LA DISSOCIAZIONE STRUTTURALE o. VAN DER HART
modello della dissociazione strutturale Il modello della dissociazione strutturale (van der Hart et al., 2006) riprende la teorizzazione di Janet (1870) il primo a usare il termine dissociazione per descrivere un assetto mentale strutturale in cui gli eventi traumatici venivano esclusi dalla consapevolezza
modello della dissociazione strutturale spiega la dissociazione come fenomeno che coinvolge la personalità intesa come struttura, in quanto la intacca a livello di integrazione senso di continuità del sé capacità di regolazione emotiva
modello della dissociazione strutturale gli individui con funzionamento dissociativo presentano parti non coese né integrate che agiscono come sottosistemi separati di funzionamento (percezione emozione azione) dotati di uno specifico modo di autopercepirsi e di percepire la realtà
EP e ANP Emotional Parts of the Personality (EP) Apparently Normal Parts of the Personality (ANP) parti che si attivano e rispondono a livello emotivo livello cognitivo livello relazionale in una prospettiva in prima persona (coerenza interna)
EP: parti o personalità emotive le EP sono bloccate in esperienze stressanti ad alto impatto emotivo disorganizzante ed esprimono aspetti sensoriali, motori ed emotivi immagazzinati in maniera frammentaria (dissociata) come se accadessero nel presente
EP: parti o personalità emotive mancano di prospettiva spazio - temporale non hanno riferimenti all identità unitaria (o ad altri modi di funzionamento del sé) sono esperite dai soggetti nei termini di esperienza di sé contingente e stato dipendente
raffigurazione EP Da: Paulsen, 2009
Neurobiologia della risposta da stress: attivazione dei sistemi di difesa In condizioni non psicopatologiche i sistemi di difesa contro le minacce all'integrità corporea sono esperiti in forma non integrata o separata attacco fuga freezing tale separazione è adattativa perché blocca ciò che potrebbe ostacolarne l efficacia
neurobiologia della risposta da stress/ dissociazione il sopraggiungere della minaccia produce una risposta neurale livello subcorticale non vi è monitoraggio pre-frontale; il circuito ormonale (cortisolo) produce una disconnessione a livello di SNC percezioni / sensazioni / movimenti vengono immagazzinati in maniera parcellare, come frammenti non integrati in una narrazione
aree cerebrali (non) coinvolte Corteccia orbitofrontale: inibisce le azioni inappropriate Corteccia prefrontale dorso-laterale: le informazioni sensoriali vengono soppesate per valutare le priorità e fare piani d azione Corteccia prefrontale ventro-mediale: registra emozioni e dota di significato le percezioni Cingolo anteriore: focalizza attenzione, integra cognizione e affetto, genera consapevolezza di sé
neurobiologia della risposta da stress/dissociazione aree cerebrali del cingolo anteriore e del ganglio basale raccordano la mente al corpo nel generare i movimenti (sistemi di azione) il trauma agisce su tali aree e interrompe tale raccordo, impedendo lo svolgimento dell azione l insula (collega mente e azione in senso protettivo/progettuale) perde la sua funzione l interruzione dei sistemi di azione permane nel presente: il corpo rivive il trauma (passato) in sensazioni posture movimenti, non connessi alle verbalizzazioni
Neurobiologia dei pensieri traumatici corteccia prefrontale dorso-laterale consente consapevolezza/monitoraggio di sé nei diversi stati talamo converte le informazioni sensoriali in esperienza interna - storia autobiografica nel trauma la corteccia prefrontale dorsolaterale e il talamo si spengono e le informazioni non vengono convertite il storia autobiografica restano frammenti di esperienza di sé / etichette verbali (inadeguatezza, impotenza, morte) nella sintomatologia traumatica non sono attinenti al presente
flashback = esperienze dissociative percezioni sensoriali movimenti emozioni pensieri su di sé immagazzinati nel momento traumatico (passato) non sono integrati e possono tornare come percezioni attuali totalmente disconnesse dall esperienza presente implicazioni terapeutiche: non sono trattabili come storie autobiografiche
ANP parte apparentemente normale funziona grazie alle risorse tenute separate dalla interferenza emotiva delle EP al fine di consentire al sé un adattamento apparentemente coerente
ANP parte apparentemente normale L adattamento è apparente in quanto caratterizzato da anestesia emozionale e corporea amnesia parziale o completa evitamento fobico delle memorie e delle emozioni traumatiche / stressanti (VERGOGNA) che impediscono l'integrazione delle esperienze disturbanti (ri) producendo confusione, distacco o depersonalizzazione
raffigurazione dell ANP Da:Paulsen, 2009
la relazione ANP EP struttura la dissociazione le EP che esprimono le esperienze parcellari disorganizzanti (sensazioni- emozioni azioni/movimenti - pensieri) sono maneggiate in modo difensivo/fobico per non compromettere il funzionamento della parte di personalità orientata all adattamento (ANP) mantenimento della dissociazione strutturale = alternanza e coesistenza di ANP ed EP
la relazione ANP EP struttura la dissociazione l'anp attua un evitamento fobico nei confronti delle esperienze EP e tende a resistere, evitare e/o dissociare l'intrusione delle EP per mantenere stabilità e coerenza (coerenza non unitarietà del sé) dissociazione strutturale = alternanza e coesistenza fra l'anp e l'ep
tipi di dissociazione dissociazione primaria (peritraumatica) dissociazione strutturale secondaria: una parte apparentemente normale (ANP) funziona nella vita quotidiana con interferenza di aspetti emotivi fissati ad esperienze disorganizzanti (EP) dissociazione strutturale terziaria: più di una parte apparentemente normale
dissociazione strutturale / quadri psicopatologici primaria PTSD semplice, disturbo acuto da stress Disturbo dissociativo semplice (DSM IV) secondaria PTSD complesso o DESNOS Somatizzazioni BPD e DD NOS terziaria DID
dissociazione secondaria disturbo borderline Ep fuga ANP Ep attacco Ep congelamento
dissociazione strutturale secondaria/ diagnosi nosografiche spesso in comorbidità con i Disturbi Dissociativi vi sono: disturbi d ansia e dell umore disturbo Borderline di Personalità la comorbidità fra PTSD e BPD è alta: circa il 56% di pazienti con BPD hanno un PTSD e circa il 68% di pazienti con PTSD sono affetti da BPD (Classen et al., 2006; Lacter, 2007) forte correlazione tra trauma relazionale/attaccamento disorganizzato, BDP, dissociazione (categoria del PTSD complesso)
dissociazione strutturale secondaria vs PTSD complesso Il concetto di PTSD complesso (Hermann 1992) fa riferimento a traumi precoci e prolungati (compresa la trascuratezza) con impatto cronico sulla personalità. Un clima primario maltrattante, violento e/o abusante produce una specifica vulnerabilità, emotiva e cognitiva, che si esprime in una compartimentalizzazione dell esperienza in stati del sé differenti narrazione autobiografica non integrata
Dissociazione strutturale/ attaccamento La trascuratezza emotiva implica una grave mancanza di riconoscimento e convalida dell esperienza interna del bambino (Linehan, 2006), che comporta lo sviluppo in età adulta di gravi disturbi, correlati alla discontinuità del sé e alla disregolazione degli affetti
dissociazione strutturale / attaccamento lo sviluppo deficitario dei processi mentali integrativi viene mantenuto come sistema di archiviazione delle esperienze in memoria, che si delinea come un'architettura complessa con connessioni poco salde poco accessibili mantenendo lo stato dissociativo strutturale
dissociazione terziaria: DID ANP Ep Ep Ep Ep ANP Ep
La dissociazione strutturale A livello diagnostico: Fenomenologico Relazionale Testistico
a livello fenomenologico l esperienza dissociativa è primariamente una sensazione soggettiva di derealizzazione, frammentazione, perdita del controllo e della consapevolezza non è immediatamente verbalizzabile dal paziente si manifesta in numerosi sintomi osservabili spesso è associata a vissuti di vergogna e colpa, sempre a paura e impotenza
stato/sintomi di derealizzazione sia ANP che EP mancano di realizzazione = incapaci di realizzare e descrivere che alcuni eventi sono accaduti a me alcuni comportamenti o azioni mentali appartengono a me alcuni eventi/modi di reagire si riferiscono al passato il me di allora è ora una parte di me adesso sono totalmente nel presente
diagnosi aspetti dissociativi a livello non verbale Il monitoraggio delle variazioni a livello di stato di tolleranza, stato di coscienza e di integrazione del paziente capacità di regolazione emotiva senso di sicurezza nella relazione avviene in modo privilegiato attraverso la sintonizzazione del clinico su quelle micro-variazioni emotive e somatiche che si colgono a livello posturale involontarie perché orientate dalle parti primitive del cervello (sistema limbico, cervello rettiliano)
diagnosi aspetti dissociativi a livello non verbale Monitorare la capacità di stare nel presente del paziente il senso di padronanza del sé gli stati emotivi disregolati le variazioni nell assetto relazionale (anche in base ad elementi controtransferali) la modalità di narrazione autobiografica (anamnesi)
sintomi dissociativi: azioni sostitutive quando vengono evocate intense emozioni il paziente può mettere in atto azioni comportamentali e mentali sostituive e non adattive che si esprimono come disregolazione degli impulsi e degli affetti o come disturbi nella relazione con il sé e con gli altri atti autolesivi, eterolesivi o, viceversa, pseudoadattativi, come l auto-rassicurazione
azioni sostitutive il ricorso ad azioni sostitutive avviene quando un individuo non è capace di mettere in atto azioni adattive flessibili ed evolute, cioè quando non può accedere a un adeguato grado di integrazione (per es. assumere una prospettiva temporale)
APPROCCI AL TRATTAMENTO DELLA DISSOCIAZIONE STRUTTURALE
Trattamento dissociazione: principi fondant Sintonizzarsi sul paziente, nel punto esatto in cui si trova Usare un approccio per fasi Mantenere e migliorare la capacità di funzionare nella vita normale, vale a dire, supportare l ANP (lavoro, gioco, cura di sé, relazioni) Sostenere abilità e risorse Monitorare e regolare i livelli di attivazione psicobiologica Mantenere e aumentare la capacità di integrazione (livello mentale) Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006
Modelli di trattamento: disturbi dissociativi modello SARI (Frederick 1995) sintetizza un approccio ampiamente condiviso nella clinica (van der Kolk, van der Hart, Boon; Hermann) S: sicurezza e stabilizzazione A: accesso al trauma R: rielaborazione dell esperienza traumatica I: integrazione
Modelli di trattamento: PTSD complesso modello ACT AS IF (Paulsen, 2009) A: assessment C: containment and stabilization T: trauma accessing A: abreactive synthesis S: skills strengthening I: integration F: follow - up
assessment Processo diagnostico Primi colloqui Anamnesi Test (batteria standard) Scale (DES, SCIDD D.) orientato da/ad alleanza diagnostica può avere funzione stabilizzante e di messa in sicurezza di clinico e pz
alleanza diagnostica vs stabilizzazione la cornice diagnostica e l alleanza diagnostica (comprendendo poi anche l intero processo diagnostico), con una concomitante attenzione alla relazione con il paziente possono fornire un contenitore sicuro e stabilizzante nei pz dissociati la messa in sicurezza riguarda le diverse parti e anche la relazione tra loro
bussola del clinico: stabilizzazione messa in sicurezza del paziente della relazione del clinico bussola del terapeuta ragionamento clinico monitoraggio del paziente e di sé in risonanza e sintonizzazione finestra di tolleranza (Porges) tecniche di stabilizzazione/ampliamento la stabilizzazione è un lavoro preparatorio e prioritario, ma non si conclude nella prima fase del trattamento, lo percorre in tutto il processo esempio clinico posto sicuro
processo diagnostico vs stabilizzazione Porsi come chi cerca di capire, insieme al paziente gli step necessari alla costruzione di un senso di sicurezza, che passano anche attraverso il non toccare in prima istanza i contenuti della sofferenza perché minerebbero la possibilità di sentirsi al sicuro, fa parte di un accordo iniziale che si può intendere come un primo intervento di stabilizzazione.
disturbi alleanza Pregiudizio fiducia Pregiudizio integrazione: nei pz dissociati le diverse parti possono avere un diverso grado di alleanza / fiducia verso il T e il trattamento Affidamento magico Sottomissione Attacco fuga importante approccio collaborativo (tra T e PZ e tra le parti)
Approccio collaborativo fornire una cornice chiara, discutere delle aspettative, fare un piano di trattamento Riconoscere e nominare le parti Descrivere la relazione che le parti dissociate hanno con compiti e funzioni nella quotidanità Parlare molto con le parti interne Psicoeducazione e spiegazione delle cognizioni, pensieri e paure conflittuali Evitare, qualora possibile, di lavorare immediatamente con le parti fissate al trauma (EP)
stabilizzazione vs psicoeducazione alcune strategie di stabilizzazione coincidono con interventi di psicoeducazione: spiegare cos è il trauma e quale impatto ha sul corpo e la mente, cosa è la dissociazione, come le varie parti della personalità si attivano in risposta al trauma, quali possono essere le strategie per la regolazione delle emozioni e per stare nel presente (prospettiva di realizzazione)
stabilizzazione vs regolazione emotiva Bisogna insegnare al paziente a contenere le emozioni e ad accedere ad esse all interno di uno stato di tolleranza, vale a dire in uno stato di attivazione ottimale, mediato, secondo la teoria di Porges, dal sistema ventrovagale Nei pz dissociati ciò consente di rendere meno automatico e più maneggiabile il passaggio da uno stato all altro, ovvero l attivazione di EP e/o l alternanza tra ANP ed EP
fase 1: stabilizzazione delle parti il lavoro di stabilizzazione con i pz dissociati è anche orientato a: - creare un posto sicuro o diversi posti sicuri interni (tecniche immaginative) - creare un luogo di incontro interno - creare una accettazione reciproca e la «collaborazione» tra le parti, comprese le parti in lotta e identificate con l aggressore
fase 1: inizia la sintesi in questa fase, possono verificarsi piccoli episodi di sintesi, attraverso - il racconto della storia - il parlare di particolari eventi - il parlare della paura di ricordare - descrivere le parti (prima parte: capacità di differenziare prima di collegare)
fase 1: contenuto trauma e relazione nella prima fase (anche!) essere troppo focalizzati sul contenuto delle memorie traumatiche può essere una trappola mai perdere di vista gli aspetti relazionali della comunicazione, in particolare quando si tratta di memorie traumatiche
a proposito di sintesi Importanza intervento integrato/integrativo coordinamento dei contesti e degli strumenti per contenere l andamento discontinuo del pz (es ilaria) terapia individuale (varie tecniche) terapia farmacologica rete dei servizi