alla recidiva?