Università degli Studi di Messina Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica Direttore: Prof. Carmelo Salpietro UOSD di Nefrologia e Reumatologia Pediatrica con Dialisi Direttore: Prof. Carmelo Fede INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Colavita L, D Angelo G, Russo B, Mallamace R, Chimenz R Si definisce infezione delle vie urinarie il riscontro all urocoltura di una conta batterica > 100.000 CFU (Unità Formanti Colonie) per ml. Per valori compresi tra 10.000 e 100.000 CFU/ml l infezione è dubbia, specialmente se si trovano più germi (il che fa pensare a una raccolta non corretta con contaminazione del campione). Tale definizione, tuttavia, rischia di non essere esaustiva, essendo necessario in una infezione delle vie urinarie il riscontro di parametri clinici ed urinari patognomonici di infezione delle vie urinarie. Il sospetto diagnostico di IVU può dunque essere posto avvalendosi di criteri epidemiologici, clinici e laboratoristici. 1) Criterio epidemiologico La prevalenza di IVU in bambino d età inferiore ai 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%; nei primi tre mesi di vita l incidenza è maggiore nei maschi,con un rapporto che va da 2:1 a 5:; dai 2 mesi ai 2 anni d età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità di presentare IVU. Pertanto non è più il sesso a rappresentare un fattore di rischio ma piuttosto l età. Dunque, in presenza di un bambino di età inferiore ai 2 anni con febbre sine causa il sospetto di IVU può sorgere facendo riferimento al criterio epidemiologico. Nei bambini d età superiore ai 2 anni, il rischio reale di infezione urinaria è stato riportato in numerosi studi essere di 1,1-1,8% nei maschi e di 3,3-7,8% nelle femmine.
Tale maggiore rischio proprio del sesso femminile è dovuto alla maggiore vicinanza tra orifizio anale e uretrale, che favorisce la colonizzazione delle vie urinarie per via ascendente da parte di enterobatteri. I batteri enterici GRAM- della famiglia delle enterobacteriaceae sono infatti la causa più frequente di IVU. Tra questi l E.coli incide per l 80-85%, seguita da altri germi della famiglia delle enterobacteriaceae quali Klebsiellla, Proteus, Enterobacter sp, Morganela M. I batteri GRAM+ quali: Enterococcus, Pseudomonas Aer., Staphylococcus e Streptococcus gruppo B incidono in misura significativamente minore. Lo Streptococcus gruppo B si riscontra più frequentemente nei neonati, mentre lo Staphylococcus saprophyticus si riscontra nelle adolescenti. Lo Staphylococcus aerus si indova negli ascessi renali. 2) Criteri clinici Può essere difficile porre prontamente diagnosi di IVU nei bambini in quanto i segni e i sintomi di presentazione sono spesso non specifici, in particolare nella fascia d età più bassa (< 2 anni). La febbre, soprattutto nei bambini più piccoli, può essere l unico sintomo. La febbre elevata > 39 C è considerata fattore di rischio e marker di coinvolgimento parenchimale. La sintomatologia può variare con l età. All anamnesi possono essere individuati fattori di rischio per IVU, quali: - Debole flusso urinario - Storia suggestiva di pregresse IVU - Febbre ricorrente d origine sconosciuta - Diagnosi prenatale di anomalie renali - Anamnesi familiare positiva per RVU o malattie renali - Costipazione - Scarsa crescita - Alterazioni dello svuotamento vescicale - Vescica neurologica - Massa addominale - Lesioni spinali - Ipertensione arteriosa Nelle ultime linee guida (2011) sono stati individuati fattori di rischio individuali, diversi a seconda del sesso del paziente, che permettono di calcolare la probabilità di essere in presenza di una IVU: Sesso femminile: Razza caucasica Età < 12 mesi TC 39 C Febbre di durata 2 giorni Assenza di altri focolai infettivi Probabilità di IVU N di fattori presenti 1% Non più di 1 2% Non più di 2 Sesso maschile: Razza non africana TC 39 C Febbre di durata > 24 ore Assenza di altri focolai infettivi
La probabilità di IVU è diversa a seconda della presenza o meno di circoncisione, costituendo quest ultima un fattore protettivo (il rischio di IVU è da 4 a 20 volte superiore nei soggetti non circoncisi). Probabilità di IVU N di fattori presenti Pz non circoncisi Pz circoncisi 1% a Non più di 2 2% Nessuno Non più di 3 I segni e i sintomi clinici sono diversi nelle varie fasce d età: Fasce d età Segni e sintomi Più frequenti meno frequenti Dalla nascita ai 3 mesi di vita Febbre; Vomito; Letargia; Irritabilità Inappetenza; Scarsa crescita Dolori addominali; Ittero; Ematuria; Urine torbide e maleodoranti 3-12 mesi Febbre Dolori addominali; Ipotrofia e ipotonia muscolare; Vomito; Inappetenza Età > 12 mesi Pollachiuria; Disuria Alterazioni dello svuotamento vescicale e/o della continenza; Dolori addominali; Ipotonia e ipotrofia muscolare Letargia; Irritabilità; Ematuria; Scarsa crescita; Urine torbide e maleodoranti Febbre; Malessere; Vomito; Ematuria; Urine torbide e maleodoranti Diagnosi Nel sospetto di IVU è necessario innanzitutto ottenere un campione di urina. La modalità di raccolta è diversa a seconda dell età e delle condizioni generali del bambino. Se il bambino è febbrile con condizioni generali scadute o compromesse, le urine devono essere raccolte con mitto intermedio; se ciò non è possibile in tempi rapidi, il campione sarà raccolto mediante cateterismo vescicale [Grado A]. La puntura sovrapubica (PS), considerata il gold standard, di fatto non viene eseguita perché è una metodica invasiva; presenta una percentuale di successo variabile dal 23% al 90% essendo operatore-dipendente; la percentuale si eleva al 100% solo se eseguita sotto guida ecografica, e quindi comporta costi elevati3 [Grado A]. Tale metodica non può essere proposta come scelta routinaria o nelle cure primarie. Il cateterismo vescicale ha una specificità tra l 83% e l 89% se comparata alla PS, la specificità aumenta al 95-99% se si considera positiva una crescita > 1000 UFC1. La raccolta pulita con mitto intermedio presenta sensibilità dal 75% al 100% e specificità dal 57% al 100% se comparata con la PS.
Se il bambino è febbrile ma in buone condizioni generali, ha raggiunto il controllo dello sfintere vescicale ed è collaborante, è opportuno raccogliere il campione di urina con mitto intermedio. Tale metodica deve essere tentata anche nel bambino che non ha ancora raggiunto il controllo dello sfintere vescicale ma, se ciò non è possibile, si può utilizzare un sacchettino perineale. È possibile ottenere un campione di urina con l uso del sacchettino perineale per eseguire il test rapido con stick urine ed eventualmente riservare il prelievo con mitto intermedio per l esecuzione di urinocoltura per la conferma della diagnosi. Nella pratica clinica, sia in ospedale che nel territorio, la raccolta delle urine avviene prevalentemente con l applicazione di sacchetto perineale; nella letteratura recente tale metodo è considerato accettabile anche se di seconda scelta4 [Grado B]. La sensibilità e la specificità dei vari costituenti dell esame urine (stick e microscopio ottico) sono riportate nella seguente tabella, tratta e in parte modificata dalle linee guida (LG) dell AAP1. Allo stick urine l esterasi leucocitaria è sovrapponibile alla conta dei bianchi al microscopio, ma quest ultima metodica presenta range di sensibilità e specificità molto ampi. La contemporanea presenza di nitriti eleva la sensibilità a scapito della specificità (falsi positivi). L esame urine al microscopio va eseguito su urine fresche; il risultato può essere operatore -dipendente. Se lo stick urine pone il sospetto di infezione urinaria per la diagnosi, è necessario eseguire l urinocoltura. Si considera positiva un urinocoltura che dimostra la crescita di un unico germe con conta colonie: cateterismo vescicale: > 10.000 UFC/ml; mitto intermedio3: > 100.000 UFC/ml. In merito all urinocoltura, se una volta raccolto il campione non fosse possibile eseguire la coltura in apposito terreno entro 4 ore, il campione deve essere conservato in frigorifero o con acido borico. Indicazioni ad eseguire l urinocoltura: Bambini con diagnosi di pielonefrite acuta/infezione delle alte vie urinarie Bambini con un rischio da intermedio ad alto di patologia grave Bambini di età < 3 anni Bambini con un singolo campione positivo per esterasi leucocitaria e nitriti Bambini con IVU ricorrenti Bambini che non rispondono al trattamento antibiotico entro 24-48 ore, se il campione non fosse già stato inviato
Comportamento pratico da tenere basandosi sul risultato dello stick urine (esterasi leucocitaria e test ai nitriti): Nitriti positivi Esterasi leucoc. positiva o negativa alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura e quindi iniziare terapia antibiotica empirica Nitriti assenti Esterasi leucoc. positiva IVU dubbia Eseguire esame microscopico delle urine: se batteriuria positiva o sintomi specifici di IVU, eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica empirica Nitriti negativi Esterasi leuc. negativa No IVU Ricercare diagnosi alternative Indicazioni al ricovero: Neonato e lattante < 90 giorni Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito) Famiglia inaffidabile Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata Assenza di correlazione tra sintomatologia clinica e stick urinario In merito agli esami ematochimici da eseguire nel sospetto di IVU, nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più recente non viene presa in considerazione l esecuzione di esami ematici quali PCR e conta dei globuli bianchi per la distinzione tra IVU alta o bassa, perché i due test sono poco correlati alla sede dell infezione [Grado B]. Qualora si decida l esecuzione di esami ematici, la procalcitonina risulta essere l esame più affidabile per la definizione della sede. Una infezione urinaria documentata in presenza di febbre superiore a 38 deve essere considerata localizzata alle alte vie urinarie. In pazienti con sospetta batteriemia o urosepsi, è indicata l emocoltura. Per quanto riguarda invece la diagnostica per immagini, essa non è utilizzata di routine per la diagnosi di sede delle IVU. In rari casi, quando è clinicamente importante confermare o escludere una pielonefrite acuta, si ricorre all ecografia con power-doppler oppure, se non si fosse ancora giunti a una conferma definitiva, alla scintigrafia renale con acido dimercaptosuccinico (DMSA).
Indicazioni all ecografia (utile per escludere uropatie ostruttive, per identificare bambini con rene unico o ectopico e per evidenziare un danno renale di media entità secondario a pielonefrite): Ritardata o insoddisfacente risposta al trattamento della prima IVU febbrile Massa addominale o anomalie minzionali Prima IVU febbrile causata da microrganismi diversi da E. Coli IVU ricorrenti n bambini che hanno avuto una risposta soddisfacente alla terapia della prima IVU febbrile Ogni bambino con prima IVU febbrile che non può essere adeguatamente seguito in followup Indicazioni alla cistosonografia (utilizzata per evidenziare RVU) dopo una prima IVU febbrile: Fallimeto della terapia dopo 48-72 ore Anomalie minzionali (dribbling di urine) Ogni bambino che non può essere adeguatamente seguito in follow-up Massa addominale IVU ricorrenti
Terapia La terapia antibiotica va iniziata subito dopo aver raccolto il campione di urine, in base a: sospetto clinico positività esame urine al microscopio positività stick urine. In attesa dell antibiogramma va effettuata una terapia antibiotica empirica, possibilmente in base alle conoscenze sulle resistenze locali. In caso di IVU non complicata, con bambino febbrile ma in buone condizioni generali, disidratato in modo lieve, in grado di assumere liquidi e farmaci per os, e con prevedibile buona compliance, va praticata terapia per via orale. È in ogni caso indicato l uso di un antibiotico orale con profili di bassa resistenza, per esempio una cefalosporina o l amoxicillina-acido clavulanico. Se l antibiotico orale non può essere usato e in caso di IVU complicata, con bambino di aspetto settico, con vomito, iperpiressia, disidratazione di grado medio o severo, e previsione di scarsa compliance, va iniziata terapia parenterale utilizzando antibiotici come il cefotaxime, il ceftriaxone o un aminoglicoside per 2-4 giorni, seguita da un antibiotico orale per una durata totale di 10 giorni. Il dosaggio consigliato dei farmaci è quello medio previsto [Grado A]. Gli aminoglicosidi vanno presi in considerazione per la loro farmacocinetica, l efficacia e il basso costo; in monosomministrazione sono efficaci e sicuri. Ciò si spiega considerando alcune caratteristiche di questa classe di antibiotici: attività battericida dose-dipendente (picco alto: maggiore efficacia), minor rischio di resistenze (ridotti livelli basali: minori resistenze). Picco alto e ridotti livelli basali sono meglio ottenibili con dose unica giornaliera [Grado A]. In merito alla profilassi antibiotica, essa non dovrebbe essere raccomandata di routine in lattanti e bambini a seguito di un primo episodio di IVU [Grado A]. La profilassi antibiotica può essere considerata in lattanti e bambini con IVU ricorrenti [Grado B]: a. dopo la terapia dell episodio acuto fino agli accertamenti strumentali (cistografia minzionale radioisotopica, radiologica o cistosonografia); b. nei RVU di grado uguale o superiore al terzo (non vi sono evidenze scientifiche relative a tale indicazione. La più recente letteratura evidenzia come non vi sia di fatto un effetto preventivo sul danno renale, sulla sua progressione e sulle recidive delle IVU); c. nei RVU di grado inferiore al terzo può essere considerata in caso di infezioni urinarie frequenti (> 3 episodi in 6 mesi o > 4 episodi in un anno). Nei maschi valutare ed eventualmente considerare il trattamento di eventuale fimosi. Raccomandazioni In tutti i bambini con febbre > 38 senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine. In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine. Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile: cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse; sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta). Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un alta probabilità di avere in atto un infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi.
L esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio. L esame urine standard o lo stick o l esame microscopico a fresco non può sostituire l urinocoltura per documentare la presenza di IVU [Grado A]. Nessun esame ematologico è indicato. L esame più discriminante nei riguardi di una localizzazione al parenchima renale è quello della procalcitonina. Un ecografia renale, da effettuare entro un mese dall esordio, è sempre indicata alla prima IVU, e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore. Fattori di rischio che indicano l opportunità di una cistouretrografia sono: la presenza di alterazioni ecografiche; la presenza di RVU in un fratello; il sesso maschile e l età della prima IVU inferiore ai 6 mesi e il mancato sfebbra mento entro le prime 24 ore. Non c è evidenza in letteratura circa l effetto protettivo di un trattamento antibiotico profilattico nel RVU. L insufficienza renale è un esito raro; i fattori di rischio sono lo scar e la presenza di RVU, ma specialmente la presenza di segni di insufficienza già alla prima IVU. L evoluzione in ipertensione è nel complesso rara. La progressione di uno scar o la comparsa di un nuovo scar è dell ordine del 10% o inferiore. Bibliografia 1) Le infezioni febbrili delle vie urinarie. Raccomandazioni di consenso per la diagnosi, il trattamento e il follow-up in bambini di età compresa fra 2 mesi e 3 anni - Medico e Bambino 2009;28:359-370 2) Urinary tract infection in children diagnosis, treatment and long-term management - Clinical Guideline August 2007 3) Pediatric Urinary Tract Infection - Author: Donna J Fisher, MD; Chief Editor: Russell W Steele, MD - Medscape - Drugs, Disease and Procedures May 2011