GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO D URGENZA E DEL TRAUMATIZZATO IN TERAPIA CON NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO).

GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO D URGENZA E DEL TRAUMATIZZATO IN TERAPIA CON NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO). Stefania Cimbanassi, Osvaldo Chiara SC Trauma Team, DEA-EAS Niguarda Ca Granda Milano 1.NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) I nuovi anticoagulanti orali (NAO), introdotti per la profilassi e il trattamento della tromboembolia e dello stroke nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare, costituiscono un alternativa allettante rispetto ai tradizionali antagonisti della vitamina K (VKAs). Tra i NAO si annoverano gli inibitori diretti della trombina (Dabigatran) e gli inibitori del fattore Xa (Rivaroxaban, Apixaban). I vantaggi dei NAO rispetto ai VKAs sono rappresentati da una farmacocinetica prevedibile, che annulla la necessità del dosaggio seriato del farmaco, e dalla rapida insorgenza del meccanismo d azione (1). I limiti principali sono rappresentati dalla mancanza di un antidoto e di protocolli standardizzati di reversal da utilizzare in caso di emorragia, oltre che dall assenza di tests di laboratorio in grado di quantificare con esattezza l entità dell anticoagulazione (2). -Dabigatran: E inibitore del fattore IIa (trombina). E disponibile come precursore (dabigatran etexilato) convertito in principio attivo dopo somministrazione per os. La concentrazione plasmatica è massima dopo 1-3 ore dall assunzione, l emivita di 12-24 ore nei pazienti con funzione renale conservata; la via di escrezione è renale. Una clearance della creatinina (ClCr)<30 ml/h incrementa l emivita a 27 ore. Non ha interazione con citocromo P450 (3,4). -Rivaroxaban: E inibitore reversibile del fattore Xa. Il picco di concentrazione plasmatica si raggiunge dopo 2-4 ore dall assunzione per os. L escrezione avviene per via renale e fecale. Con ClCr >80 ml/h l emivita è di 8.3 ore. Ha una notevole interazione con il citocromo P450 (5). -Apixaban: Ha caratteristiche simili a Rivaroxaban, l escrezione è prevalentemente renale (6) 2.NAO E LABORATORIO I tests di laboratorio comunemente disponibili, anche in urgenza, presentano limitazioni quando applicati per il monitoraggio dell effetto anticoagulante dei NAO. I tests di routine (PT-APTT) sono test qualitativi che indicano la presenza di un attività anticoagulante, ma non la concentrazione del farmaco. Essi hanno un alto valore predittivo negativo: se normali escludono la presenza di dosi terapeutiche del farmaco; sono tuttavia poco specifici perché possono essere alterati anche per altre cause (deficits fattori della coagulazione, presenza di inibitore del Lupus..). In tab1. sono rappresentati gli effetti dei NAO sui tests di coagulazione. Tab 1 NAO PT APTT TCT (thrombin clotting time) Ecarin clotting time (ECT) Haemoclot Assay Attività antixa Dabigatran Allungato/ Aumentato Aumentato Aumentato Aumentato Aumentato invariato Rivaroxaban Allungato Aumentato/invariato Invariato Invariato Invariato Aumentato Apixaban Allungato Aumentato Invariato Invariato Invariato Aumentato Un valore di TCT normale con Dabigatran, PT normale con Rivaroxaban, e un fattore anti-xa normale per apixaban identificano una bassa concentrazione di farmaco nel sangue e una funzione emostatica conservata. (7) Nel caso di Dabigatran il test specifico è rappresentato dall Ecarin

Clotting Time (ECT), in quanto il substrato ecarina attiva la generazione di un precursore instabile della trombina. In presenza di inattivatori della trombina (Dabigatran), ECT fornisce una misurazione diretta dell attività dell inattivatore. Un valore di ECT 2-4 volte superiore il normale è indicativo dell effetto anticoagulante di Dabigatran. I limiti sono rappresentati dal fatto che non tutti i laboratori di analisi dispongono del test, e dall impossibilità ad applicarlo in urgenza (7). Esistono tests quantitativi (tempo di trombina diluito d-tt; attività antixa) (tab2) che permettono di determinare il livello del farmaco, i cui risultati possono essere espressi come concentrazione del farmaco stesso. Sono raccomandati in quanto specifici e sensibili (anche per concentrazioni 10-30 ng/ml). Il limite è rappresentato dalla non disponibilità in urgenza (8). Tab 2 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Test d-tt (Hemoclot) Attività antixa Attività antixa 3. NAO E REVERSAL Al momento è in fase di studio lo sviluppo di un anticorpo monoclonale contro dabigatran (9). Fattore Xa ricombinante o plasma-derivato sono oggetto di studio come potenziali antidoti degli inibitori del fattore Xa (10,11). Non esistono evidenze in merito all uso del plasma fresco congelato (PFC) come antidoto in corso di sanguinamento nel paziente in terapia con NAO (12). I concentrati a tre o quattro fattori del complesso protrombinico (PCC) dimostrano un effetto discordante in funzione del tipo di NAO utilizzato. In volontari sani, 50U/Kg di PCC a quattro fattori si è dimostrato efficace nel ridurre l allungamento del PT dovuto a rivaroxaban, ma non dell aptt sostenuto da dabigatran (13). Nonostante non ci siano forti evidenze cliniche, l impiego di PCC a quattro fattori (50 U/kg) può essere giustificato nel paziente in NAO in corso di emorragia a rischio per la sopravvivenza (14). Il concentrato di complesso protrombinico attivato (apcc-feiba ), contenente fattori II, VII, IX e X, in modelli animali, sembra correggere l effetto anticoagulante di alte dosi di rivaroxaban (15). Ad alte dosi (75-80 U/kg) apcc corregge favorisce la generazione di trombina in vitro su plasma di volontari sani che hanno assunto una singola dose di rivaroxaban o dabigatran, e nel sangue di volontari dopo somministrazione di apixaban (16). Il fattore VII attivato (FVIIa) non è efficace nel contrastare la complicanza emorragica nei pazienti in NAO, non avendo dimostrato effetto su aptt, generazione di trombina e attivazione piastrinica in volontari sani dopo assunzione di inibitore della trombina (17). Il suo utilizzo deve essere considerato come terapia adiuvante in corso di emorragia grave refrattaria ad altri trattamenti. La somministrazione di carbone vegetale per os si è dimostrata efficace nel ridurre l assorbimento del 99.9% di dabogatran, mentre non esistono evidenze per gli inibitori del fattore Xa (18). L emodialisi, se fattibile, deve essere considerata per rimuovere dabigatran nei pazienti emorragici o con alterata funzionalità renale. Rivaroxaban e apixaban non risentono di tale trattamento a causa del loro forte legame con le proteine plasmatiche (19). 2

Non esistono evidenze cliniche per l utilizzo di desmopressina e agenti antifibrinolitici (ac.tranexamico; ac.aminocaproico) in corso di emorragia dopo NAO. Devono essere pertanto considerate terapie adiuvanti in caso di emorragia grave. Dopo somministrazione di desmopressina è necessario uno stretto monitoraggio degli elettroliti, per il rischio di iponatremia e convulsioni (7). 4.GESTIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI in URGENZA e DELLE PROCEDURE INVASIVE La gestione dell anticoagulazione in un paziente in NAO affetto da una problematica chirurgica urgente è funzione del timing operatorio della stessa. Per le urgenze chirurgiche (non emorragiche) differibili (appendiciti, colangiti, occlusioni..) è consigliato procrastinare (se possibile) la procedura di 12-24 ore dal momento dell assunzione dell ultima dose. Tale ritardo, nel paziente con funzione renale conservata e da sottoporre a procedure a basso rischio emorragico, è sufficiente ad annullare l effetto anticoagulante del farmaco. Una dilazione maggiore (2-4 gg) è necessaria nei pazienti con insufficienza renale (ClCr<50 ml/hr) o da sottoporre a procedure invasive ad alto rischio emorragico (20-21) (tab3). Dati derivati dallo studio RE-LY (22) hanno dimostrato un aumentato rischio di sanguinamento per le procedure in urgenza rispetto a quelle elettive; tuttavia l incidenza di sanguinamento dopo sospensione di terapia con warfarin e dabigatran si è dimostrata sovrapponibile, utilizzando l algoritmo di sospensione in base alla funzionalità renale e al rischio di sanguinamento della procedura. Tab 3 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Rischio della chirurgia Basso Alto Basso Alto Basso Alto ClCr >80 ml/min >24 h >48 h >24 h >48 h >24 h >48 h ClCr 50-80 ml/min >36 h >72 h >24 h >48 h >24 h >48 h ClCr 30-50 ml/min >48 h >96 h >24 h >48 h >24 h >48 h ClCr 15-30 ml/min Farmaco non indicato >36 h >48 h >36 h >48 h Se l intervento è differito, dopo la sospensione del NAO, si deve considerare la somministrazione di EBPM come segue: Pazienti ad alto rischio trombotico: EBPM 70 UI/kg ogni 12 ore fino a 24 ore prima dell intervento; la sera precedente l intervento EBPM a dosaggio profilattico (tab4). Pazienti a basso rischio trombotico: EBPM a dose profilattica (tab4) Tab 4 Peso corporeo Enoxaparina Nadroparina < 50 Kg 2000 unità (0.2 ml) 2850 unità (0.3 ml) >50 Kg 4000 unità (0.4 ml) 3800 unità (0.4 ml) Qualora l intervento non fosse differibile è necessario considerare: - somministrazione di carbone vegetale per os se Dabigatran e Rivaroxaban sono stati assunti da meno di 2 ore, o Apixaban da meno di 3 ore. La somministrazione di carbone vegetale alla dose di 3

30-50 g deve essere effettuata in caso di assunzione di sovradosaggio del farmaco, al fine di ridurne l assorbimento (21) - emodialisi/emofiltrazione se la terapia è rappresentata da Dabigatran. Qualora il rischio emorragico della procedura fosse alto e/o i tests di laboratorio documentano la presenza di attività anticoagulante è opportuno considerare la somministrazione di: -concentrati dei fattori del complesso protrombinico (PCC)(3-4 fattori): 25-50 U/kg -concentrati dei fattori attivati del complesso protrombinico (apcc-feiba ): 50 U/kg. Il momento della reintroduzione dei NAO dipende da diversi fattori: -rischio di sanguinamento postoperatorio legato alla procedura; -presenza di catetere epidurale; -possibilità di assumere farmaci per os -probabilità che si renda necessario un reintervento. In generale, il timing della reintroduzione dei NAO è il seguente, in funzione del tipo di farmaco, del rischio emorragico perioperatorio, e della funzionalità renale (21) : -dopo 6-8 ore per procedure con emostasi immediata e completa; -dopo 24 ore se il richio emorragico è basso; -dopo 48-72 ore se il rischio emorragico è alto. L effetto anticoagulante raggiunge l apice dopo 2 ore dall assunzione del farmaco (21). 5.GESTIONE DEGLI EVENTI EMORRAGICI La valutazione iniziale del paziente in NAO con sanguinamento attivo (non traumatico) deve inizialmente considerare il grado di compromissione emodinamica e la sede dell emorragia, e successivamente stratificare il rischio in funzione dell entità della stessa. Deve essere, inoltre, effettuata una stima dei tempi di normalizzazione delle capacità emostatiche del paziente in base alla funzionalità renale: -ClCr >80ml/min:12-24 h -ClCr 50-80 ml/min:24-36 h -ClCr 30-50 ml/min: 36-48 h -ClCr <30 ml/min:>48 h Le strategie di trattamento si distinguono in misure di supporto (tab5) e strategie di reversal (23). Le strategie di supporto rappresentano il caposaldo del trattamento in caso di emorragie di entità minore (es:epistassi, menorragia..) e/o moderata (es:sanguinamento gastroenterico), che non rappresentano un rischio per la sopravvivenza del paziente. Deve essere ricordato che l emodialisi non è efficace nel ridurre la concentrazione plasmatica degli inibitori del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban), a causa del loro legame con le proteine del plasma (24). In caso di emorragie che pongono a rischio la sopravvivenza del paziente, al momento attuale, l unica possibilità di reversal rapido è rappresentato dalla somministrazione del concentrato protrombinico (PCC), a 3 o 4 fattori o in forma attivata (apcc-feiba ). Al momento non esistono evidenze di benefici aggiuntivi con la somministrazione di FVIIa (rfviia;90mcg/kg) (25,26). In fig 1 è rappresentato uno schema di trattamento in funzione dell entità del sanguinamento. In tab 6 sono riassunte le strategie da attuarsi in funzione del rischio di sopravvivenza determinato dall emorragia e del tipo di NAO considerato 4

Tab 5 Supporto emodinamico e metabolico Accessi vascolari Rianimazione volemica/farmaci vasoattivi Ossigenoterapia Trasfusione di emazie concentrate Correzione acidosi Controllo dell ipotermia Riduzione della concentrazione del farmaco Discontinuare NAO Carbone vegetale per os se ultima dose <3 h Emodialisi (solo per dabigatran) Ottimizzazione dell emostasi Compressione dei focolai emorragici esterni Ottimizzazione della calcemia Applicazione topica di colla di fibrina, trombina, iniezione di adrenalina Somministrazione di desmopressina Trasfusione di piastrine Trasfusione di plasma (per contrastare coagulopatia da diluizione) Embolizzazione Intervento Chirurgico Tab 6 (modificato da Heidbuchel H et al, 21 ) Entità emorragia Non a rischio di sopravvivenza A rischio di sopravvivenza Inibitori diretti trombina (Dabigatran) -Valutare momento assunzione ultima dose -Valutare timing normalizzazione emostasi (calcolare ClCr) -Mantenere la diuresi -Emostasi locale -Rimpiazzo volemico (se necessario) -Emotrasfusione (se necessario) -Trasfusione PLT (se <60x10 9 ) -PFC come plasma expander -Acido tranexamico -Desmopressina -Dialisi (-65% dopo 4 h 19 ) Opzioni precedenti + -PCC 25 U/kg (ripetibile sino a due volte) -apcc 50 IE/kg (max 200 IE/kg/di) Inibitori FXa (apixaban,rivaroxaban,edoxaban) -valutare momento assunzione ultima dose; normalizzazione dell emostasi: 12-24 h -Emostasi locale -Rimpiazzo volemico (se necessario) -Emotrasfusione (se necessario) -Trasfusione PLT (se <60x10 9 ) -PFC come plasma expander -Desmopressina -Acido tranexamico Opzioni precedenti + -PCC 25 U/kg (ripetibile sino a due volte) -apcc 50 IE/kg (max 200 IE/kg/di) 5

Fig 1 (modificato da Siegal D et al 7 ) Sanguinamento (non traumatico) in corso di terapia con NAO Valutazione iniziale -condizioni emodinamiche -sede del sanguinamento -momento assunzione ultima dose -funzionalità renale Sanguinamento lieve Sanguinamento moderato Sanguinamento a rischio di sopravvivenza Emostasi locale Sospensione di NAO *da preferire per rivaroxaban/apixaban **da preferire per dabigatran Strategie di supporto -sospensione NAO -compressione meccanica -rimpiazzo volemico -emostasi definitiva Trasfusione di emoderivati -GRC se anemia -PFC se coagulopatia (es da diluizione) -PLT se<60x10 9 Strategie di supporto e trasfusione di emoderivati come per sanguinamenti moderati -supporto emodinamico (ev terapia intensiva) -reversal con: PCC (50 U/kg)* apcc (80U7Kg)** Terapie adiuvanti -carbone per os (solo per dabigatran, entro 2 ore da ultima dose) -emodialisi (se fattibile, solo per dabigatran) -desmopressina -agenti antifibrinolitici 6

6. NAO E TRAUMA L emorragia critica, definita come la perdita del volume circolante in 24 ore o del 50% del volume circolante in 3 ore (27) costituisce la principale causa di morte potenzialmente evitabile nel paziente traumatizzato. Circa un terzo dei pazienti emorragici presenta coagulopatia al momento dell arrivo in sala di emergenza (28). Tale condizione è ormai riconosciuta come multifattoriale, contribuendo al suo sviluppo l ipoperfusione, la generazione di trombina favorita dal danno tissutale, l attivazione delle vie anticoagulanti e fibrinolitiche. Ad essa si sovraimpongono fattori ambientali e iatrogeni che contribuiscono all ipotermia, all acidosi, alla diluizione e al consumo dei fattori della coagulazione, oltre all effetto di eventuali farmaci assunti dal paziente per comorbidità (29). Nel paziente traumatizzato l anticoagulazione sostenuta dai NAO accentua la problematica della coagulopatia, Le criticità nel paziente traumatizzato in terapia con NAO sono rappresentate: dall assenza di un antidoto; dalla frequente impossibilità ad indagare l anamnesi del paziente; dalla rapidità nell identificare e nel trattare lesioni emorragiche a rischio di sopravvivenza a fronte dei tempi richiesti per l attenuazione dell effetto del farmaco, dall assenza di tests di laboratorio specifici, applicabili in urgenza. Nel traumatizzato grave, l alterazione del tempo di formazione del coagulo (CT) visibile alla tromboelastografia (TEG) può essere indicativo dell effetto anticoagulante esercitato dal farmaco (30). In assenza di linee guida standardizzate, le strategie da adottare per contrastare l effetto dei NAO nel paziente traumatizzato devono essere modulate in base all entità del trauma e al rischio di lesioni emorragiche ad esso conseguenti (fig2). In generale, in caso di traumi minori o mederati in cui il rischio emorragico è basso è indicata la sospensione del farmaco e l osservazione clinica di almeno 48 ore, in particolare in caso di trauma cranico (31). Infatti, nonostante dallo studio RE-LY (22) sia emersa una minor incidenza di eventi emorragici cerebrali nei pazienti in Dabigatran rispetto a quelli in warfarin (0.30% vs 0.74%), altri studi (31,32) hanno messo in evidenza un evoluzione sfavorevole di sanguinamenti intracranici conseguenti a trauma minori nei pazienti in terapia con Dabigatran, con un aumento della mortalità correlata alla lesione intracranica. E inoltre indicata l embolizzazione di sanguinamenti intraparenchimali o intramuscolari, pur di modesta entità, in particolare nei pazienti con alterata funzionalità renale (33). In caso di trauma severo condizionante emorragia critica per lesioni del torso, della pelvi o degli arti, o emorragia intracranica a rischio per la sopravvivenza (AIS 3) le ultime linee guida Europee (34) offrono alcune raccomandazioni per la gestione della coagulopatia nel paziente in NAO. Per tutti i pazienti traumatizzati con emorragia critica: -E sempre raccomandata la caratterizzazione della coagulopatia con metodiche viscoelastometriche (TEG/ROTEM), al fine di guidare le strategie terapeutiche (Raccomadazione 12; Grade 1C). -E raccomandato il supporto precoce dell assetto coagulativo del paziente (Raccomandazione 23; Grade 1C) -E raccomandata l attuazione di una Damage Control Resuscitation (DRC)(Raccomandazione 26), con la somministrazione precoce di plasma fresco congelato (Grade 1C), da mantenere in rapporto 1:2 con la somministrazione di emazie concentrate (Grade 2C). -E raccomandata la somministrazione di fibrinogeno concentrato o di crioprecipitati per valori di fibrinogenemia <1.5-2 gr/l (Raccomandazione 27; Grade 1C): La dose di attacco raccomandata è di 3-4 gr di fibrinogeno o 50 mg/kg di crioprecipitati (Grade 2C). -E raccomandata la somministrazione di piastrine (PLT) per mantenere la conta >50x10 9 l (Raccomandazione 28; Grade 1C). -E raccomandata la somministrazione di acido tranexamico (TXA), da effettuarsi con una dose di carico di 1 gr in 10 min, seguita dall infusione di 1 gr in 8 ore (Raccomandazione 24; Grade 1A). E raccomandato l inizio dell infuzione di TXA entro 3 ore dal trauma (Grade 1B). 7

-Non è raccomandata la somministrazione routinaria di desmopressina (Raccomandazione 30; Grade 2C). -E raccomandata la somministrazione di PCC se esiste evidenza a TEG/ROTEM di ritardo nell inizio dei processi coagulativi (Raccomandazione 31; Grade 2C) Se terapia con NAO accertata o presunta -E raccomandato il dosaggio dell attività anti-fattore Xa, se si sospetta o è certa l assunzione di rivaroxaban, apixaban (Raccomandazione 32; Grade 2C) -Se l emorragia pone il paziente a rischio di sopravvivenza è raccomandata la somministrazione di alte dosi (25-50 U/kg) di PCC se NAO è un inibitore del FXa (Raccomandazione 32; Grade 2C) -Non è raccomandata la somministrazione di PCC se NAO è Dabigatran. In tale caso è necessario avvalersi della consulenza di un ematologo (Raccomandazione 32; Grade 2B) -E suggerito l uso del fattore VII attivato ricombinante (rfviia) per emorragie refrattarie ad alti trattamenti e coagulopatia persistente (Raccomandazione 33; Grade 2C) -Non è raccomandato l uso di rfviia in caso di emorragia cerebrale in paziente con trauma cranico isolato (Raccomandazione 33; Grade 2C). Fig 2 Paziente traumatizzato; terapia con NOA accertata o presunta Trauma minore/moderato Basso rischio di sanguinamento Trauma severo Emorragia critica (torso,pelvi,arti) Emorragia intracranica AIS 3 o Sospensione di NOA o Emostasi dei focolai emorragici anche se di modesta entità o Osservazione clinica per 48 o TEG/ROTEM per valutazione coagulopatia; dosaggio attività anti-fxa o Damage Control Resuscitation (DCR) o Fibrinogeno/crioprecipitati se <1.5-2gr/l o PLT se<50x10 9 l o TXA 1g in bolo+1 gr in 8h o PCC (25-50 U/kg) se inibitori FXa o rfviia con significato adiuvante se emorragia refrattaria o coagulopatia persistente (eccetto TC isolato) 8

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