IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA DDAI

IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA DDAI Progetto promosso da Lilly In collaborazione con U.O.N.P.I. di San Donà di Piave Responsabile Dott.. Dino Maschietto Dott.ssa Anna Maria Re Dipartimento di Psicologia Generale Università di Padova annamaria.re@.re@unipd.itit

Equivoci frequenti in relazione al DDAI Il bambino DDAI non riesce a prestare attenzione a nulla. Il bambino DDAI è sempre distratto e iperattivo. Un bambino DDAI è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto. I bambini DDAI sono maleducati. Il DDAI scompare con l etl età.

Programma Caratteristiche generali del DDAI Aspetti teorici e cognitivi Evoluzione del DDAI Valutazione diagnostica Trattamento: Con il bambino Con la famiglia Con la scuola

COS E IL DDAI (ADHD) DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE / IPERATTIVITA? Il DDAI è un disturbo evolutivo dell'autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società. Evidenze genetiche e neuro-radiologiche giustificano la definizione psicopatologica del disturbo quale disturbo neurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base che si manifesta come alterazione dell elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali.

Caratteristiche principali del DDAI DISATTENZIONE IMPULSIVITA IPERATTIVITA.COMPROMISSIONE PERVASIVITA DURATA

Caratteristiche del DDAI Il Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (DDAI) si caratterizza per la presenza di tre gruppi fondamentali di sintomi: DISATTENZIONE:intesa come incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l attenzione su un compito. IPERATTIVITA ossia un eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria. IMPULSIVITA, cioè incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento risultano inadeguati.

Fino al DSM-IV IV 1902, Still Deficit del Controllo Morale 1947, Strauss e Lehitnen Sindrome da Disfunzione Cerebrale Minima 1968, DSM-II (APA) Reazione Ipercinetica del Bambino 1980, DSM-III (APA) Sindrome da Deficit di Attenzione oggi, DSM-IV (APA) Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività

Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-IV A. Presenza persistente per almeno 6 mesi di 6 (o più) sintomi al punto 1 o 2 o in entrambi. 1. Disattenzione 2. Iperattività - Impulsività Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età. B.Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (ad esempio, a scuola - o al lavoro- e a casa).

Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-IV (segue) C.Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. D. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un disturbo generalizzato dello sviluppo, di schizofrenia o di un altro disturbo psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale (ad esempio,disturbo dell umore, disturbo d ansia, disturbo dissociativo o disturbo di personalità).

I 3 sottotipi secondo il DSM_IV Disattento: prevalenza (6 su 9) di comportamenti disattenti. Iperattivo: prevalenza (6 su 9) di comportamenti impulsivi-iperattivi iperattivi Combinato: comportamenti impulsivi e iperattivi in egual misura.

Alcune considerazione sul DDAI La frequenza è del 3-53 5 % della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese. E più frequente nei maschi che nelle femmine con una rapporto di 3:1. L età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 7 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni.

DDAI e sintomi secondari Iperattività motoria Impulsività Inattenzione -Difficoltà relazionali - Bassa autostima - Difficoltà scolastiche - Comorbilità

Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all isolamento - Rapporti con bambini più piccoli o più instabili - Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali

Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sés stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc - Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale

DDAI e problemi scolastici Spesso i bambini con DDAI vanno incontro ad una carriera scolastica problematica (58%, Cantwell e Satterfield,, 1978). Un alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30-40%). Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%). Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10-35%). (Da alcuni studi di Barkley,, 1990, 1998).

DDAI e apprendimento In alcune situazioni si può verificare anche una compresenza di uno o più disturbi specifici dell apprendimento. Secondo alcuni studi si parla el 50-80% dei casi (Lambert e Sandoval,, 1989; Barkley,, 1981), secondo altri nel 25-50% 50% (Mayes( et al. 2000), a seconda dei criteri diagnostici. Da una ricerca americana (Barkley( Barkley,, 1990) è emerso che da un campione di bambini DDAI il 21% manifestava anche un problema di lettura strumentale, il 26% un deficit in ortografia e il 28% problemi nell area logico-matematica.

Comorbilità Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP, 30-40%). Disturbo di Condotta (DC, 36%). Disturbo d ansia d (25%) Disturbo dell umore 32% (Munir et al., 1987)

Diagnosi differenziale e Comorbilità Disturbi simili DOP Disturbo Oppositivo Provocatorio DC Disturbo di Condotta Disturbi con sintomi simili Disturbo d ansiad Depressione Disturbo dell apprendimento

D. Oppositivo-Provocatorio/ Il disturbo oppositivo provocatorio è caratterizzato da un comportamento provocatorio, negativista ed ostile (collera, litigiosità,, sfida, provocazione, ecc.).

Disturbo oppositivo-provocatorio provocatorio - spesso va in collera - spesso litiga con gli adulti - spesso sfida o non rispetta le regole degli adulti - spesso irrita deliberatamente le persone - spesso accusa gli altri per i propri errori - spesso è suscettibili o è irritato dagli altri - spesso è arrabbiato o rancoroso - spesso è dispettoso o vendicativo Almeno 4 dei sintomi precedenti sono presenti per almeno 6 mesi e determinano una alterazione del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo.

Disturbo della condotta -Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso di armi, crudeltà fisica su persone o animali, coercizioni sessuali) -Distruzione di proprietà (appiccare il fuoco, o distruggere proprietà in altro modo) -Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mentire per ottenere vantaggi, furto in negozi) -Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passare la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il volere dei genitori, marinare sistematicamente la scuola) Almeno tre dei criteri precedenti per almeno 6 mesi, con significativa compromissione funzionale.

Disturbo della condotta Il disturbo della condotta è caratterizzato da una tendenza stabile alla violazione delle regole e dei diritti altrui (aggressioni a persone o animali, distruzione di proprietà,, frode o furto, gravi violazioni di regole, ecc.). La nosografia attuale tende a considerare il DOP e il DC come distinti, ma il primo precede sempre il secondo, e ne rappresenta una forma attenuata o subsindromica.

Disturbo antisociale di personalità -Incapacità di conformarsi alle norme sociali, con condotte suscettibili di arresto -Disonestà (mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli altri per profitto personale) -Impulsività o incapacità a pianificare -Irritabilità,, aggressività (scontri o assalti fisici ripetuti) -Inosservanza spericolata della sicurezza prorpia o altrui -Irresponsabilità abituale (incapacità di mantenere un lavoro, o di far fronte ad obblighi finanziari) -Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, è stabile, e compromette il funzionamento sociale o lavorativo.

Disturbo antisociale di personalità Solo una parte dei DOP evolvono in DC. Circa 1/3 dei soggetti con DC evolvono verso un disturbo antisociale di personalità. Il DC ad esordio più precoce è quello più negativo sul piano prognostico. Il DDAI è un fattore di rischio per un DC ad esordio più precoce. L associazionel con DDAI aumenta il rischio prognostico negativo di DC. DDAI + DC rappresentano un sottotipo clinicamente e geneticamente specifico. Mediatore prognostico fondamentale: condizioni sociali.

ADHD + Disturbi del comportamento Il rischio antisociale del DDAI (e probabilmente del DOP e dell DDAI DDAI-DOP) DOP) è mediato dal DC, in particolare ad esordio precoce. La maggioranza dei bambini <12 aa con DOP e/o DC hanno anche DDAI, ma adolescenti con DC ad esordio tardivo spesso (70-80%) non hanno DDAI. Il DDAI può essere un precursore di DOP/DC ad esordio precoce (e prognosticamente più grave?)

Evoluzione del DDAI Il DDAI cambia con l etl età. Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE. In particolare l ingressol alla scuola elementare e il passaggio alla scuola media. Con l adolescenzal diminuisce soprattutto l iperattività,, ma posso sopraggiungere problemi nell autostima e nel tono dell umore. Durante l etl età adulta permangono soprattutto problemi di disorganizzazione e pianificazione delle attività.

Evoluzione del Disturbo di Attenzione/Iperattività Spesso i primi problemi si manifestano a tre anni di età,, con una evidente iperattività Le difficoltà aumentano con l ingressol nella scuola elementare in cui al bambino si richiede il rispetto di regole e prestazioni cognitive Verso gli ultimi anni della scuola elementare l iperattività motoria si attenua mentre può persistere l impulsivitl impulsività e la disattenzione

ADHD in età prescolare - Massimo grado di iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi di rabbia - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti - Disturbo del sonno

ADHD in età scolare - Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) - Difficoltà scolastiche - Possibile riduzione della iperattività - Evitamento di compiti prolungati - Comportamento oppositorio-provocatorio provocatorio

ADHD in adolescenza Possibili evoluzioni - 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo- ansiosa) e sociale - 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale

ADHD in adolescenza - Disturbo dell attenzione: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (programmazione). - Riduzione del comportamento iperattivo (sensazione soggettiva di instabilità). - Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale. - Condotte pericolose. - Disturbi depressivo-ansiosi.

ADHD in età adulta - Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo) - Intolleranza di vita sedentaria - Condotte rischiose - Rischio di marginalità sociale Bassa autostima, tendenza all isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica

Un po di teoria

Diversi approcci teorici All inizio i sintomi venivano spiegati come una mancanza di morale. Poi venne data maggior rilevanza agli aspetti di iperattività (Chess,, 1960; Laufer & Denhoff,, 1957). Douglas (1972) sottolineò l importanzal del deficit di attenzione e in seguito del problema di autoregolazione (1988).

Douglas (1972) Identificò 4 deficit principali: 1. poco investimento e mantenimento dello sforzo; 2. deficit nella modulazione dell attivazione; 3. difficoltà nel controllo degli impulsi; 4. scelta del rinforzo immediato piuttosto che differito. Problema di AUTOREGOLAZIONE.

In seguito altri hanno sottolineato altri aspetti come ad esempio un problema motivazionale (Glow( & Glow,, 1979) o una diminuita sensibilità ai rinforzi (Barkley,, 1981) o un deficit nell autocontrollo (Haenlein & Caul,, 1987). Sergeant (1985) ipotizzò che il problema dei DDAI sia dovuto ad un deficit nella regolazione dello stato di attivazione (arousal( arousal) ) e nel suo mantenimento nel tempo. Sonuga-Barke e Delay Aversion: : i DDAI non riescono a tollerare l attesal per cui preferiscono ottenere un rinforzo più modesto per importanza ma immediato, che un premio più importante ma dilazionato. Sintomi sono meccanismi compensativi per ingannare il tempo che li allontana dal rinforzo.

Queste teorie tendono a descrivere e/o spiegare i fenomeni comportamentali principali del disturbo,ma non spiegano i problemi cognitivi associati al DDAI.

Il modello di Barkley (1997) Meccanismi di inibizione Memoria di lavoro Autoregolazione dell emozione Discorso interiorizzato Ricostruzione comportamento

Aspetti neuro-anatomici del DDAI Corteccia Prefrontale Sistema Limbico Gangli della Base Cervelletto Neurotrasmettitori: Dopamina e Norepinefrina

Neuroanatomia: : volume ridotto in DDAI 1. Ginocchio del Corpo Calloso 2. Nucleo Caudato Sx 3. Globo pallido V8.10 Cervelletto (Lobuli VIII-X) Prefrontale Dx Cervello Castellanos et al 1996 Giedd et al 1996 Hynd et al 1994

Aree cerebrali e funzioni cognitive Corpo calloso Collegamento tra emisferi, trasmette le informazioni Nucleo caudato Attenzione, WM, EF, Apprendimento implicito. Link con DLPFC e VLPFC Globo Pallido Apprendimento motorio, Emozioni e Motivazione Cervelletto Coordinazione motoria, Linguaggio, Funzionamento Cognitivo e Sensoriale in genere Prefrontale Destro: Circuito attentivo deputato al controllo della vigilanza

VIE DOPAMINERGICHE COINVOLTE SINAPSI DOPAMINERGICA LE SCIENZE n365, Gen 1999

Studi sulla genetica del DDAI I figli di genitori con la sindrome hanno fino al 50% di probabilità di svilupparla in seguito (Barkley,, 2001); I fratelli di bambini DDAI hanno una probabilità da 5 a 7 volte superiore di sviluppare DDAI. Stevenson (1994), riassumendo numerosi studi condotti su gemelli mono ed eterozigoti conclude che il DDAI sarebbe determinato per l 80% da fattori ereditari.

Fattori di rischio non genetici 20 30% possono essere spiegati in base a cause contingenti ambientali Una nascita prematura; l uso di alcool e tabacco da parte della madre; elevato numero di complicazioni mediche durante la gravidanza; problemi di salute nel primo anno di vita e ritardo nello sviluppo motorio e linguistico; lesioni cerebrali, specialmente nelle regioni prefrontali.

Fattori di rischio (2) Condizioni socio-economiche svantaggiate Situazione psicologica familiare difficile Rapporto genitori-figlio DDAI: genitori più direttivi e critici verso i comportamento del bambino (ricerca di Barkley). Scarse risorse cognitive generali