L mrgnza obsità A cura di Socità Italiana dll Obsità (SIO) 1 Al mondo ci sono circa un miliardo 300 milioni di prson con problmi di obsità sovrappso: cco prché ormai si parla di qusto mrgnt problma multifattorial com di una vra propria pidmia. Dominar l obsità significa anch ridurr la crscita dl diabt di tipo 2, di altri fattori di rischio alla bas di malatti cardiovascolari dl cancro. Non ultimo i costi dirtti indirtti dll obsità rapprsntano una dll maggiori voci di spsa sanitaria stimata in molto pasi uropi intorno all 1% dl PIL; pr qusto rapprsnta una sfida pr l intra socità civil. Introduzion Quando nl 1999 vnn rsa pubblica la Milan Dclaration-Call for Action on Obsity, documnto promosso dall Intrnational Association for th Study of Obsity (IASO), dalla consorlla uropa (EASO), dall Intrnational Obsity Task Forc (IOTF) dal Comitato organizzator dl 9 congrsso uropo sull obsità di Milano cui contribuirono molti soci fondatori dlla Socità Italiana dll Obsità (SIO) 2, sottoscritto da vntiquattro Socità scintifich di altrttanti pasi uropi, il tma dll obsità cominciava ad affacciarsi sul Vcchio continnt. Di sicuro, pr la prima volta in Italia. O mglio, si affacciava la consapvolzza ch il problma non potva più ssr considrato mramnt sttico, com sino ad allora ra stata la prczion gnral. La ricrca scintifica avva già, infatti, vidnziato l numros implicazioni pr la salut dll uomo ch discndono dall ccssivo aumnto di pso. 1 Articolo a cura di Savrio Cinti, prsidnt; Digo Frri, dirttor rlazioni istituzionali; Maria Ltizia Ptroni, consiglir; Carlo Maria Rotlla, past prsidnt; Andra Vania, consiglir; Robrto Vttor, prsidnt ltto - Socità Italiana dll Obsità. 2 La Socità Italiana dll Obsità (SIO) è un associazion scintifica snza scopo di lucro, ddicata a promuovr la ricrca la divulgazion dll conoscnz riguardanti l obsità l su complicanz. Opra ni sttori dll assistnza socio-sanitaria, dlla prvnzion dlla formazion. La produzion scintifica sul tma dll obsità è uno di fiori all occhillo dlla ricrca dl nostro pas, insim con qulla sul diabt, sull malatti cardiovascolari sul fgato. I ricrcatori italiani la SIO contribuiscono attivamnt, con circa il 4% dl total dll pubblicazioni sull principali rivist intrnazionali, sia alla ricrca di bas Socità Italiana dll Obsità sia a qulla clinica. SIO svolg anch un intnsa attività di aggiornamnto profssionali di formazion prmannt, in collaborazion con l istituzioni. L associazion è, infin, impgnata a snsibilizzar l opinion pubblica sulla grav pidmia di obsità ch intrssa il pianta. La ricrca bio-mdica, infatti, ha vidnziato l numros implicazioni ch riguardano da vicino la salut dll uomo, pr cui l obsità non può più considrarsi mro problma sttico. Inoltr, l impatto social d conomico sui singoli sulla comunità rndono ncssaria una stratgia di lotta a sovrappso, obsità malatti corrlat, in particolar con attnzion al mondo infantil. Solo la collaborazion l impgno comun di mondo scintifico, istituzioni, industria socità civil possono prmttr di attuarla, con il fin ultimo di promuovr nuovi modlli di stil di vita, di alimntazion corrtta, di attività fisica adguata. numro 1/2009 45
Fu con lo Europan Halth Rport 2002 ch l Organizzazion Mondial dlla Sanità (OMS) dichiarò l obsità una vra propria pidmia stsa a tutta la rgion uropa. Nl rapporto si lggva: «In molti pasi uropi più dlla mtà dlla popolazion adulta si trova al di sopra dlla soglia di sovrappso circa il 20-30% dgli individui adulti rintra nlla catgoria dgli obsi. L obsità infantil è in continuo aumnto, in molti pasi uropi, un bambino su cinqu è afftto da obsità o sovrappso. Un proccupant dato di fatto è rapprsntato dalla prsistnza dll obsità infantil nll tà adulta, con consgunt aumnto di rischi pr la salut». Il problma, quindi, è rlativamnt rcnt, ma affonda l propri radici nllo sviluppo dl nostro pianta a partir dal dopogurra. La tumultuosa innovazion tcnologica da un lato i cambiamnti nl nostro modo di alimntarci, frutto di politich agro-alimntari post-bllich non smpr oculat, hanno prodotto un cambiamnto pocal ch potrbb dar vita ntro pochi scoli a una nuova sottospci di Homo sapins: l Homo obsus. La spci umana, a tutt l latitudini, si muov smpr mno. Automobili, motocicltt, ascnsori, scal mobili, tlcomandi la fanno da padron, riducndo drasticamnt il dispndio nrgtico: in altr parol, limitando il consumo di quanto, tanto o poco, mangiamo. Inoltr, l sclt di politica alimntar compiut dopo la Sconda gurra mondial, ch vdva i principali pasi uropi uscir da un priodo di sostanzial carstia, puntando soprattutto sull apporto protico provnint dal rgno animal, stanno producndo una sri di fftti collatrali inaspttati. A part l impatto sul clima, lgato alla dforstazion pr procurar trrno da dstinar a foraggio pr gli animali all mission di CO 2 di alcuni inquinanti prodotti dagli allvamnti intnsivi; a part il consumo di risors idrich pr l coltivazioni dstinat agli animali pr disstarli, la sclta di basar la nostra alimntazion sull protin nobili dlla carn (risptto a qull di provninza vgtal) sta crando vri propri disordini alimntari. Nl mondo cosiddtto ricco è diminuito normmnt il consumo di frutta vrdura, anch pr l aumnto di costi di produzion, a favor dl consumo di alimnti di minor qualità nutrizional, ma più conomici, com i grassi. La stssa cosa sta accadndo in qullo povro, in cui il rovscio dlla mdaglia dll aumntato rischio di non riuscir a procurarsi, pr l stss ragioni conomich, quanto di cui nutrirsi, è la prsnza di fasc sociali bnstanti smpr più grass. S ni pasi a lvato tnor conomico, dunqu, è prsnt un alimntazion qualitativamnt quantitativamnt sbagliata, ch favorisc l accumulo di tssuto adiposo, nll nazioni più povr siamo di front a un vro proprio paradosso alimntar : si combatt la dnutrizion, ma allo stsso tmpo aumnta l obsità nll classi sociali conomicamnt privilgiat, in cui ricchzza prstigio si traducono in maggiori disponibilità alimntari. 46 numro 1/2009
Epidmiologia dll obsità L obsità ha ormai raggiunto l dimnsioni di una vra pidmia rapprsnta un nuovo, grav problma sanitario: risulta, infatti, in drammatico aumnto sia nl mondo industrializzato (Nord Amrica d Europa) sia in qullo in via di sviluppo (Cina, India, Sud Amrica). L stim più rcnti dll OMS dscrivono una situazion allarmant: nl mondo circa un miliardo di prson sono in sovrappso circa 300 milioni obs, cioè con un indic di massa corpora o BMI (Body Mass Indx, paramtro ch sprim il rapporto tra pso sprsso in chilogrammi altzza in mtri al quadrato, utilizzato pr dfinir il grado di obsità) suprior a 30 kg/m 2. In Europa, i dati parlano di circa 400 milioni di soggtti in sovrappso di circa 130 milioni di obsi. A partir dagli anni '80, la prvalnza dll obsità è triplicata in divrsi pasi uropi continua drammaticamnt ad aumntar. La tndnza è grav soprattutto tra bambini adolscnti: attualmnt la prvalnza di obsità infantil è dici volt più alta di qulla ossrvata ngli anni '70. A qusto asptto particolar, tuttavia, ddichrmo un capitolo a part, più avanti. È allarm obsità anch in Italia: gli obsi, scondo l ISTAT, sono circa 4,7 milioni, pari al 9,8% di connazionali. Il problma si concntra prvalntmnt al Sud tra l fasc di popolazion con basso status socio-conomico bassi livlli di istruzion. Tab. 1 Prson di tà suprior ai 18 anni sovrappso obs scondo il BMI, pr ripartizion gografica. ISTAT, 2005 (pr 100 prson dlla stssa ripartizion tassi standardizzati) Ripartizioni gografich Tassi grzzi Sovrappso Tassi standardizzati Tassi grzzi Obs Tassi standardizzati Italia nord-occidntal 31,1 30,5 8,6 8,4 Italia nord-orintal 33,6 33,2 9,8 9,6 Italia cntral 33,9 33,5 9,1 9,0 Italia mridional 37,7 38,7 11,1 11,6 Italia insular 36,0 36,8 10,7 11,1 ITALIA 34,2 34,2 9,8 9,8 Nl nostro pas non sist ancora un vro sistma nazional di sorvglianza su obsità sovrappso; i risultati pidmiologici riportati dall ISTAT si basano su dati rifriti dall stss prson. Il Progtto Cuor dll Istituto Suprior di Sanità, ch al contrario dll ISTAT riporta dati misurati, dscriv una situazion ancora più allarmant. Infatti, analizzando un campion di circa 10.000 italiani tra il 1998 il 2002, sono risultati in sovrappso circa il 50% dgli uomini (di cui il 18% obso) il 34% dll donn (il 22% obs). L pidmia di obsità, aumntando significativamnt il rischio di rilvanti malatti cronich quali diabt mllito patologi cardiovascolari, costituisc dopo il fumo il più important fattor di rischio modificabil pr la nostra salut, numro 1/2009 47
con importanti consgunz in trmini di aspttativa di vita di costi sanitari. Scondo il rapporto OMS sulla salut uropa dl 2005, l obsità è rsponsabil dl dcsso di 57.000 prson ogni anno (pari al 10% dll morti complssiv). Consgunz mdich dll obsità 48 L obsità dunqu crsc, crsc di pari passo il diabt mllito di tipo 2, fors la più important consgunza dll aumnto di sovrappso obsità. I nuovi casi di diabt di tipo 2 sono quasi raddoppiati ngli Stati Uniti ngli ultimi dici anni, passando dal 4,8 pr 1.000 prson, nl priodo dal 1995 al 1997, al 9,1 pr 1.000 prson dal 2005 al 2007, in lina con l aumnto dl tasso di obsità. Qusto fnomno, pur su scala ridotta, è prsnt anch in Italia. Sul fatto ch diabt di tipo 2 obsità siano intimamnt connssi non sussist più alcun dubbio, tanto ch si parla ormai aprtamnt di pidmia di diabsità dl Trzo Millnnio. È assolutamnt chiaro, prtanto, ch dominar l pidmia di obsità è la chiav pr bloccar anch la crscita dl diabt tipo 2. Un asptto inquitant è ch ngli Stati Uniti com in Europa, al contrario di quanto si ossrva ni pasi in via di sviluppo, l obsità è fortmnt collgata alla povrtà. Ni pasi ricchi con diffusa abbondanza di cibo, l classi sociali più spost sono qull a ridotto tnor conomico cultural, mno consapvoli dll problmatich drivanti dall obsità. Ciò non stupisc, poiché, com abbiamo visto, la qualità il costo dl cibo spsso sono invrsamnt proporzionali. In un priodo in cui la crisi conomica rivrsrà i suoi fftti sull fasc più povr, è possibil immaginar un ultrior acclrazion di qust pidmia. Ciò avrbb ricadut imprssionanti in trmini di costi pr la gstion dlla salut. È oggi più ch mai urgnt, quindi, riconoscr l obsità com malattia ch conduc non solo al diabt di tipo 2, ma anch a molt altr complicanz proporr nuovi prcorsi clinici di organizzazion socio-sanitaria in trmini di cura, ma soprattutto di prvnzion di contnimnto di qusta grav crscnt condizion. Oltr all associazion tra obsità diabt, infatti, è ampiamnt noto il ruolo dll obsità com fondamntal fattor di rischio pr importanti malatti cardiovascolari: angina, infarto dl miocardio, ictus crbral. Tuttavia, l obsità non è tmibil solo pr l complicanz mtabolich cardiovascolari, ma pr molt altr co-morbilità. L ccsso di pso ha consgunz sull apparato schltrico articolar, provocando ostoartrosi, soprattutto ad anca ginocchia, problmi lombosacrali; produc altrazioni ormonali; aumnta il rischio di insufficinza rnal, di calcoli alla cistiflla, di uricmia di gotta. Non n sc indnn nanch l apparato rspiratorio. La sindrom dll apn ostruttiv notturn rapprsnta snza dubbio la complicanza più tmibil sotto qusto punto di vista: il russar di una prsona obsa, in particolar s intrvallato da apn, può all volt tradir un problma molto più important di una smplic molstia pr il sonno altrui. Infin, spsso dimnticata è l associazion assai numro 1/2009
proccupant tra obsità cancro. Gli ultimi dati scintifici, a cui praltro l Italia ha contribuito in modo significativo, indicano ch l organo adiposo obso è sottoposto a un particolar stato di liv infiammazion cronica, ch potrbb rivlarsi fondamntal pr spigar anch qusta associazion, ultriormnt sottolinata da un rcnt rapporto dll Amrican Institut for Cancr Rsarch dal World Cancr Rsarch Fund. I du istituti affrmano ch sist un vidnza molto fort pr cui l ccsso pondral aumnta il rischio ch una prsona ha di sviluppar divrsi tipi di tumor. Fig. 1 Consgunz dll obsità Costi conomici sociali Scondo l OMS, l obsità gnricamnt intsa rapprsnta la ssta maggior causa di disabilità. Qusto fatto spiga il motivo pr cui obsità complicanz a ssa associata rapprsntino una dll principali voci dlla spsa sanitaria social. Uno studio dl 2003 (studio SPESA) stimava in Italia i costi sanitari dirtti (rlativi all utilizzo di risors pr prvnzion, diagnosi cura) dll obsità dll malatti a ssa collgat a 23 miliardi di uro all anno, almno mtà di quali coprti dal Srvizio Sanitario Nazional. Non sono ancora disponibili pr il nostro pas stim accurat in mrito ai costi indirtti o sociali dll obsità (qulli rlativi alla prdita di produttività ai mancati introiti causati dall assntismo, dall pnsioni di invalidità dall morti prmatur), ma in molti pasi uropi sono doppi risptto ai dirtti, complssivamnt raggiungono l 1% dl Prodotto Intrno Lordo. Studi ffttuati in Scandinavia mostrano ch l assnz dal lavoro sono da 1,5 a 1,9 volt più lvat tra gli obsi ch tra i non obsi ch il 30% dll pnsioni di invalidità pagat all donn il 10% di qull pagat agli uomini sono attribuibili all obsità. Ngli USA, il National Institut of Halth stima ch, ogni anno, a causa dll obsità, 40 milioni di giornat di lavoro siano prs, numro 1/2009 49
239 milioni di giornat siano trascors con limitazioni dll attività svolta 90 milioni di giornat siano trascors a ltto. Un capitolo dolnt è anch costituito dai costi prsonali. Infatti, l prson obs possono guadagnar mno dll prson normopso a causa di discriminazioni nl mondo dl lavoro, dovut ai prgiudizi associati all obsità, o pr l malatti la disabilità. In divrsi pasi, molt compagni di assicurazion (in particolar qull dl ramo malatti vita) aumntano i prmi assicurativi in misura proporzional al grado di obsità. Inoltr, l limitazioni alla salut alla qualità dlla vita richidono assistnza o adattamnti anch costosi. Una quota important di costi - dirtti, indirtti prsonali - associati all obsità è attribuibil alla cosiddtta grand obsità od obsità di 3 grado, una condizion a sé stant nlla classificazion dll malatti, dfinita com BMI 40 kg/m 2. Uno studio ffttuato ngli USA ha mostrato ch l impatto dlla grand obsità sulla spsa sanitaria è oltr 10 volt suprior a qulla complssivamnt attribuibil a sovrappso più obsità di 1 2 grado (BMI comprso tra 25 39,9 kg/m 2 ). In Italia si stima ch i grandi obsi rapprsntino lo 0,9% dlla popolazion adulta, pari a circa 350.000 prson. Uno studio ffttuato a livllo nazional ha mostrato ch ogni tr anni un grand obso su du va incontro a un pisodio di ospdalizzazion, in grand maggioranza pr l complicanz dll obsità. L caus di ospdalizzazion (riportat nll schd di dimission ospdalira) di prson afftt da grand obsità sono stat oggtto di uno studio spcifico ffttuato dalla Rgion Pimont, ch ha vidnziato la prvalnza dll patologi cardiovascolari, ostoarticolari psichich in qusto gruppo di popolazion. Tab. 2 Principali caus di ospdalizzazion di pazinti grandi obsi rsidnti in Pimont Caus di ospdalizzazion % frqunza sul total dll ospdalizzazioni (prima diagnosi codificata scludndo obsità com diagnosi) Malatti cardiovascolari 14,9 Malatti ostoarticolari 12,1 Malatti psichiatrich 10,3 Malatti apparato rspiratorio 6,2 Noplasi (incl. radiotrapia, chmiotrapia) 5,3 Malatti ndocrin dl mtabolismo 5,3 Traumatismi d avvlnamnti 2,7 Altr 31,8 Riabilitazion 11,4 Font: Ricrca finalizzata Rgion Pimont 2007-2008 (pr gntil concssion dl Dott. Dario Mirablli). 50 Malgrado l lvato numro di soggtti colpiti da grand obsità, l implicazioni sanitari, sociali prsonali sono notvolmnt sottovalutat dall istituzioni. Pr qusta patologia - a diffrnza di altr malatti cronich - non sono prvist né snzioni dai tickt pr visit d sami, né strumntazioni spcifich (ltti, sollvatori di dimnsioni adguat ad accoglir soggtti di pso ugual o suprior ai numro 1/2009
150 kg), né protocolli prcorsi diagnostico-traputici ngli ospdali a misura di obso, la riabilitazion intgrata dll obsità grav stnta a trovar un riconoscimnto adguato nll struttur dl SSN. N è riprova il fatto ch la proposta di un disgno di lgg bipartisan sulla tutla dll prson afftt da grand obsità giac ormai da qualch lgislatura in Parlamnto, in attsa di discussion. Prvnzion cura dll obsità ngli adulti La maggior part dgli studi in lttratura sulla prvnzion dll obsità ngli adulti è indirizzata prvalntmnt all sgunti fasc di popolazion a rischio prcisamnt: donn in gravidanza, in allattamnto o in primnopausa anziani. Qusti gruppi ricorrono con maggior frqunza ai srvizi sanitari pr qusto motivo possono ssr più facilmnt oggtto di intrvnti di prvnzion risptto ad altri gruppi di popolazion a rischio, quali pr smpio gli sportivi agonisti ch cssano la loro attività coloro ch trasformano il loro lavoro abitual in snso più sdntario. L importanza data agli intrvnti di prvnzion dll obsità nl nostro pas è bn illustrata dai documnti programmatici dl Ministro dl Wlfar, in particolar, dal Piano Nazional pr la Prvnzion dall allgata Stratgia di intrvnto pr la Prvnzion dll Obsità, a loro volta riprsi ni piani sanitari dll singol rgioni. Individuano l obsità in tà infantil nll donn in tà frtil com problma prioritario. L nfasi sull donn in tà frtil rispcchia l importanza data all ambint familiar obsignico, in cui gnitori obsi o a rischio di obsità hanno maggior probabilità di avr figli obsi, in particolar, al ruolo dlla madr nll sclt alimntari di ducazion alla salut di figli. L lin di intrvnto gnrali, alcun dll quali si rifriscono anch all tà adulta, l partnrship individuat sono lncat nlla Tab. 3. Anch s la maggior part dgli sforzi si sono sinora concntrati sulla prvnzion dll obsità infanto-giovanil, il bilancio provvisorio dll iniziativ di prvnzion in tà adulta a distanza di tr anni dalla promulgazion è sicuramnt positivo, anch s molto rsta da far pr allargar l ambito di applicazion all intro trritorio nazional. Al contributo dll campagn di snsibilizzazion prvnzion ralizzat nll ambito dl SSN si sono fortunatamnt aggiunt ngli ultimi anni divrs iniziativ ralizzat dall socità mdico-scintifich, con il contributo finanziario di azind privat, ch in larga maggioranza hanno sguito l lin tracciat dagli intrvnti svolti dal pubblico, garantndo un ultrior allargamnto dlla formazion agli opratori sanitari dlla snsibilizzazion dlla popolazion. Pr quanto riguarda la cura dll obsità in tà adulta, è fondamntal tnr conto dl fatto ch si tratta di una malattia cronica, soggtta a frqunti ricadut, a causa di fattori nurondocrini dl tssuto adiposo, ch tndono a contrastar i tntativi di prdr pso, considrato una minaccia alla consrvazion numro 1/2009 51
dll risrv di nrgia dll organismo. Pr qusto motivo è ncssario pnsar alla trapia dll obsità com a una trapia cronica, ch cura la malattia, ma ch non la guarisc dl tutto. La prsona obsa, inoltr, dv considrarsi in trattamnto a lungo trmin, s non pr tutta la vita, indipndntmnt dal suo pso corporo dl momnto. Pr curar una patologia così complssa - a gnsi multifattorial, ma con una componnt gntica tanto più fort quanto maggior è il grado di obsità - occorr utilizzar bn in modo complto i pochi strumnti fficaci a nostra disposizion. Tab. 3 Lin di intrvnto gnrali sulla prvnzion dll obsità nl Piano Nazional di Prvnzion 2005-2007 Lin di intrvnto gnrali 1 Allattamnto al sno di nonati 2 Sclt dittich san a scuola 3 Attività ducativ su nutrizion attività fisica 4 Più tmpo pr lo sport dntro fuori la scuola 5 Mns san attività fisica al lavoro 6 Attività motoria dll prson sovrappso adulti in tà critica 7 Più srcizio fisico nlla comunità 8 Campagn di informazion nutrizional 9 Sclt alimntari salutari disponibili accssibili 10 Evitar la pubblicità fuorviant Istituzioni pubblich Ministro Salut, rgioni, ASL (SIAN, SMI) MIUR, scuol, rgioni, provinc, ASL (SIAN, SMI), comuni MIUR, CONI, rgioni, ASL, comuni, scuola MIUR, MS, CONI, rgioni, ASL, comuni, scuola MS, MAP, ASL (Dipartimnti prvnzion) MS, CONI, rgioni, ASL, provinc, comuni MS, CONI, rgioni, ASL, provinc, comuni MS, INRAN rgioni, ASL, provinc, comuni MS, MAP, MPAF, INRAN MS, MC, Autorità comunicazioni Privati Produttori, distributori gstori mns Cntri sportivi Gstori mns, cntri sportivi Propritari gstori cntri sportivi Socità sportiv, cntri sportivi Produttori, distributori gstori mns Produttori, distributori di alimnti Produttori, gstori pubblicità Font: Ministro dlla Salut Cntro nazional pr la prvnzion il controllo dll malatti. Socità scintifich Pdiatri, mdici gnrali, gincologi Pdiatri, mdici gnrali, opratori di sanità pubblica Pdiatri, mdici gnrali, sanità pubblica Pdiatri, mdici gnrali, sanità pubblica Mdici comptnti, sanità pubblica MMG, sanità pubblica Sanità pubblica PLS, MMG, sanità pubblica Sanità pubblica Nutrizion, sanità pubblica Associazioni Lga Lch Gnitori, consumatori, produttori consumatori Gnitori, consumatori Gnitori, consumatori Sindacati, ass. imprs Cittadini Consumatori, cittadini Slow food Consumatori Gnitori, consumatori 52 numro 1/2009
L obsità infantil L obsità in tà pdiatrica, un tmpo fnomno marginal, è divntato un problma di salut assai rilvant, con una sua propria idntità autonomia all intrno di qul fnomno global ch vin oggi dfinito, dalla stssa OMS, con un trmin apparntmnt giocoso, ma in raltà trribil sia pr significato sia pr impatto: la globsità. Com già ricordato, nl 2002 fu l OMS, attravrso il priodico rapporto sullo stato di salut di pasi uropi (Europan Halth Rport), a mttr nro su bianco una raltà praltro ormai vidnt dlla cui voluzion già molti stavano tstimoniando da oltr dici anni: «L obsità infantil è in continuo aumnto [...] con consgunt aumnto di rischi pr la salut». Purtroppo, invc di affivolirsi, qusta tndnza è andata solo pggiorando ngli anni a sguir, nonostant l numros campagn di informazion di ducazion sanitaria volt a migliorar gli stili di vita di alimntazion dlla popolazion infantil, - auspicabilmnt almno di ritorno - qulli di gnitori. L Italia si situa, in una poco invidiabil classifica uropa dll obsità infantil, ai primissimi posti, fino a du anni fa addirittura al primo posto. Mttndo insim i risultati di molti gruppi di ricrca l tstimonianz ufficiali priodicamnt fornit non solo dall OMS, ma anch dalla IOTF dallo Europan Childhood Obsity Group (ECOG), mrg ch oltr il 20% di bambini italiani sono sovrappso o francamnt obsi già in tà prscolar scolar, dunqu a partir dai 4-5 anni: non si tratta più solo di un aumnto di prvalnza, ma anch - fors soprattutto - di strma anticipazion dll tà di inizio. Da qusti dati smbrrbb ch 1 bambino su 5 sia in qusta situazion, ma in raltà gli ultimi dati disponibili sono ancora più proccupanti: l indagin 2008 OKkio alla Salut, svolta su quasi 46.000 bambini coordinata dall Istituto Suprior di Sanità, mtt in vidnza ch «1 milion cntomila bambini italiani tra i 6 gli 11 anni sono sovrappso o obsi», in particolar, ch oltr il 12% di bambini è obso, mntr quasi il 25% è sovrappso: «più di 1 bambino su 3, quindi, ha un pso suprior a qullo ch dovrbb avr pr la sua tà». In raltà l prcntuali variano molto da un punto all altro dll Italia anch, all intrno di ogni singola rgion, a sconda dlla fascia d tà considrata. L tndnz gnrali, prò, sono du, molto chiar da tmpo: ch l rgioni mridionali sono più a rischio di obsità (dato qusto ch val pr tutto il mondo sia ni bambini sia ngli adulti, tanto ch si parla di gradint nord-sud, pr indicar ch in gnral vi è un aumnto di incidnza dll obsità scndndo dai poli all quator, nl singolo pas, dall rgioni sttntrionali a qull mridionali), ch sovrappso/obsità pdiatrica tndono ad aumntar con il crscr dll tà. Vin da chidrsi, naturalmnt, a cosa sia dovuto qusto proccupant andamnto dl fnomno; molti gnitori ritngono ch tutta la colpa vnga dall uso di alimnti non sani, non adguati non quilibrati. Crtamnt, stili alimntari incongrui, monotoni, poco variati, ricchi di grassi zucchri smplici, rapprsntano una part important dl problma. numro 1/2009 53
Fig. 2 Sovrappso obsità pr rgion, bambini di 8-9 anni dlla 3 a primaria. Italia, 2008 * dati stimati 54 Ma sarbb un grav rror attribuir tutta la rsponsabilità a un singolo fattor. Pochi dati mrsi dalla stssa indagin OKkio alla Salut consntiranno di capir mglio il prché: «I bambini fanno poca attività fisica quasi la mtà di loro abusa di Tv vidogiochi». I gnitori poi ci mttono dl loro «smbrano sottovalutar il problma: bn 4 su 10 non ritngono ch il proprio figlio abbia un pso ccssivo risptto all altzza». Dv ssr sottolinato ch l obsità è rsta una malattia multifattorial, dov caus gntich ambintali s incontrano smpr, ciascuna dll du gioca un ruolo di rilivo: qualsiasi bambino, nll ambint adatto (o pr mglio dir... inadatto) può divntar sovrappso o obso, sbbn alcuni bambini adolscnti avranno maggior facilità a sviluppar obsità, a causa di gni spcifici. Qusto asptto gntico, costituzional, prò, non può non dv divntar una facil scusant: significa solo ch l abitudini sia di vita sia alimntari di un bambino possono ssr dl tutto inadatt al suo compagno di banco non vanno copiat solo prché così fan tutti. Qusta lotta agli stili di vita inadguati è divntata smpr più difficil, pr l voluzion stssa ch la nostra socità ha avuto ngli ultimi dcnni, anch ngli asptti ch riguardano l infanzia: tropp or di scuola di sdntarità, poch or di attività fisica, soprattutto spontana («solo 1 bambino su 10 fa attività fisica in modo adguato pr la sua tà 1 su 4 non ha svolto attività fisica il giorno prcdnt l indagin» - indagin OKkio alla Salut ), tropp occasioni di rstar dntro casa (Intrnt PC, tlvision, vidogiochi sono nll occhio dl ciclon: contro una raccomandazion di non suprar l 2 or al numro 1/2009
giorno davanti agli schrmi, sta il dato di fatto ch la maggior part di bambini adolscnti obsi vi trascorr almno 4 or al giorno). Ma anch l abbondanza di cibo, l migliorat possibilità conomich, l maggiori opportunità di sclta hanno, sorprndntmnt, un ruolo fortmnt ngativo: circa il 40% di bambini non fa colazion o la fa inadguata, oltr l 80% consuma poi una mrnda a mtà mattina troppo abbondant, frutta vrdura sono smi-sconosciut - o comunqu rifiutat - da quasi un quarto di bambini adolscnti italiani (dati OKkio alla Salut ). Sbbn i gnitori tndano spsso a sottovalutar il problma, ogni pdiatra sa diagnosticar corrttamnt uno stato di sovrappso/obsità. Anch pr il bambino, com pr l adulto, ci si basa ormai corrntmnt sul BMI, sppur con l aiuto di tavol prcntili ch consntono di raffrontar il BMI dl bambino con qullo ch sarbb il suo BMI s avss già 18 anni o più. Il problma è piuttosto qullo di idntificar prcocmnt tutt qull complicanz ch una volta rano appannaggio solo dgli obsi adulti ch oggi, purtroppo, si vdono smpr più prcocmnt, a partir dalla più grav tra ss, la cosiddtta sindrom mtabolica, un mix micidial di iprtnsion, diabt, squilibrio lipidico, naturalmnt, obsità. Ma, pr quanto grav, la sindrom mtabolica non è l unica font di proccupazion sulla salut gnral dl bambino obso, a riprova dlla pricolosità di qusta patologia: disturbi dl sonno, difficoltà rspiratori, danni all ossa all articolazioni, statosi patica (il cosiddtto fgato grasso ) vngono diagnosticati con smpr maggior frqunza anch nl pr-adolscnt adolscnt. Conclusioni Pr curar l obsità ngli adulti, da una part non dobbiamo limitarci a gnrici inviti alla modifica dgli stili di vita ch, s sicuramnt rivstono un ruolo fondamntal in ambito di prvnzion dll obsità dll su complicanz (così dunqu in tà pdiatrica), da soli non sono crtamnt sufficinti - a diffrnza di quanto avvin nl bambino - pr curar la malattia in tà adulta, una volta ch sia instaurata. Dall altra, occorr contrastar in tutti i modi la vra propria industria dl dimagrimnto ch, proponndo miracolos dit drastich complmnti alimntari inutili, s non dannosi, non fa altro ch indurr la cosiddtta sindrom dllo yo-yo - prdo pso, lo riguadagno, lo riprdo, via dicndo - pggiorar la salut fisica psicologica dll prson obs. Gli strumnti scintificamnt provati com fficaci sono costituiti da: trapia nutrizional motoria, farmacologica, cognitivo-comportamntal chirurgica. A qust si aggiungono trapia riabilitazion dll complicanz. Prché la trapia dll obsità abbia succsso, è tuttavia indispnsabil ch non solo sia stabilita da profssionisti qualificati ch lavorino intgrando l divrs comptnz, ma anch ch sia accssibil a lungo trmin alla grand numro 1/2009 55
maggioranza di prson afftt da obsità. La raltà è purtroppo molto scoraggiant: l struttur dl SSN (srvizi di dittica nutrizion clinica cntri obsità ospdaliri) sono assolutamnt insufficinti risptto all ncssità anch di soli casi gravi. Non sistono (salvo rar sprinz pilota) modlli organizzativi di gstion sul trritorio di casi a minor complssità, la trapia farmacologica è usata spsso in modo insufficint o improprio d è, comunqu, a carico dl pazint (in contrasto con l rogazion da part dl SSN di molti farmaci pr l complicanz dlla stssa obsità!), l attività motoria può ssr ffttuata quasi sclusivamnt in palstr privat con opratori non qualificati, malgrado i lodvoli sforzi fatti in tal snso dall Socità scintifich, la trapia chirurgica è ancora troppo spsso un atto isolato, a rischio lvato di insuccsso o complicanz, ch sarbbro invc in larga part prvnibili con una gstion riabilitativa intgrata pr post-intrvnto. Un modllo fficint, ma allo stsso tmpo conomicamnt sostnibil pr la trapia dll obsità, dv ncssariamnt prvdr una progrssion di intrvnti di intnsità crscnt, partndo dalla comunità pr arrivar progrssivamnt al trritorio, agli ambulatori spcialistici, all ospdal a misura di obso all struttur riabilitativ, a sconda dl grado di obsità, dlla disabilità dl pazint, di fattori anagrafici socio-conomici individuali; inoltr dv coinvolgr divrsi attori: associazioni di pazinti, gruppi di auto-aiuto, mdici di famiglia, ditisti, laurati in scinz motori, fisiotrapisti, psicologi psicotraputi, mdici spcialisti, managr sanitari. Il malato obso dv ssr sì rsponsabilizzato, ma non crto punito o comunqu pnalizzato pr la sua condizion, già sufficintmnt gravosa. Progttar offrir una trapia qua d fficac dll obsità rapprsnta la grand sfida di prossimi anni pr la socità civil, il mondo scintifico, i politici i gstori dlla sanità. L basi pr la cura dll obsità pdiatrica dll su complicanz sono sotto gli occhi di tutti sono in part divrs da qull dll adulto, dal momnto ch - pr smpio - in tà pdiatrica i farmaci sono banditi, anch la chirurgia bariatrica è limitata a pochissimi casi slzionati in tà tardo-adolscnzial. A qust tà divnta cntral vincnt cambiar qugli stili di vita di alimntarsi ch abbiamo visto ssr così inadguati, farlo rapidamnt, prima ch al disturbo dlla forma fisica si aggiungano l vari complicanz appna accnnat. Ma farlo implica, in molti casi, affrontar nodi più profondi, a volt dolorosi, dll dinamich familiari, così com implica cambiar anch gli stili ducativi (o disducativi) sinora tnuti... qusto, francamnt, risulta spsso più facil a dirsi ch a farsi! 56 numro 1/2009